醫(yī)療質量督查表外科室

1、檢查項目檢查要點檢查辦法扣分辦法得分1、核心制度1、科室學習資料文件盒有無16項核心制度學習內容（每半 年一次）2、科室對在崗人員制度執(zhí)行情況的考核資料1、學習記錄：有，無，不完整口2、 對本科室醫(yī)務人員進行核心制度考核底檔（如試卷）：有，無口3、 抽查人數（），知曉人數（），知曉程度 （要求100%）（每項缺陷扣1份）2醫(yī)療質量督查表（外科系統(tǒng)用表）科室：督查人員：督查時間:3、抽查在崗人員制度知曉率2、落實各項醫(yī)療質量管理制度,1、落實情況1、查看科室記錄1 ）、各記錄書寫規(guī)范、及時:重點是核心制度的情況死亡病例 2、科室持續(xù)改進及分析總結討論記錄、危急重癥、疑難患者討論記錄三級查房交接班

2、記 錄死亡病例討論記錄是，否，不完整（每個死亡病歷討論）交接班記錄本是，否，不完整口危急重癥、疑難患者討論是，否，不完整口2 ）、總結意見詳細，且有相應處理：死亡病例討論記錄是，否口，危急重癥、疑難患者討論是，否口2、分析、總結記錄：有，無，不完整口3、首診負責制1、抽查“首診負責制”知曉情1、抽查科室在崗人員（、人，知曉“首診負責制”（、人，知3況曉率（、%4、三級醫(yī)師查房制度1、病程記錄1、抽查在架病歷5份，病程記錄符合三級醫(yī)師查房制度：是，否（、3份5、危急值報告制度的執(zhí)行情況1、檢查科室危急值登記表記錄1、抽查危急值登記表，登記及時、準確，無漏報：是，否（、次3情況2、抽取3份危急值，

3、查看是否有相應處理并記錄于病歷中：是，否口，2、反饋、簽字等時限性、準確其他性6、具有法定資質的醫(yī)務人員為患1、抽查在架病歷5份，評估人1、有資質：是，否（、份3者提供病情評估，且有相應評估管員是否具有法定資質2、抽查在架病歷5份（首選危重病人），有無入院病情評估；有，無理制度、操作規(guī)范與程序，每位住2、科室洛實診療計劃情況（）份；病情評估的結果及調整的診療方案記錄在病歷中：是口，院患者均由適宜的診療計劃， 由咼3、科室相關培訓、督查、整改否o級職稱醫(yī)師負責評價與核準，并有記錄3、查看有無此項培訓資料及督察、整改記錄；有，無，不完整口院科兩級的診療質量監(jiān)督管理制4、抽取申請他科匯總病歷3份，查

4、看申請單是否合格，會診意見是否度，對存在問題及時反饋記錄及時、具體、可行。是，否（）份。7、轉診或轉科流程規(guī)范，有病情1、現場抽查科室在岡人員轉1,抽查人數2人，知曉（）人，知曉率3和病歷資料交接制度并落實。保障科制度知曉率2、抽查轉科病歷2份，核對轉科登記本，符合（）份，不符合（）診療連續(xù)性2、抽查轉科病歷（查轉科登記份；缺記錄（）份；無轉科知情同意書（）份。本）,是否填寫轉科知情同意書8、患者合法權益保護制度、醫(yī)患1、相關人員知情同意制度知曉1、抽查2人，知曉（）人，知曉率3溝通制度、患者知情同意告知制度率2、抽查在架病歷10份（首選危重病人），符合標準（）份，不符合洛頭情況（入院談話，對

5、手術、麻2、各種談話告知簽字是否完善（）份；缺入院談話（）份；缺有創(chuàng)操作或輸血知情同意書（）醉、咼危診療操作、特殊診療或輸份：缺藥品、耗材知情同意書（）份：其他（）份血、貴重藥品、耗材等是否履行書面知情同意。）9、保護患者隱私權，尊重民族習醫(yī)護人員知曉情況抽查2人，知曉（）人，知曉率3慣和宗教信仰情況10、根據患者病情，選擇適宜的1、檢查結果病歷中回報，并有1、抽查在架病歷5份，檢查結果未回報（）份3臨床檢查，并將檢查結果、分析記相關處理2、抽查在架病歷5份，過度檢查（）份，陽性率：（），彩超（） ,錄在病歷中2、大型檢查（彩超、介入檢（）%，介入檢查（）%查等）是否合理及檢查陽性率11、對住

6、院時間超過30天患者進1、記錄落實情況1、檢查每月住院時間超過30天病歷（）份，科主任每周查房至少23行管理與評價有明確規(guī)定、評價分2、科室分析、改進方案次：析記錄、主管部門監(jiān)管、定期檢查。1）、是否漏報：是（）份，否住院超過30天患者評價分析記2）、過度診療：有（）份，無口錄2、科室分析評價：有（）份，無，不完整口12、院內會診時會診醫(yī)師資質、1、檢查院內科間會診記錄情況1、檢查院內科間會診病歷 5份，登記是否完整是，否（）份3時限、會診記錄規(guī)范性，會診意見2、檢查會診記錄本情況1）、缺申請人簽字：是（）份，否口洛頭。會診記錄表3、會診醫(yī)師資質、時限，現場2）、缺會診者簽字：是（）份，否口抽

7、查模擬急會診，考察總住院3）、會診意見是否及時記錄：是，否（）份；是否及時落實：是醫(yī)師資質、時限，否（）份2、抽查急會診時限：10分鐘內（）人，超過時間（）人13、由科主任、護士長與具備資1、工作計劃、制度、工作職責1、質量與安全管理小組3質的人組成質量與安全管理小組，履行情況1）、質量與安全管理小組人員組成，年度工作計劃、科室質量與安全工并有開展工作的記錄，醫(yī)療質量2、落實情況作制度；與安全管理記錄本，醫(yī)院對科室3、科室是否進行質量與安全培2、查看記錄：有明確的質量與安全指標， 醫(yī)院與訓與教育1）、每月專項醫(yī)療質量與安全工作記錄科室定期評價4、科至有無質量與安全指標的2）、每月進行自查并記錄

8、：統(tǒng)計、分析、總結3）、每季度質量持續(xù)改進記錄5、科室有無自我評價3、查看培訓資料盒，有無培訓內容及記錄4、科室定期進行總結、分析；5、定期對科室質量與安全進行自我評價，并做好總結記錄；有，無口，不完整口14、加強住院診療活動質量管理，1、衛(wèi)生行政部門保障醫(yī)療質量1、抽查本科室醫(yī)務人員 2名，知曉“醫(yī)療質量與安全相關規(guī)定”（)3對存在問題及時反饋與安全的相關規(guī)定人，知曉率2、調查2名科室醫(yī)務人員對持續(xù)改進醫(yī)療質量的意見建議（意見建議 請于結果記錄欄詳細記錄）15、“患者安全目標”落實情況1、實施“患者安全目標”的工1、科室相關工作方案及考核辦法：有，無口3作方案、考核方法、培訓考核2、對科室人

9、員進行培訓、考核記錄：有，無口記錄3、抽查在崗人員2人，知曉“患者安全目標”的落實情況（）人，2、抽查在崗人員相關內容知曉知曉率：率16、對實施手術、麻醉、介入等抽查相關人員操作資質，實行1、抽查科室行手術、麻醉、介入等高風險技術操作病歷5例，相關人6高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員手術資格準入、分級管理制度，員資質、操作前告知、操作記錄符合規(guī)定，符合，不符合（）例的檢查情況。重大手術報告、審批制度。2、抽查5份手術運行病歷，了解制度的執(zhí)行情況：手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。17、邀請患者主動參與醫(yī)療安全抽查住院人員知曉情況抽查接受介入或手術等有創(chuàng)操作患者3人，主動參與醫(yī)療安

10、全管理：知3管理，尤其患者在接受介入或手術情冋意、自主選擇手術方式并接受相關宣教（）人，占（）%等有創(chuàng)診療前18、根據臨床診斷、病情評估的督查病歷，重點檢查有無術前抽查5份手術運仃病歷，檢查術前討論中能根據不冋患者提出不冋的手3結果與術前討論，制定手術診療計討論，且針對不冋患者制疋不術方案及手術風險，避免千遍一律。劃或方案冋的手術方案，明確提出可能并發(fā)癥及預防措施19、圍手術期管理訪談急診手術的現住院患者，隨機抽查科室急診手術患者（）人，其就診過程與相關制度是否相符（）15了解其就診過程與相關制度是人。否相符（重點是術前討論手術1、術前：（1 ）術前討論的要求（時間、內容、人員）；（2 ）科主

11、任審簽適應癥、風險評估、術前查對、手術通知單，并于手術前1日12時前送達手術室；（3）手術醫(yī)師在預操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥定手術正式開始前 30分鐘進入手術室；（4）簽署手術知情同意書，由的預防與處理，醫(yī)患溝通制度主刀、一組談話（3、4類手術必須主刀簽字），簽字三（手術同意書中涉的落實）。及的內容是否完整，包括術前診斷、可能出現并發(fā)癥、手術替代方案等）；（5）查看手術部位標識；（6）術前小結完整情況；（7）手術安全喝茶到位.2、術中：改變手術計劃是否醫(yī)患溝通3、術后：（1）手術記錄按時完成，主刀及時簽審；（2）非計劃再次手術及時上報；（3）手術后病理檢查申請單及時填寫；（4）術后主刀醫(yī)生查房

12、情況記錄。20、術后醫(yī)囑由手術醫(yī)師開具，督查病歷抽查2份術后病歷；1、手術醫(yī)囑由手術醫(yī)師開具。3術后患者的生命指標檢測結果記錄在病歷中并制疋醫(yī)療計劃2、術后患者的生命指標檢測結果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計劃。21、醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，查看醫(yī)療質量與安全記錄1、重點手術例數、死亡例數、 再手術率、平均住院日的統(tǒng)計。2、手術后并發(fā)癥發(fā)病率統(tǒng)計。3、術后感染例數統(tǒng)計及分析。4、總結、分析、改進記錄。1、重點手術例數、死亡例數、再手術率、平均住院日的統(tǒng)計。2、手術后并發(fā)癥發(fā)病率統(tǒng)計。3、手術后感染例數統(tǒng)計及分析。4、根據統(tǒng)計數據定期進行總結、分析，并提出改進措施。422、手術后并發(fā)癥的

13、風險評估和預防措施到位1、詢問術后并發(fā)癥表現及預防 處理方法（知曉率）2、抽查手術病歷，核查相關風 險評估及預防1、抽查醫(yī)護人員 2人，測試科室2種常見術后并發(fā)癥的表現及預防處理方法，熟練掌握（）人，知曉率：2、科室進行培訓的資料。有，無口3、 抽查骨科、骨一科重大手術術后病歷各2份，進行相關并發(fā)癥風險評估及預防（深靜脈栓塞、肺栓塞風險評估表）（）份，占（）%323、非計劃再次手術的分析、記錄情況。非計劃再次手術登記本1、抽查病歷2、落實情況3、科室持續(xù)改進4、培訓資料1、 抽查非計劃再次手術病歷2份，科主任每周查房不少于 2次。2、查看：1 ）、漏報（）例，2）、再次手術原因分析、整改、總結：有 ，無（）例，3、科內人員培訓資料。有，無324、手術分級管理制度1、知曉率1、抽查科內人員1人，知曉“手術分級管理制度”，是，否，知曉率32、抽查手術主刀醫(yī)師是否存在( )越級手術。2、抽查5份外科手術病歷，核查主刀醫(yī)師有無越級手術：有，無口。25、手術安全核查制度1、二方核查是否落實1、抽查科室手術病歷 5份：32、核查單是否簽字1