換藥與無菌操作

1、換藥與無菌操作,前 言,傷口換藥又稱：更換敷料或更換繃帶，是臨床外科日常工作的基本操作技術(shù)之一。在外科治療的工作中很重要。因此，必須掌握換藥的基本知識，基本技術(shù)。要不怕臟、臭、累，仔細(xì)觀察傷口愈合過程的變化情況。按照傷口的愈合規(guī)律進(jìn)行必要的處理，爭取傷口的盡快愈合。,一 傷口換藥的目的,1 觀察創(chuàng)口情況，給予及時的處理，縮短創(chuàng)口愈合期。 2 清理傷口，保持引流通暢，除去異物，死腔，壞死組織和膿液，減少有利于細(xì)菌繁殖的因素，消除分泌物的刺激。促使肉芽組織健康的生長，以利愈合。 3 包扎，固定患部，使之充分休息，減輕病人的痛苦。 4 保護(hù)傷口不再受傷，并防止病菌入侵,二 傷口換藥的適應(yīng)癥,1 一切

2、外傷都要及時的清潔傷口，并妥善包扎。需要手術(shù)的傷口，要清潔傷周，備皮及創(chuàng)面。 2 敷料的松脫，傷口暴露，傷口被分泌物浸透或被便溺污染；胃瘺，腸瘺等排出物滯留均應(yīng)及時的更換敷料。 3 患肢的腫脹，受壓，出血或不明原因的持續(xù)疼痛，發(fā)燒全身情況的惡化，皆需要及時檢查傷口。 4 放置傷口的引流物需要松動或去除，縫合傷口需要拆線。 5 需要檢查和了解傷口的愈合情況，以確定進(jìn)一步的治療措施。,三 換藥的基本原則,1 嚴(yán)格的無菌觀念。 2 避免傷口濫用藥物。 3 合理的掌握換藥次數(shù)，密切觀察傷口生長情況。 4 注意保護(hù)性的醫(yī)療制度,四正確的使用換藥的無菌器械和敷料1 無菌容器,1.1 無菌的塘瓷容器。 1.

3、2 無菌玻璃瓶。 1.3 無菌大貯槽。 1.4 無菌塘瓷大方盒子。 1.5 培養(yǎng)皿三個放置消毒液。 1.6 無菌持物鉗，放入廣口大瓶中,容器的消毒方法,以上容器均經(jīng)滅菌后予以密蓋，至少每周滅菌一次。使用時盡量避免這些容器內(nèi)部受到污染。因此開啟時間愈短愈好。啟蓋時，手指不可觸及容器口邊緣和其內(nèi)面。蓋應(yīng)該仰置，嚴(yán)禁用手或其它未滅菌的器械伸入無菌容器內(nèi)取物，而須用無菌鉗鉗取。倒無菌液時，應(yīng)先倒去少許沖洗瓶口，再由原處倒出使用。,四 正確的使用換藥的無菌器械和敷料2 無菌包,無菌包是用布類包裹所需的物品，敷料和手術(shù)器械等。經(jīng)高壓滅菌后備用，應(yīng)放置清潔、干燥處。打開包布取物時，注意事項(xiàng)同上述。但取完畢后

4、，須保持其原無菌狀態(tài)，按原狀放好，以備再取用。要注明第一次打開使用的時間，超過24小時需重新滅菌。無菌包一般每周消毒一次。,四 正確的使用換藥的無菌器械和敷料3無菌換藥器械與敷料,首先在貯槽內(nèi)取出無菌換藥碗（盤），兩把鑷子（有菌和無菌）然后夾取所需敷料。酒精棉球及鹽水棉球各放一側(cè)待用，已經(jīng)取出的物品及敷料，不得再入原無菌容器（取物時注意順序）。,四 正確的使用換藥的無菌器械和敷料4.1 外科常用的消毒藥,藥 品 濃 度 用 途 附 注 硫柳汞 0.1% 皮膚消毒作用持久可靠 紅汞酊 2% 多用于會陰部皮膚消毒 忌與碘同用 紅汞液 2% 粘膜消毒 大量汞可吸收中毒 酒精 7075% 皮膚消毒 5

5、0%酒精促血運(yùn) 浸泡器械消毒 防褥瘡;30%酒精擦浴 碘酊 2.55% 皮膚消毒 忌用于陰囊、粘膜、 小兒1.52%為宜 新生兒皮膚 洗必泰 1：10001：5000 皮膚消毒， 毒性小，刺激性小， 器械消毒泡手 作用強(qiáng) 新潔爾滅 0.1% 器械消毒，泡手 刺激性小，可沖洗 深部傷口，粘膜、,四 正確的使用換藥的無菌器械和敷料4.2外科常用的消毒藥,藥 品 濃 度 用 途 附 注 石炭酸 95% 燒灼用 涂用后以酒精、鹽水拭去 福爾馬林 10% 器械消毒， 產(chǎn)氣過速，引起栓塞， 固定標(biāo)本 擴(kuò)大感染 過氧化氫 3% 洗傷口，防厭氧菌感染 不耐久存，易分解失效 優(yōu)鎖液 0.27% 洗傷口，去膿，除

6、臭 多用于產(chǎn)氣性壞疽及 化膿腐爛傷口 高錳酸鉀液 1：10005000 傷口消毒，殺菌，除臭 硝酸銀 12% 腐蝕肉芽 涂用后以鹽水拭去 龍膽紫 12% 傷口消毒 刺激性小，口瘡及濕疹 著色，不易觀察 氧化鋅軟膏 1015% 保護(hù)皮膚 具有收創(chuàng)、防腐、干燥 生理鹽水 0.9% 沖洗傷口 高滲鹽水 210% 多用于水腫肉芽創(chuàng)面,五換藥的基本技術(shù)1 縫合傷口的換藥,1.1 換藥的目的： 檢查傷口和周圍有無炎癥，皮下有無積液和積血；取出引流物；拆除皮膚縫線等。 1.2 用物準(zhǔn)備 彎盤1個，尖頭剪刀1把，有、無齒鑷各1把，3%碘酒及75%酒精棉球少許，紗布按需要量準(zhǔn)備，膠帶一小卷。,五 換藥的基本技術(shù)

7、 1 縫合傷口的換藥,1.3 換藥與拆線時間 1.3.1 無特殊情況，無菌縫合的切口，一般在拆線前不換藥?？赡芪廴镜目p合傷口，應(yīng)提前換藥，以便及時觀察傷口。傷口置有引流物時，應(yīng)及時更換敷料，引流物一般在2448小時內(nèi)取出，但取出時間，尚須參考引流量的多少而定。 1.3.2患者高熱、傷口疼痛，檢查傷口有感染情況應(yīng)提早拆線。按感染傷口處理。如有患者低熱、傷口無明顯疼痛，檢查傷口，在深層有波動感應(yīng)用粗針頭抽吸，有膿液或積血應(yīng)拆線引流?？p線處針眼反應(yīng)或針眼膿瘡，往往是由于手術(shù)創(chuàng)傷，組織的生理反應(yīng)，可清除分泌物，消毒包扎或拆除縫線，以酒精紗布敷蓋，包扎。,五換藥的基本技術(shù) 1 縫合傷口的換藥,1.3.3

8、 拆線時間要根據(jù)切口部位，局部血液供應(yīng)，病人的營養(yǎng)狀況，代謝狀況來決定。一般頭、面、頸部在45天拆線；下腹部、會陰部67天拆線；胸部、上腹部、臀部79天拆線；四肢1012天；近關(guān)節(jié)處更需延長時間；減張縫線14天；較大傷口，張力大者可先間斷拆線，必要時尚須膠布牽引（蝶形膠布）固定。下列患者須考慮延遲拆線日期： A 貧血及全身營養(yǎng)不良者。 B 嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)平衡失調(diào)尚未糾正者。 C 老年患者及嬰幼兒。 D 腹部創(chuàng)口，患者呼吸道感染及咳嗽者，前列腺增 大，長期便秘者。,五 換藥的基本技術(shù)2 感染傷口換藥,2.1 換藥的目的： 主要是檢查傷口感染是否控制，膿液性質(zhì)（濃度、顏色、氣味）及量。引流是否

9、通暢，肉芽組織是否健康，是否妨礙正常愈合的因素存在。必要時，可取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便選用有效的抗菌藥物控制感染，為傷口愈合創(chuàng)造條件。,五 換藥的基本技術(shù)2 感染傷口換藥,2.2 換藥技術(shù) 2.2.1 了解局部情況：如傷口的性質(zhì)、大小、肉芽情況、內(nèi)分泌物多少、有無引流以及應(yīng)用的敷料、藥品等。 2.2.2 用物準(zhǔn)備： 無菌換藥碗1個，有、無齒鑷各1把，酒精及生理鹽水棉球分開放置，紗布、引流物、剪刀、較深傷口備探針1支，必須的外用藥，傷口內(nèi)用藥等，以及繃帶、膠布等。另備一個彎盤放病人污染敷料及清洗傷口后用過的污染物。 2.2.3 換藥體位： 2.2.4撕開膠布應(yīng)由外向里，膠布粘著毛發(fā)

10、時，應(yīng)將粘著毛發(fā)剪去，或用松節(jié)油、汽油浸潤后揭掉，不可亂拉硬扯。,五 換藥的基本技術(shù)2 感染傷口換藥,2.2.5 傷口的外層敷料可用手取下，靠近傷口的紗布及引流物，須用消毒鑷子取下。如果敷料與創(chuàng)面粘著時，以生理鹽水或1/1000過錳酸鉀溶液浸透后再取，以減輕病人的疼痛。創(chuàng)面的損傷及出血，決不可硬揭。取下的污染敷料放予彎盤內(nèi)，或污物桶內(nèi)，不可隨便亂扔。 2.2.6無菌鑷兩手各持一把。左手有齒鑷從無菌彎盤中取物傳遞給右手，右手持無菌鑷來作清潔傷口用。使用時勿使兩把鑷尖相碰。,五 換藥的基本技術(shù)2 感染傷口換藥,2.2.7 用酒精棉球內(nèi)創(chuàng)緣向外周呈離心性消毒。對于污染嚴(yán)重的傷口，如肛瘺等也可由外緣向

11、內(nèi)呈向心性消毒，最后達(dá)肛門；對于粘膜、會陰部、顏面部或小兒皮膚，以及皮膚的破損處，勿以刺激性強(qiáng)的消毒液擦拭，而用一些刺激小的消毒液，如稀碘伏、新潔爾滅沖洗；傷周如有膠布痕跡或油脂等，宜先用松節(jié)油、乙醚或汽油等擦去；高位腸瘺、胰瘺、膽瘺和分泌物很多的傷口，傷周的皮膚往往被子腐蝕、糜爛或發(fā)生皮炎，應(yīng)涂抹10%氧化鋅軟膏等防治。 2.2.8 清潔傷口，用等滲鹽水絞干的棉球輕輕沾凈傷口里的分泌物。較深的傷口每次用一個棉球去沾膿液。謹(jǐn)防棉球遺留在傷口內(nèi)，導(dǎo)致傷口的不愈合。盡量清除傷口內(nèi)的壞死組織和異物。根據(jù)傷口情況選擇用藥（后述）、敷料、膠布、繃帶等。,六 換藥的注意事項(xiàng),1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)則，防止

12、交叉感染。 1.1 換藥者應(yīng)戴好帽子、口罩、洗凈雙手。 1.2 換藥時，不應(yīng)在病房內(nèi)掃地，整理床鋪，以免塵土飛揚(yáng)，污染傷口。換藥時，持物鉗不可跨越無菌區(qū)。如病人情況許可，又有條件，均應(yīng)在換藥室內(nèi)進(jìn)行換藥。 1.3 病房內(nèi)換藥要有一定的秩序，先換縫合的傷口，再換感染較輕的傷口，后換較重的傷口；對于重度傳染性的傷口，如破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、綠膿桿菌的感染要隔離治療，否則應(yīng)最后換藥。污染的敷料應(yīng)焚燒，用過的器械要嚴(yán)格滅菌。 1.4 換藥者當(dāng)日有無菌手術(shù)時，術(shù)前不應(yīng)經(jīng)有嚴(yán)重感染的傷口換藥，應(yīng)另行安排。,六 換藥的注意事項(xiàng),1.5 凡需接觸傷口的物品都要滅菌，每次換藥完畢，須將一切用具洗凈放回指定的位

13、置。換下的污染敷料應(yīng)放入污桶內(nèi)，不得隨意亂丟。認(rèn)真洗凈雙手方可給另一個病人換藥。無論在門診或病房為有重度傳染性的傷口換藥，都應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)。換下的敷料要焚燒，用過的器械要用2%來蘇溶液浸泡1小時后再清潔滅菌；換藥后應(yīng)刷手23分鐘，再用1/1000潔爾滅或75%酒精浸泡消毒。,六 換藥的注意事項(xiàng),2 換藥前病人的準(zhǔn)備 2.1 了解病人的心情，向病人講清換藥的目的及意義。消除病人的錯誤認(rèn)識及恐懼心理。 2.2 態(tài)度要和藹，體位要適當(dāng)，天冷要保溫。注意病人的私密性。 2.3 對于體質(zhì)虛弱、怕痛及創(chuàng)面較大的創(chuàng)面；最好躺下?lián)Q藥。換藥前予以鎮(zhèn)靜止痛劑，以防發(fā)生暈厥和意外。 2.4 在燒傷植皮后換藥，以

14、及年齡較小，而不合作的小孩換藥，更換敷料前可考慮應(yīng)用麻醉劑。漫談可分散注意力。,六 換藥的注意事項(xiàng),3 換藥操作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，禁止猛擦、猛塞。尤其是在重要的神經(jīng)血管，臟器部位和頭面部傷口換藥，要注意避免造成大出血、神經(jīng)癱瘓、炎癥擴(kuò)散等惡果。,六 換藥的注意事項(xiàng),4正確的認(rèn)識和處理傷口的分泌物 由傷口滲出的分泌物常見者為：血液、漿液、膿液和有腔臟器的內(nèi)容物。 4.1 血液：來源于損傷的血管。一般為滲血，加壓包扎或局部使用止血劑（腎上腺素、明膠海綿），即可止血。如流血不止，應(yīng)尋找出血點(diǎn)，結(jié)扎血管。 4.2 漿液：是毛細(xì)血管和淋巴管滲出的，為淡黃色清晰液體。對傷口有一定的保護(hù)作用，換藥時勿擦凈。,六

15、 換藥的注意事項(xiàng),4.3 膿液：是由破碎的白細(xì)胞和被酵素溶解的壞死組織等所組成。膿性分泌物的多少與細(xì)菌種類，感染程度，機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱等有關(guān)。 4.3.1膿液的性質(zhì)、顏色、氣味、稠淡隨細(xì)菌種類而異。 A 葡萄球菌感染后傷口膿液稠厚，黃色無臭。 B 鏈球菌感染后膿液呈淡紅色，量多比較稀薄。 C 厭氧性鏈球菌的膿液多有惡臭而產(chǎn)氣。常見與其他致病菌混合感染。如闌尾周圍膿腫，肛周膿腫、肺膿瘍等。 D 肺炎球菌的膿液稠厚，呈乳樣或粘液狀，其中有大量的纖維凝塊。 E 大腸桿菌的膿液稠厚，有糞臭。 F綠膿桿菌膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭。,六 換藥的注意事項(xiàng),G 變形桿菌的膿液有特異的惡臭。 H 結(jié)核桿菌膿液

16、為淡黃色，內(nèi)有干酪樣物，象雞蛋花。 I 氣性壞疽的傷口常有氣泡逸出，并有稀薄、腐敗惡臭的漿液樣血性能膿液流出。 J 阿米巴肝膿腫抽出膿液大多呈棕褐色（巧克力色）。 K 放線球菌感染，其膿液內(nèi)有硫黃樣的顆粒。 L 淋球菌感染，稠厚如奶油。 由此可見，一般根據(jù)膿液的性質(zhì)，可以初步明確是那一種病菌感染。這對臨床的傷口處理有一定的積極意義。作膿液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，結(jié)合起來對指導(dǎo)治療更是有意義。,六 換藥的注意事項(xiàng),4.3.2 處理 A 按照病灶情況，結(jié)合全身治療（支持、抗菌素運(yùn)用）的同時，局部適當(dāng)選擇用藥是重要的。 B 一般化膿菌感染的傷口，用0.2o/oo的呋喃西林，0.10.2%雷佛奴爾，中藥

17、大黃液等洗滌。 C 厭氧菌感染的傷口，用2.5%3.5%的H2O2洗滌，或用0.2 o/oo的高錳酸鉀溶液洗滌或持續(xù)點(diǎn)滴，改變傷口的厭氧環(huán)境。 D 綠膿桿菌感染傷口：常用0.10.5%的多粘菌素，0.21%的慶大霉素，0.1%硫柳汞，12%苯氧乙醇，0.53%醋酸。24%硼酸溶液洗敷，10%的水合氯醛濕敷。但大黃使用時應(yīng)注意藥物自創(chuàng)面吸收中毒。 E大腸桿菌感染的傷口：用25%的優(yōu)鎖溶液，達(dá)金氏液（次氯酸鈉的水溶液）濕敷。,六 換藥的注意事項(xiàng),4.4 有腔臟器內(nèi)容物 由于手術(shù)、外傷、先天性發(fā)育異常，使某些空腔臟器的內(nèi)容物自傷口排出。 4.4.1 膽瘺：傷口排出膽汁，呈黃色，化驗(yàn)?zāi)懠t質(zhì)實(shí)驗(yàn)陽性。

18、4.4.2 胰痰：無色，清晰液體，化驗(yàn)分泌物，為胰淀粉酶含量很高。 4.4.3 胃腸瘺：排出物含食物殘?jiān)?4.4.4 尿瘺：排出物有尿臭，化驗(yàn)為尿。 4.4.5 甲狀舌管瘺、腮裂瘺：排出物與咽喉部分泌物相似。 由于上消化道分泌液含有消化酶，尿液中含有多種化學(xué)成分，一旦經(jīng)傷口排出，對傷周的皮膚腐蝕、刺激性強(qiáng)，往往造成傷周的皮膚潰爛為其特點(diǎn)。,六 換藥的注意事項(xiàng),5 淺平傷口 這類傷口大多已有肉芽創(chuàng)面，等待上皮生長覆蓋痊愈。換藥的次數(shù)不可太多。以減少對新生上皮的損傷。要注意觀察創(chuàng)面肉芽生長的情況，以便作出必要的處理。 創(chuàng)面的肉芽組織可分： 5.1 新鮮肉芽：為鮮紅，硬實(shí)呈微粒狀，均勻，易出血的組

19、織。分泌物少，類似漿液。 5.2 健康的肉芽組織：呈紅色，組織堅(jiān)韌致密，生長平衡，無明顯顆粒，不易出血。 以上這兩種肉芽組織都是感染傷口正常愈合的標(biāo)志。處理時，前者用凡士林紗布中藥生肌散等。后者則用生理鹽水紗布與凡士林紗布交替換敷。防止肉芽生長過速。兩者均應(yīng)減少換藥次數(shù)。每周12次可，并禁用各種殺菌劑，傷面過大，可進(jìn)行植皮術(shù)。,六 換藥的注意事項(xiàng),5.3 水腫型肉芽組織：色淡白或淡紅，表面光滑，水腫脆弱，高出皮面，觸之浮動，分泌物多。 5.3.1 原因 A 創(chuàng)面過大，皮緣內(nèi)翻，頻繁換藥，由于過度刺激，使肉芽過度增生，高出皮面，上皮生長相對過緩，或生長受阻難以覆蓋。 B 創(chuàng)面較深，創(chuàng)面積液引流不

20、暢。 C 創(chuàng)內(nèi)異物、壞死組織，紗布棉球及橡皮片等。 D 局部感染或血運(yùn)不良。 E 全身營養(yǎng)善不良。,六 換藥的注意事項(xiàng),5.3.2 處理 A 對因治療：擴(kuò)創(chuàng)引流，取出異物，減少換藥次數(shù)，改善局部血運(yùn)。 B 刮去或剪除高出皮面的肉芽，滲血時可用干棉球片刻壓迫即可，或用高滲鹽水（310%），硫酸鎂（2025%），虎杖液等濕敷。直至水腫消退。 C 較小創(chuàng)面，可用石炭酸，硝酸銀，硫酸鈉棒等磨蝕，后用生理鹽水洗凈，然后加壓包扎。禁用油紗布覆蓋，或涂擦甚厚膏，以防礙引流不暢刺激肉芽的產(chǎn)生。,六 換藥的注意事項(xiàng),5.4 弛緩性肉芽：暗紅色，表面常覆蓋一層豬脂樣分泌物，創(chuàng)緣呈斜坡形。 5.5 潰瘍性肉芽：呈紫

21、黑色壞死，表面粗糙不平，創(chuàng)底有較硬的疤痕，創(chuàng)緣呈堤狀隆起，創(chuàng)周皮膚有明顯的色素沉著。膿液多臭，如褥瘡。 這兩種肉芽為不健康肉芽組織。常見原因?yàn)閭谔幚聿划?dāng)，局部血運(yùn)不良。在治療方面應(yīng)改進(jìn)不治療方法。防止局部受壓，促進(jìn)血液循環(huán)，如抬高患肢，保溫，理療。除用魚肝油軟膏，東方1號或魚石脂軟膏外敷，或用碘仿紗布外敷，以刺激肉芽生長。同時要改善全身營養(yǎng)狀況。必要時徹底切除潰瘍植皮，游離移植。此外，創(chuàng)面較大，直徑大于5cm以上，估計(jì)愈合困難，應(yīng)考慮植皮。但對于下肢靜脈曲張引起的下肢營養(yǎng)不良性潰瘍，應(yīng)行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)及剝脫術(shù)。改善局部組織淤血缺氧情況。輔以換藥，潰瘍才可能愈合。,六 換藥的注意事項(xiàng),6

22、深部傷口 必須保持引流通暢。 6.1 只有引流通暢，創(chuàng)腔無積液，傷口的急性炎癥才能被控制。新生的肉芽組織才可以從創(chuàng)底和四周向上向內(nèi)生長，而使傷口愈合。 為此，可用引流管、導(dǎo)尿管向深部注入藥液沖洗創(chuàng)腔，然后放置引流物。放置引流物時必須了解創(chuàng)腔大小，部位及創(chuàng)道的方向、深度、順其通道自然放置，并一直到底。不可勉強(qiáng)塞入，更不該應(yīng)塞入過緊而影響引流。過松易肉芽水腫。根據(jù)膿液引流量和作超聲波，提示膿腔大小，以及創(chuàng)腔內(nèi)肉芽情況，逐漸減少或縮短引流物，或拔除，以及小換大等。 總之保持創(chuàng)口呈底小口大的圓錐形，讓膿腔由底向上愈合。,六 換藥的注意事項(xiàng),6.2 放入與取出的引流物種類和數(shù)量必須記錄，引流物露出皮膚表面，要妥善固定，以防脫出或滑入創(chuàng)腔內(nèi)。 6.3膿腔引流手術(shù)后，第一次換藥時間，如無特殊原因，一般在術(shù)后4872小時進(jìn)行，以減少出血及疼痛。如滲出液過多，可更換外層敷料。此后換藥次數(shù)按膿液多少而定。一般每日一次，膿