腰椎間盤突出與椎管狹窄

1、腰椎間盤突出與椎管狹窄,簡介,椎間盤退變始于20歲。 髓核脫水，膠原纖維增生，高度減低，抗沖擊力下降，纖維環(huán)承重增加膨出：纖維環(huán)變脆出現(xiàn)裂紋；髓核碎片侵入破裂的纖維環(huán)，髓核物質移向椎管或椎間孔。 突出部分包括：髓核、纖維環(huán)、部分軟骨終板 軟突：纖維環(huán)、髓核 硬突：間盤成份、韌帶鈣化，椎體骨質增生等,影像檢查,平片 體層：篩選，了解椎體骨質，椎管狹窄原因。 椎間隙狹窄椎間盤退變 真空變性 椎間隙前窄后寬 脊髓造影：微侵害性，觀察全面 CT&CTM：優(yōu)于單純造影 MRI：顯示脊髓，椎間盤及周圍結構,影像檢查,不同影像檢查方法的優(yōu)缺點 優(yōu)點 缺點 脊髓造影 顯示硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根全貌 有侵害性。潛

2、在過敏反 椎間盤、神經(jīng)根水腫 應及副作用，不能顯示 觀察范圍廣泛 硬膜囊外、梗阻上方。 CT 無創(chuàng)，全面顯示椎間盤及周圍組織 不能動態(tài)觀察、相對局 包括骨性結構。 限。金屬偽影。 CTM 造影劑用量少。 需做腰穿； 顯示硬膜囊內(nèi)脊髓或神經(jīng)根。 病變定位問題。 尤其適用頸椎 MRI 無創(chuàng)、無放射性； 空間分辨率低于CT， 多種層面觀察 骨贅、韌帶骨化顯示差 直接顯示椎間盤及脊髓內(nèi)情況 磁場禁忌,解剖,解剖,解剖,解剖,解剖,解剖,脊柱與脊髓神經(jīng)根節(jié)段 的定位,解剖,共神經(jīng)根袖變異,椎管解剖,腰椎穿刺,生理彎曲,根袖與神經(jīng)根,造影體位,頸椎檢查,穿刺部位,注入造影劑,影像學正常表現(xiàn),平片： 順列，

3、正常生理曲度，椎間隙漸增寬（L5-S1除外） CT： 椎間盤密度均勻，CT值7030Hu，但不能分辨髓核 與纖維環(huán)，外緣不超過椎體邊緣2-3mm 硬膜外脂肪對比好，能夠顯示硬膜外靜脈叢 MRI： 矢狀位圖像， 椎間盤、后縱韌帶、硬膜囊、神經(jīng)根、CSF、脂肪 正常間盤長T2 （髓核與纖維環(huán)含水），中央低信 號強度線（纖維組織，30歲以后常見）。,正常造影與CTM,正常椎間盤,腰椎間盤疝出,3045歲常見，55歲脫出罕見，兒童突出多大，少見坐骨神經(jīng)痛，坐/站時減輕，仰臥加重，直腿抬高試驗（），可有誘因。 分型病理改變（影像依外形診斷） 1、膨出：椎間盤徑線增大，髓核保持原位 2、突出：椎間盤限局性

4、膨隆，纖維環(huán)完整，髓核移位 3、脫出：椎間盤纖維環(huán)破裂，間盤（髓核）物質疝出 分型：突出部位 1、中央型； 2、旁中央型； 3、外側型；,椎間盤膨出,平片常陰性，可有椎間隙變窄（間盤變性） 脊髓造影椎間隙水平硬膜囊前緣壓跡，可引起硬膜囊狹窄 CT/CTM 1、椎間盤增寬，后緣平滑，彌漫性膨隆，對稱 2、 硬膜囊前緣變平、硬膜外與間盤之間圍脂肪消失 3、嚴重時可有椎管狹窄。 MRI 椎間盤高度下降，T2信號減低（脫水，膠原纖維替代纖維軟骨） 相鄰椎體改變：1、椎體終板崩裂、肉芽組織增生（長T1、長T2) 2、脊髓退變性脂肪化（短T1、略長T2） 3、終板骨硬化（T1/T2均無信號）,椎間盤膨出,

5、椎間盤膨出,椎間盤膨出,椎間盤膨出,腰椎間盤突出,平片椎間盤間隙變窄，可有后部增寬、髓核壓跡（青年、少見） 脊髓造影椎間隙水平硬膜囊前緣壓跡，可引起硬膜囊狹窄梗阻，根袖不充盈，神經(jīng)根增粗 CT/CTM 1、間盤后緣局灶性弧形規(guī)則突出，與間盤等密度-部位 大小 2、硬膜囊受壓移位，硬膜囊外脂肪消失 3、神經(jīng)根袖受壓、顯示不清 MRI 軸位與CT/CTM同，突出部分信號不一（T2低于 CSF，高于椎間盤） 矢狀顯示突出與后縱韌帶，硬膜與硬膜外間隙的關系,腰椎間盤突出,脊髓造影征象 根袖縮短或不充盈 神經(jīng)根水腫或漏斗狀根袖 雙邊征 蛛網(wǎng)膜下腔梗阻 脊髓腔向心性狹窄（椎間隙水平） 造影劑柱中斷 椎管狹

6、窄,椎間盤突出,椎間盤突出,椎間盤突出,椎間盤突出,腰椎間盤突出,CT 分型： 根據(jù)椎間盤突出的位置： 中央型：椎間盤經(jīng)后縱韌帶處正中向后 旁中央型：經(jīng)后縱韌帶兩側 外側型：椎體后外側 主要影響神經(jīng)孔， 壓迫神經(jīng)根,椎間盤突出,間盤周圍韌帶,突出類型,椎間盤突出程度,椎間盤突出程度,腰椎間盤突出,CT 表現(xiàn)： 椎體后方軟組織腫塊 硬膜囊壓迫變形 神經(jīng)根壓迫移位、變形或缺如合并神經(jīng)根水腫 脫出間盤的鈣化 椎間盤真空變性 Schmorls結節(jié) 側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大,腰椎間盤突出,中央型突出 少見，約占512（后縱韌帶較強） 臨床癥狀依突出大小而不同 下腰痛，伴間斷感覺過敏，雙側/

7、單側， 持續(xù)/間斷交替性根痛 輕度運動障礙 CT&CTM：間盤后緣中部弧形突出，與椎間盤等密度，硬膜囊前脂肪消失 MRI：無更多發(fā)現(xiàn),中央型,中央型,腰椎間盤突出,脫出間盤物質進入硬膜囊內(nèi) Dandy 1942年首次報道，占腰間盤突出的0.040.33可能與后縱韌帶硬膜囊粘連有關 退行性滑脫、手術史、先天性硬膜囊軟弱 等 預后與術前病史長短有關，診斷后即應手術 下腰痛病史長，間斷急性加重，神經(jīng)損害嚴重，CSF內(nèi)巨嗜細胞 CT診斷困難，硬膜囊內(nèi)氣體影（特異，來自真空間盤） CTM：硬膜囊內(nèi)不規(guī)則/分葉狀軟組織腫塊，與間盤密度相同 MRI：冠狀斷：蛛網(wǎng)膜擴大T2WI突出周圍高信號炎性反應。,硬膜囊

8、內(nèi),腰椎間盤突出,椎間盤纖維環(huán)鈣化 退行性鈣化，累及髓核與纖維環(huán)，位于髓核/纖維環(huán)空洞/裂隙內(nèi)30-59歲4.1，59歲8.7 分型 鈣化性突出，位于突出周邊，階段性/不規(guī)則；與椎體終板間有與間盤等密度帶間隔，可隨間盤遷移，CT顯示好，MRI/平片易漏診 間盤突出相關椎體后緣骨贅位于突出的間盤上，CT矢狀MPR與矢狀MRI有助于鈣化突出的鑒別 間盤突出相關終板骨折髓核的纖維軟骨于軟骨終板骨化中心周邊斜形穿過，終板后緣脆外傷,腰椎間盤突出,間盤纖維環(huán)鈣化 平片：相關椎體后下緣骨缺損，不規(guī)則，伴硬化，間盤上方致密影 CT：間盤上方弧形致密影，與椎體終板被間盤突出分出來 MRI：矢狀斷顯示清楚，7或

9、Y形低信號影，一側與shapey纖維相連,纖維環(huán)鈣化,腰椎間盤突出,脫出間盤的游離碎片 經(jīng)皮間盤突出切除與化學融解術禁忌 手術時需擴大切口，未切除碎片易術后復發(fā) 脫出間盤部分被后縱韌帶分離，位于硬膜間隙內(nèi) 硬膜外間隙由正中與外側矢狀韌帶分為兩部，碎片上下移動 脊髓造影-壓跡長，與相應椎間隙分離 CT-掃描范圍應大，碎片軟組織密度高于硬膜囊 神經(jīng)根/硬膜囊受壓，15%相應椎間盤后緣“正?！?MRI-(T2WI)碎片信號高于相鄰椎間盤 （T1WI+gD可顯示碎片大?。o脈叢與肉芽組織增 強） 矢狀位(CT MRI)顯示碎片移行方向,椎間盤突出（游離碎片）,CT髓核造影,旁中央型,旁中央型與椎間孔型

10、突出 多見；椎間孔型12，L3/4、L4/5：85%男：女23：1，老年多見，平均發(fā)病年齡53歲 身體向突出側彎時疼痛加重，也可有babinsiki（） 可同時累及出行與下降兩個神經(jīng)根 平片：體表定位上椎間隙50狹窄 CT、MRI椎間盤后緣一側弧形突出，與椎間盤等密度/信號與椎間盤相連，硬膜外脂肪消失，相鄰椎體下椎板不規(guī)則，神經(jīng)根受壓移位，50突出部分向上移行， 鑒別：神經(jīng)纖維瘤：與椎間盤不連續(xù)，椎間孔擴大，終板（）， 增強均勻 神經(jīng)根增大：共神經(jīng)根 根袖、囊腫、 炎性神經(jīng)根增大 腫瘤：硬膜外轉移，槳細胞瘤，淋巴瘤，黑色素瘤，邊界不清，溶骨性破壞，密度低于椎間盤，可增強,旁中央型,旁中央型,旁

11、中央型,外側型,外側型,椎間盤內(nèi)氣體,脊柱運動時，病變間盤內(nèi)負壓，氣體進入間盤裂隙內(nèi)，間盤內(nèi)無血運，氣體滯留，9095為氮氣 側位平片：椎間盤低密度，1219 CT顯示好，椎間盤內(nèi)放射狀，中心狀或邊界不清氣體密度影，40歲 50；60歲 73 MRI：梯度回波顯示好，可區(qū)分鈣化與氣體的低信號,間盤內(nèi)氣體（真空變性）,椎管狹窄,Spinal stenosis,關于椎管狹窄,中央型：骨性主椎管（硬膜囊狹窄） 正常12mm 10-12mm, 可疑 5.0mm 2.0-3.0mm 可疑 2.0mm確定,關于椎管狹窄,CT 先天性：骨性椎管呈三角形（三棱草莖） 前后徑變短 椎弓根發(fā)育短小 后天性：小關節(jié)

12、增生肥大（前突，變尖） 韌帶肥厚，骨化 椎體、椎間盤的改變 脊髓造影 竹節(jié)狀、刀殼狀,中央型狹窄先天性,解剖：椎弓根短、厚，椎弓根間距短，椎板短寬， 5060合并頸椎管狹窄 影像 平片：椎管前后徑及椎弓間徑（AP位）窄 脊髓造影：示蛛網(wǎng)膜下腔狹窄程度，范圍（竹節(jié)狀） 有無合并椎間盤突出 CT/CTM：椎管三葉草型， 囊外脂肪消失 硬膜囊內(nèi)神經(jīng)根積聚 MRI： 與CT同（符合率96.6）,中央型狹窄退行性,解剖： 輕度先天性因素退行性改變 椎間盤病變，椎體骨贅，黃韌帶 向心性狹窄：先天性狹窄椎間盤退變黃韌 帶增生 三葉草樣狹窄：短椎弓小關節(jié)增生/骨贅、黃 韌帶增生 發(fā)病年齡：5070歲，可多水平

13、病變（活動大的部位）,中央型狹窄退行性,影像 平片：測量參考價值，個體變異，不能顯示軟組織結構， 三葉草樣狹窄，測量正常 CT/CTM：硬膜囊受壓，硬膜外脂肪消失 前后徑正常值： （12-10mm可疑，10mm診斷） MRI：與CT同，矢狀位不能顯示外側狹窄,腰椎管狹窄,腰椎管狹窄,黃韌帶鈣化,中央型狹窄退行性,其他： 滑椎，術后 Pagets?。簡?多個椎體增生，相應向心性或外側性 狹窄 肢端肥大癥：有時有椎體增生，相應椎管狹窄 韌帶性狹窄OPLL：頸椎多見 硬膜外脂肪沉積癥：向心性狹窄，CT、MRI易診斷， （亦可有下腰痛、根性癥狀，感覺異常）,腰椎管狹窄,側隱窩狹窄 解剖：外-椎弓根，后

14、-上關節(jié)突，前-椎體外1/3，上 口最窄，峽部最寬，下口為椎間孔 原因：先天，短椎弓，小關節(jié)面近矢狀；后天，椎間 盤病變，椎體增生（骨贅） 影像：平片：可顯示短椎弓根，側隱窩顯示差 CT：椎體后緣，小關節(jié)增生，椎間盤病變 神經(jīng)根受壓、移位、水腫、萎縮等 MRI：與CT相同，根周圍脂肪消失，骨贅無信號,腰椎管狹窄,椎間孔狹窄 解剖：上下：椎弓根，前：椎體、椎間盤，后：關節(jié) 上寬下窄，神經(jīng)根位于上方 頭尾側狹窄約92，前后狹窄4 影像：椎體骨贅突入椎間孔上1/3 旁矢狀MPR,神經(jīng)根及節(jié)前面脂肪消失，與椎弓 根接觸 MRI：顯示椎間孔內(nèi)結構好,側隱窩狹窄,側隱窩狹窄,椎間孔狹窄,頸椎椎間盤突出,男

15、性多見（70）；4060歲，平均43歲； 常見于C6-7、C3-4；多間盤病變6% 癥狀與脊髓壓迫、神經(jīng)根壓迫相關：頸痛（6%）；根性病變（45%）：放射痛、運動缺陷、肌萎縮；運動障礙（24%）：四肢癱，雙上肢力弱、Brown-Sequard Syn.，半身癱、單肢癱 影像表現(xiàn) 平片-椎間隙窄，后部增寬，后伸受限，順列異常 脊髓造影-硬膜囊前緣壓跡，神經(jīng)根袖充盈缺損 CT/CTM 椎間盤后緣軟組織塊突出，密度與退變程度相關，與 脊髓 相接觸，硬膜外間隙消失，硬膜囊/脊髓受壓變形。 中央型（多見，壓迫脊髓），后外側型，椎間孔型 靜脈增強：突出環(huán)形增強（靜脈叢，硬膜血管）,頸椎間盤突出,頸椎管狹窄

16、,椎管狹窄-先天性 常見，但極少為頸椎病的單一原因 解剖型 椎板發(fā)育不良：椎板線前于小關節(jié)柱后緣，椎管 前后徑狹窄，多見于中下頸椎，80% 扁平椎體（platspondilitis）：椎體前后徑增大15% 小關節(jié)突前部高位，椎弓短、橫向5% 影像 CT顯示骨結構異常，CTM、MRI顯示脊髓受壓,頸椎管狹窄,椎管狹窄-退變性 解剖 椎間盤退變：C5-6，56%； C6-7，44%； C4-5， 29%； 鉤突關節(jié)，小關節(jié)退變： C2-3，25%； C3-4，14%； 椎體后緣骨贅 病理改變 脊髓受壓-白質脫髓鞘斑與退變區(qū)；灰質稀薄偶伴空洞 髓鞘、磷脂、軸索、膠質水腫； 反復損傷軟化 脊髓前動脈受

17、壓-分水嶺區(qū)（中心向周圍過渡區(qū)）缺血 軟化；脊髓梗塞,鉤突關節(jié)增生,頸椎管狹窄,椎管狹窄-退變性 男性多見，常有外傷史，發(fā)病年齡5060歲，起病慢，病變水平以下運動感覺異常，椎體束征，括約肌功能障礙 影像 脊髓造影：可顯示狹窄壓迫，脊髓變形、萎縮 過伸過屈位顯示最大狹窄 CT/CTM：硬膜囊前后徑10mm，脊髓受壓變形V形 （黃韌帶肥厚），逗號形（一側椎間盤/骨髓壓迫） 不能顯示脊髓內(nèi)病變 MRI： 顯示脊髓變形、萎縮，髓內(nèi)水腫、軟化 與CT聯(lián)合診斷準確率達到90%,頸椎管狹窄,椎管狹窄-獲得性、其它 后縱韌帶骨化OPLL 日本人口發(fā)病13，良性發(fā)病相同，發(fā)病年齡5080歲，常見部位C3-C5

18、， T4-T8 層狀骨，可出現(xiàn)哈弗氏管與骨髓；病因不清進行性脊髓病 連續(xù)型（多見），節(jié)段型，混合型 影像 平片（側位）：椎體、椎間盤后緣致密骨帶（連續(xù)型），不連續(xù)的致密斑 （節(jié)段型） CT：椎體后緣綢帶樣骨化，與椎體后緣間低密度帶，間盤水平變寬，軸位結 節(jié)狀突入椎管，MPR顯示范圍 MRI：椎體后緣距脊髓距離小（3mm骨化才能顯示） T1小片高信號骨髓：連續(xù)型56，節(jié)段型11 T2髓內(nèi)高信號：連續(xù)型34，節(jié)段型16 鑒別：鈣化性腦膜瘤，AVM，含鐵血黃素沉積,頸后縱韌帶骨化,脊椎前移,椎體相對于其下方椎體滑移，常見于L5-S1，L4-5 椎間盤前傾，體重軸位于其前1/3，保持穩(wěn)定結構：腰骶、小關節(jié)（小關節(jié)面冠狀角L4-5 40，L5-S1 30） 關節(jié)間部剪力 關節(jié)間部分離，小關節(jié)面方向正常-小關節(jié)面方向異常退行性滑椎 峽部不連 先天性 1530歲 5關節(jié)間部不連 L5-94%，L4-6 雙側87%，單側13% 反復微小損傷性骨折 多無癥狀：小腰痛，過伸加重，休息減輕,脊椎前移,影像