第6章應(yīng)激相關(guān)障礙患者的護(hù)理

1、第6章應(yīng)激相關(guān)障礙患者的護(hù)理,課程內(nèi)容和考核目標(biāo),理解：1、應(yīng)激相關(guān)障礙的病因 2、幾種常見(jiàn)應(yīng)激相關(guān)障礙的臨床特征 應(yīng)用：運(yùn)用護(hù)理程序?qū)?yīng)激相關(guān)障礙患者進(jìn)行 護(hù)理及健康教育,相關(guān)概念,應(yīng)激（stress）：是機(jī)體通過(guò)認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)而覺(jué)察到應(yīng)激源的威脅時(shí)，引起的心理、生理改變的過(guò)程，是個(gè)體對(duì)面臨的威脅或挑戰(zhàn)作出適應(yīng)和應(yīng)對(duì)的過(guò)程。 應(yīng)激源（stressor）：是指需要個(gè)體動(dòng)員自身的心理生理資源或外部資源進(jìn)行調(diào)節(jié)，重新加以適應(yīng)的生活境遇的改變和環(huán)境改變，也稱(chēng)應(yīng)激性生活事件。 應(yīng)激相關(guān)障礙：是一組主要由心理、社會(huì)（環(huán)境）因素所致的精神障礙，也稱(chēng)反應(yīng)性精神障礙。包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)澈障礙、適應(yīng)性障礙等

2、。,應(yīng)激相關(guān)障礙的共同特點(diǎn)：,1、心理社會(huì)因素是發(fā)病的直接原因； 2、癥狀表現(xiàn)與心理社會(huì)因素的內(nèi)容有關(guān)； 3、病程、預(yù)后與精神因素的消除有關(guān)； 4、病因大多為劇烈或持久的精神創(chuàng)傷因素。,9.11事件,云南地震,沙蘭洪災(zāi),印度洋海嘯,吉林中百商廈火災(zāi),急性應(yīng)激障礙的臨床特點(diǎn),1、急劇、嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷為直接原因。 2、在遭受刺激的數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病,一般在一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好。 3、臨床表現(xiàn)： （1）以意識(shí)障礙為主的表現(xiàn)。 （2）以伴有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制為主的表現(xiàn)。 （3）以伴有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮為主的表現(xiàn)，如激越、喊叫、情感爆發(fā)，甚至傷人毀物。 （4）部分患者可伴有嚴(yán)重的情緒

3、障礙，或自主神經(jīng)癥狀。,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床特點(diǎn),1、急劇、嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷為直接原因； 2、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的核心癥狀有三組： （1）闖入性癥狀 （2）回避癥狀 （3）警覺(jué)性增高癥狀 3、癥狀通常在創(chuàng)傷后數(shù)日至半年內(nèi)發(fā)生，病程至少持續(xù)1個(gè)月以上。,闖入性癥狀,闖入性癥狀：表現(xiàn)為無(wú)法控制地以各種形式重新回憶創(chuàng)傷經(jīng)歷和體驗(yàn)。三種形式： （1）短暫“重演”性發(fā)作 （2）暴露于與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)或類(lèi)似的事件、情景或其他線索時(shí)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的情感痛苦或生理反應(yīng)。 （3）闖入性癥狀還會(huì)在睡眠狀態(tài)中以夢(mèng)魘的形式出現(xiàn)，表現(xiàn)為患者夢(mèng)中反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性事件或做噩夢(mèng)。,閃回,短暫“重演”性發(fā)作：即在無(wú)任何因素或

4、相關(guān)物的影響下，創(chuàng)傷情景經(jīng)常不由自主地出現(xiàn)在患者的聯(lián)想和記憶中，或使患者出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，仿佛又完全置身創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情景，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種強(qiáng)烈情感反應(yīng)和明顯的生理反應(yīng)。這種現(xiàn)象又稱(chēng)“閃回”。,回避癥狀,回避癥狀：即回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，以及對(duì)一般事物的反應(yīng)顯得麻木，反映了患者試圖在生理和情感上遠(yuǎn)離創(chuàng)傷。,回避癥狀的表現(xiàn) （1）回避表現(xiàn) （2）麻木表現(xiàn) 警覺(jué)性增高的癥狀： （1）難以入睡或易醒 （2）易產(chǎn)生驚跳反應(yīng) （3）難以集中注意,適應(yīng)障礙,適應(yīng)障礙-是因長(zhǎng)期存在應(yīng)激源或困難處境，加上患者有一定的人格缺陷，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等情感障礙為主，同時(shí)有適應(yīng)不良的行為障礙或生

5、理功能障礙，并使社會(huì)功能受損的一種慢性心因性障礙。 臨床表現(xiàn)：情感障礙，或出現(xiàn)不良行為、生理功能障礙。,適應(yīng)障礙的分型,1、以焦慮、抑郁等情感障礙為主的抑郁型和行為退縮型 （1）抑郁型適應(yīng)障礙 （2）焦慮型適應(yīng)障礙 （3）混合形適應(yīng)障礙 2、以適應(yīng)不良行為為主的品行障礙型和行為退縮型 （1）品行障礙型適應(yīng)障礙 （2）行為退縮型適應(yīng)障礙,3、以上類(lèi)型均可出現(xiàn)生理功能障礙，如睡眠不好、食欲不振、頭痛、疲乏、胃腸不適等癥狀，同時(shí)可因適應(yīng)不良的行為而影響到日?；顒?dòng)，導(dǎo)致社會(huì)功能受損。,總結(jié),應(yīng)激相關(guān)障礙包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與適應(yīng)障礙三大類(lèi)。其中，PTSD是臨床癥狀最嚴(yán)重、預(yù)后最差、可能有腦

6、損害的一類(lèi)應(yīng)激障礙。,治療與預(yù)防,一、治療 治療主要為心理治療與藥物治療相結(jié)合。治療的關(guān)鍵在于盡可能去除精神因素或脫離引起精神創(chuàng)傷的環(huán)境，轉(zhuǎn)移或消除應(yīng)激原。 1、心理治療 為主要治療手段。根據(jù)患者病情的特點(diǎn)，選用指導(dǎo)性咨詢(xún)、支持性心理治療、精神分析治療、認(rèn)知行為治療等方法。通過(guò)疏泄、解釋、支持、鼓勵(lì)、指導(dǎo)等手段，幫助患者擺脫痛苦，認(rèn)識(shí)疾病，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療，提高適應(yīng)能力。,2、藥物治療 對(duì)于精神癥狀明顯的患者，需要用藥物治療進(jìn)行對(duì)癥處理，為心理治療打好基礎(chǔ)。 3、其他治療 對(duì)于嚴(yán)重抑郁、有自殺自傷行為，或明顯沖動(dòng)、有傷人毀物行為的患者，可采用電抽搐治療，以迅速控制癥狀，保證患者和周?chē)说陌踩?/p>

7、。對(duì)于木僵、抑郁等進(jìn)食較差的患者，可給予補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)平衡等支持療法。,預(yù)防,1、減少人為的應(yīng)激原 2、增強(qiáng)個(gè)體應(yīng)付應(yīng)激的能力,應(yīng)激相關(guān)障礙的護(hù)理,一、護(hù)理評(píng)估 主要包括心理、生理、社會(huì)行為、應(yīng)激原等方面的內(nèi)容,1、應(yīng)激源評(píng)估 評(píng)估應(yīng)激源的發(fā)生原因、種類(lèi)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率、當(dāng)時(shí)情景、與患者的切身利益關(guān)系是否密切、與疾病發(fā)生的關(guān)系等 2、精神狀況和行為方式評(píng)估 （1）評(píng)估精神狀況 （2）評(píng)估行為方式 3、生理功能評(píng)估 4、心理應(yīng)對(duì)方式和認(rèn)知評(píng)估 5、社會(huì)功能評(píng)估,二、護(hù)理診斷,1、強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征 2、遷居應(yīng)激綜合征 3、有自殺自傷的危險(xiǎn) 4、有暴力行為的危險(xiǎn) 5、有受傷的危險(xiǎn) 6

8、、有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn) 7、睡眠形態(tài)紊亂 8、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效,9、焦慮 10、恐懼 11、自理能力下降 12、社交能力受損 13、無(wú)效行角色行為 14、感知改變 15、思維過(guò)程改變,三、護(hù)理目標(biāo),1、患者不發(fā)生自殺、自傷、傷人行為，未造成走失、跌傷后果。 2、患者在自理能力下降期間，其基本生理需要能得到滿(mǎn)足。 3、患者情緒穩(wěn)定，無(wú)焦慮、恐懼、緊張等不良情緒。 4、患者能正確認(rèn)識(shí)應(yīng)激事件，學(xué)會(huì)正確應(yīng)對(duì)方法。,四、護(hù)理措施,對(duì)急性應(yīng)激障礙發(fā)作期的患者，護(hù)理的重點(diǎn)在于保障患者的安全、滿(mǎn)足患者的基本生理需要以及穩(wěn)定患者情緒；對(duì)緩解期患者主要在于增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)能力。對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的護(hù)理主要在疾病早期以保障患

9、者安全、消除情緒障礙為主，后期則以幫助其建立有效應(yīng)對(duì)機(jī)制為主。對(duì)適應(yīng)障礙患者的護(hù)理主要在于幫助患者提高對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力。,（一）脫離應(yīng)激原,由于應(yīng)激相關(guān)障礙的病因較為明確，均為應(yīng)激事件引起，因此對(duì)于應(yīng)激相關(guān)障礙，最首要的護(hù)理措施是幫助患者盡快消除精神因素或脫離引起精神創(chuàng)傷的環(huán)境，包括對(duì)患者康復(fù)后生活或工作方面的指導(dǎo)或安排、必要時(shí)重新更換工作崗位、改善人際關(guān)系、建立新的生活規(guī)律等，以轉(zhuǎn)移或消除應(yīng)激原，最大限度地避免進(jìn)一步的刺激和喪失。,（二）安全護(hù)理,1、評(píng)估患者意識(shí)障礙的程度 2、密切觀察患者的 各種表現(xiàn)，注意有無(wú)自殺自傷、暴力行為的征兆出現(xiàn) 3、提供安全舒適的環(huán)境 4、對(duì)有自殺危險(xiǎn)的患者，需

10、加強(qiáng)溝通，掌握其病情、心理活動(dòng)的變化，并利用各種機(jī)會(huì)爭(zhēng)取動(dòng)搖或取消患者的自殺意念 5、當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性興奮導(dǎo)致行為紊亂、沖動(dòng)時(shí)，給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以保證患者安全 6、對(duì)意識(shí)障礙患者加強(qiáng)觀察和護(hù)理,（三）生理護(hù)理,1、維持營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)平衡 2、改善睡眠 3、協(xié)助料理個(gè)人生活,（四）心理護(hù)理,1、建立良好的護(hù)患關(guān)系 2、給予支持性心理護(hù)理 3、幫助患者糾正負(fù)性認(rèn)知 4、幫助患者學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技能 5、家庭干預(yù),1、建立良好的護(hù)患關(guān)系,（1）主動(dòng)接觸患者 （2）耐心傾聽(tīng) （3）操作前耐心解釋 （4）運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧如靜靜陪伴、撫觸、鼓勵(lì)關(guān)注的眼神，以傳達(dá)護(hù)士的關(guān)心和幫助,2、支持性心理

11、護(hù)理,（1）保持與患者密切接觸 （2）鼓勵(lì)表達(dá) （3）認(rèn)同接納 （4）合理解釋、指導(dǎo) （5）幫助宣泄 （6）強(qiáng)化疾病可以治愈的觀念 （7）鼓勵(lì)患者參加活動(dòng),3、幫助患者糾正負(fù)性認(rèn)知,（1）首先幫助患者找到自己的負(fù)性自動(dòng)思維 （2）告訴患者其認(rèn)知評(píng)價(jià)（即各種想法）是如何導(dǎo)致不良情緒反應(yīng)和行為表現(xiàn)的 （3）指導(dǎo)患者通過(guò)與現(xiàn)實(shí)的檢驗(yàn)，幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的消極認(rèn)知和信念是不符合實(shí)際的，并找出認(rèn)知歪曲與負(fù)性情感的關(guān)系，從而矯正這些認(rèn)知障礙 （4）暴露療法,4、幫助患者學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技能,（1）教會(huì)患者管理焦慮的方法 （2）幫助患者學(xué)習(xí)以問(wèn)題解決法，處理壓力情景 （3）幫助患者學(xué)會(huì)應(yīng)激處理的各種積極、有效的認(rèn)知和

12、行為技能 （4）幫助患者運(yùn)用社會(huì)支持系統(tǒng)應(yīng)對(duì)應(yīng)激,5、家庭干預(yù),（1）幫助患者和家屬學(xué)習(xí)疾病知識(shí) （2）幫助家屬理解患者的痛苦和困境 （3）指導(dǎo)家屬協(xié)助患者合理安排工作、生活，恰當(dāng)處理與患者的關(guān)系,（五）藥物護(hù)理,遵醫(yī)囑給相應(yīng)治療藥物，如抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等，幫助患者了解和自行觀察藥物的作用和不良反應(yīng)。,五、護(hù)理評(píng)價(jià),1、患者是否發(fā)生自殺自傷、沖動(dòng)傷人行為，是否發(fā)生跌傷、走失后果 2、患者的生理需要是否得到滿(mǎn)足 3、患者能否正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件 4、患者是否學(xué)會(huì)調(diào)整和控制情緒 5、患者的適應(yīng)能力是否改善,急性應(yīng)激障礙病人的護(hù)理（病例）,趙某，女，50歲，中學(xué)教師，大學(xué)文化。3天前

13、，趙某的兒子與女朋友駕車(chē)旅游時(shí)，遭遇車(chē)禍死亡，當(dāng)晚病人獲知噩耗后，趕往公安機(jī)關(guān)。在其子及未婚媳婦尸體旁，病人當(dāng)即暈厥，數(shù)分鐘后醒來(lái)，出現(xiàn)言語(yǔ)不連貫，意識(shí)清晰度下降，拒絕承認(rèn)尸體是自己的孩子。反復(fù)念叨：“我兒子和媳婦到外面去玩了，她們?nèi)ヂ眯薪Y(jié)婚了，很快就會(huì)回來(lái)的”，“他們不會(huì)死的，他們是和媽媽開(kāi)玩笑，想嚇唬媽媽的”。服用鎮(zhèn)靜劑后，方安靜下來(lái)。第二天醒來(lái)后，出現(xiàn)情緒波動(dòng)明顯，時(shí)常號(hào)啕大哭，反復(fù)責(zé)備自己“那天我要是不讓他們出去，把他們留在身邊就好了”。對(duì)別人的勸解很反感，容易被激怒，情緒波動(dòng)非常明顯。入院后表現(xiàn)情緒激越，坐立不安，不配合，不愿意多說(shuō)話，定向力障礙，檢查不合作，難以與其正常交談。,劉某

14、，女，40歲，小學(xué)教師，大專(zhuān)文化。5年前，丈夫出差時(shí)，突遇車(chē)禍去世。在出差前，病人曾與丈夫?yàn)橐患∈露鞍枳臁保煞蛞粴庵抡f(shuō)出“我走了，再也不回來(lái)了”的氣話。 丈夫過(guò)世后，病人悲痛欲絕，常常自責(zé)，認(rèn)為是自己和丈夫吵架，導(dǎo)致丈夫再也無(wú)法回到這個(gè)家了。常常自言自語(yǔ)：“我要和他說(shuō)清楚，我是愛(ài)他的，我只是和他慪氣，不是真正的不要他回家”。自此以后，無(wú)法繼續(xù)上班，也不能繼續(xù)擔(dān)任教學(xué)任務(wù)，一直在家“休養(yǎng)”。,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人的護(hù)理（病例）,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人的護(hù)理（病例）,在5年的時(shí)間里，病人很少外出，生活非常被動(dòng)。對(duì)自己的孩子也無(wú)法很好地照顧，只能在母親的督促下，被動(dòng)地干一些家務(wù)。常常呆坐一邊，自言

15、自語(yǔ)，不斷地回顧當(dāng)時(shí)夫妻吵架的情景，卻很少回憶丈夫去世時(shí)的場(chǎng)景。在此期間，病人不愿意和任何人接觸，即使是原來(lái)非常要好的同事，也不主動(dòng)聯(lián)系，更不和他們一起外出活動(dòng)。,本次是以“睡眠障礙”來(lái)住院治療的。入院時(shí)病人意識(shí)清晰，對(duì)答切題，語(yǔ)調(diào)低沉，語(yǔ)速很慢，面部表情淡漠。病人自述：每天晚上無(wú)法入睡，因?yàn)樽詮恼煞蛉ナ酪院?，幾乎每天晚上做噩?mèng)，夢(mèng)見(jiàn)丈夫和自己吵架的情景，經(jīng)常驚醒，所以害怕睡覺(jué)。談及與丈夫吵架的情況時(shí)，病人情緒激動(dòng)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)自己不是故意不要丈夫回家的，自述：“我要和他說(shuō)清楚，我是喜歡他的，我沒(méi)有存心不讓他回家”。談及如何才能和丈夫說(shuō)清楚時(shí)，病人承認(rèn)自己曾經(jīng)有過(guò)自殺的念頭，認(rèn)為只有這樣才能和丈夫

16、溝通。問(wèn)及其自言自語(yǔ)的情況時(shí)，病人說(shuō)：“我總覺(jué)得要和丈夫說(shuō)清楚，我總覺(jué)得丈夫能夠和我對(duì)話的，所以我自言自語(yǔ)，但我知道他現(xiàn)在是聽(tīng)不見(jiàn)的”。至于工作和孩子的培養(yǎng)問(wèn)題，病人認(rèn)為這些已經(jīng)不重要了，從來(lái)就沒(méi)有考慮過(guò)。自丈夫去世后，劉某已經(jīng)和絕大多數(shù)朋友沒(méi)有任何交往了，也從來(lái)不外出，甚至自己的衣物也是家人幫助買(mǎi)的。,習(xí)題,每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案。 1下列哪項(xiàng)作用是給有嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人服用抗抑郁藥物的原因？ A它能防止活動(dòng)過(guò)度和無(wú)目的運(yùn)動(dòng) B它能提高病人集中注意力的能力 C它能有助于避免進(jìn)一步經(jīng)歷創(chuàng)傷 D它能推進(jìn)悲痛過(guò)程 E它能提高病人邏輯思維的能力,2

17、對(duì)于將這次經(jīng)歷認(rèn)為是壞運(yùn)氣的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人的護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)該包括下列哪項(xiàng)護(hù)理措施？ A鼓勵(lì)病人用言語(yǔ)敘述經(jīng)歷 B幫助病人將經(jīng)歷定義為創(chuàng)傷 C幫助病人采取措施渡過(guò)難關(guān) D幫助病人接受積極的和消極的看法 E指導(dǎo)病人采取否認(rèn)的心理防御機(jī)制,3適應(yīng)障礙在應(yīng)激源消失后癥狀一般不應(yīng)持續(xù)超過(guò) A1個(gè)月 B3個(gè)月 C6個(gè)月 D1年 E2年,4急性應(yīng)激障礙的病程一般不超過(guò) A1周 B2周 C3周 D1個(gè)月 E3個(gè)月,5急性應(yīng)激障礙的臨床特點(diǎn)包括 A病前遭受異乎尋常的應(yīng)激性生活事件 B癥狀的出現(xiàn)與應(yīng)激源無(wú)關(guān) C發(fā)作具有暗示性 D病程長(zhǎng) E預(yù)后差,6適應(yīng)障礙與焦慮癥的鑒別在于前者 A病程一般較長(zhǎng)，大于6個(gè)月 B臨床癥狀變化較大，以情緒和行為異常為主要臨床表現(xiàn) C常有明顯的植物神經(jīng)功能失調(diào) D病前無(wú)任何可重視的應(yīng)激源可尋 E一般無(wú)精神病性癥狀,7與患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病人談?wù)搫?chuàng)傷時(shí)采取下列哪種方式最為合適？ A通過(guò)另一個(gè)當(dāng)事人來(lái)證實(shí)病人所說(shuō)的話 B要求病人記下他所說(shuō)的話 C專(zhuān)心聆聽(tīng) D分散病人的注意力，以減輕病