新生兒窒息性心肌損害

1、新生兒窒息性心肌損害,前 言,新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧，導(dǎo)致全身多臟器損害，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。,前 言,心臟是人體的重要器官，窒息引起的缺氧缺血性心肌損害已有不少報道，及時的診斷治療是窒息復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理的重要組成部分。,病理生理,60年代人們就對窒息患兒心臟的病理變化進(jìn)行研究，Burnard等檢查因窒息死亡的新生兒心臟發(fā)現(xiàn)其重量大于相應(yīng)體重的對照組，多數(shù)有心室肥大，說明窒息患兒的心臟負(fù)荷增加。,病理生理,以后有不少學(xué)者對此類患兒的心臟進(jìn)行詳細(xì)的病理解剖學(xué)檢查，對心室壁和乳頭肌進(jìn)行切片，做組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有乳頭肌

2、缺血性壞死，主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞分解、空泡變性、凝固性壞死及鈣化等。,Normal Heartleft oblique view,Normal Heartright oblique view,病理生理,壞死的部位以前乳頭肌最多見，后乳頭肌也可受累，可以為單側(cè)心室的乳頭肌損害，也可為雙側(cè)損害，偶爾伴有同側(cè)或?qū)?cè)心室壁的損害。乳頭肌缺血性壞死可以發(fā)生在乳頭肌尖部、中部、基底部的中心或心內(nèi)膜下。,病理生理,。我科曾對因窒息而死亡的3例新生兒進(jìn)行心臟病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)2例心室腔擴(kuò)大，3例皆有廣泛的心肌空泡變性及壞死。,病理生理,有的學(xué)者進(jìn)行回顧性研究，Setzer對生后1個月內(nèi)死亡的新生兒84例進(jìn)行尸解（

3、有先天性心臟病者除外），將有乳頭肌壞死的24例與無乳頭肌壞死者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)體重不同乳頭肌壞死的發(fā)生率不同。 出生體重3000g以上者乳頭肌壞死發(fā)生率最高，為59%，體重15002000g者次之，為25%，小于1500g者最少，為19%。,病理生理,乳頭肌壞死的嚴(yán)重程度與窒息的程度有密切的關(guān)系。 Donnelly等研究82例生后7天內(nèi)死亡的新生兒（排除了先天性心臟病，其它先天畸形及宮內(nèi)病毒感染等） 發(fā)現(xiàn)： 有嚴(yán)重窒息而1分鐘Apgar評分為0分者全部有嚴(yán)重的缺血性乳頭肌壞死。 有乳頭肌壞死者臨床多有充血性心力衰竭及心肌缺血的表現(xiàn)。,病理生理 窒息后乳頭肌壞死的解釋,心臟收縮期心內(nèi)膜下壓力高于心

4、外膜，心肌收縮時心內(nèi)膜下的心肌要做更多的功。 然而心內(nèi)膜下的心肌，尤其是乳頭肌，位于冠狀動脈循環(huán)的遠(yuǎn)端，供血差。因此，心內(nèi)膜下的心肌及乳頭肌容易缺氧缺血。,Normal Heartleft oblique view,臨床表現(xiàn),窒息后缺氧缺血性心肌損害臨床主要表現(xiàn)心力衰竭及心源性休克 。 患兒表現(xiàn)心率快，心音低鈍，奔馬律， 呼吸頻率加快，紫紺，呼吸困難，有三凹征，呼氣時有哼哼聲，兩肺可聽到濕性羅音。 肝臟增大。 低血壓、末梢循環(huán)不良。,臨床表現(xiàn),部分患兒窒息缺氧缺血可影響心臟竇房結(jié)，出生后可表現(xiàn)竇性心動過緩，心室率可慢至6080次/分，多數(shù)34天后恢復(fù)正常。,臨床表現(xiàn),部分病兒于左下胸骨緣三尖瓣

5、聽診區(qū)可以聽到由三尖瓣乳頭肌壞死造成的三尖瓣關(guān)閉不全引起的返流性雜音。 對有雜音的病兒做心導(dǎo)管及造影檢查，可見造影劑由右心室返流至右心房及肝靜脈，證實(shí)有三尖瓣關(guān)閉不全。存活者于生后2周雜音消失，說明三尖瓣關(guān)閉不全是可以恢復(fù)的。,臨床表現(xiàn),病情嚴(yán)重者可因心力衰竭及心源性休克死亡。因為窒息缺氧可造成多器官系統(tǒng)損害，患兒的表現(xiàn)可多種多樣，心肌損害的表現(xiàn)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，做到早期診斷，及時治療。,輔助檢查 X線檢查,患兒心臟可有不同程度的擴(kuò)大。心臟增大的程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度一致，嚴(yán)重者可擴(kuò)大到左腋部。 肺血管可見充血，肺水腫，肺內(nèi)可見云霧狀陰影。如伴有肺炎、肺不張、呼吸窘迫綜合征等，可有各該病本身的表現(xiàn)

6、。,輔助檢查 X線檢查,我科曾對33例窒息兒于生后3天內(nèi)照胸片測心胸比，0.6者3例，0.7者26例，0.7者4例，最大為0.76，平均值為0.640.05。,輔助檢查 心電圖檢查,心電圖改變主要為心肌缺血的改變，表現(xiàn)為心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST下降，T波低平、倒置，嚴(yán)重者可有類似心肌梗死的改變，表現(xiàn)ST段弓背抬高，異常Q波 。 部分病兒有右心房、右心室擴(kuò)大。 心電圖異常隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，最長者需2個月。,酷似心肌梗死的心電圖 ST抬高單向曲線,病理性Q波形成,輔助檢查 心電圖檢查,我科曾對42例窒息兒觀察心電圖改變，5例正常，其余有ST-T異常，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、Q-T延長、心室肥大、房室傳導(dǎo)阻滯、異常

7、Q波、早搏、竇性心動過緩等。,實(shí)驗室檢查 血?dú)夥治?正常新生兒分娩時有一定程度的缺氧，因此生后有一定程度酸性代謝產(chǎn)物累積，pH偏低，PaCO2偏高，HCO3減少，但很快即恢復(fù)。 而窒息兒，由于缺氧造成明顯的呼吸性和代謝性酸中毒，pH明顯降低，PaO2降低，PaCO2升高，HCO3明顯減少，與正常新生兒比較，酸中毒持續(xù)時間長，恢復(fù)慢。,實(shí)驗室檢查 心肌酶譜檢查,窒息兒有心肌損害者心肌酶升高 目前臨床意義比較大的是肌酸磷酸激酶及其同功酶（CPK及CPK-MB） Nelson等測定窒息兒CPK總酶及其同功酶并與正常新生兒進(jìn)行對照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)窒息兒及正常新生兒CPK總酶皆高于年長兒的正常值（6080/L

8、），窒息兒最高可達(dá)3110u/L。,實(shí)驗室檢查 心肌酶譜檢查,CPK同功酶包括CPK-MB段、CPK-BB段及CPK-MM段，BB段主要來自顱腦、甲狀腺、前列腺。MB段主要來自心肌。MM段主要來自骨骼肌。,實(shí)驗室檢查 心肌酶譜檢查,正常新生兒CPK的主要構(gòu)成部分為MM，MB很少，不超過5%，而窒息兒MB明顯增高，可達(dá)10%以上，尤其是嚴(yán)重窒息伴三尖瓣關(guān)閉不全及心功能不全者。 窒息兒MB升高是其心肌損害的有力證據(jù)，也可以用來與其它新生兒疾病鑒別。,實(shí)驗室檢查 心肌酶譜檢查,我科曾對窒息兒做心肌酶CPK及MB，乳酸脫氫酶（LDH），谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）檢測，發(fā)現(xiàn)窒息兒皆高于正常新生兒，且與窒息的嚴(yán)

9、重程度有關(guān)，窒息越重，心肌酶越高。,實(shí)驗室檢查 肌鈣蛋白,近年來提出用放射免疫方法測定周圍血中肌鈣蛋白（CTnT、CTnI）濃度診斷心肌損傷，CTnT與CTnI存在于心肌，當(dāng)心肌細(xì)胞膜損傷時，CTnT、CTnI 釋放到細(xì)胞間質(zhì)，進(jìn)入血循環(huán)，心肌病變時CTnT、CTnI升高，是診斷心肌損害敏感性高，特異性高的可靠指標(biāo)。 TnT 的正常值 0.1 ng/ ml 。,心功能和心排血量,窒息患兒心排血量降低 Walther等對11例嚴(yán)重窒息新生兒（1分鐘Apgar評分3）用超聲心動圖檢測心臟功能，包括左室縮短分?jǐn)?shù)（SID），左室收縮時間間期（LVSTI），右室收縮時間間期（RVSTI），左房與主動脈根

10、部比例（LA/AO）等。 結(jié)果：SID減少9例，LVSTI增加9例，RVSTI增加8例，LA/AO增加6例。說明多數(shù)患兒左、右心室功能減退。,心功能和心排血量,用多普勒脈沖流速儀測心排血量，發(fā)現(xiàn)窒息新生兒無論有無臨床癥狀，其左室排血量及每搏輸出量皆明顯低于正常對照組，窒息患兒的平均動脈血壓也降低，說明新生兒窒息對心臟的排血功能有明顯的影響。,治 療,一般治療 包括給氧，必要時人工通氣，低血糖、低血鈣的糾正，液體入量的限制等。 有心力衰竭者予洋地黃快速飽和，維持27天，選用速尿等強(qiáng)利尿劑，應(yīng)用27天。,治 療,近年來多提倡使用兒茶酚胺類藥物 如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dopata

11、mine）、異丙腎上腺素 （isoprenalin）等來增加心肌收縮力，改善心功能。,治 療,多巴胺常用劑量為510g/kg.min， 多巴酚丁胺劑量為515 g/kg.min， 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴， 也可用多巴胺與酚托拉明聯(lián)合應(yīng)用，酚托拉明擴(kuò)張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷，用量為26 g/kg.min,持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。,治 療,Walther曾報道對6例窒息伴心功能不全，雖經(jīng)各種強(qiáng)有力支持治療，病情仍惡化的新生兒用多巴胺靜脈點(diǎn)滴，取得了良好效果。,治 療,劑量為4-10 ug/kg.min,持續(xù)靜脈點(diǎn)滴?；純浩骄挲g為4.51.6小時，治療前先糾正代謝性酸中毒， 治療后1小時動脈血壓由5.071.20kP

12、a（389mmHg）升至7.600.93kPa（577mmHg）， 心排血量由每分鐘11426ml/kg增加至2010.19ml/kg。,治 療,治療后1小時超聲心動圖左室縮短分?jǐn)?shù)（SID）正常，2448小時左及右室收縮時間間期（LVSTI、RVSTI）和左房與主動脈根部比例（LA/AO）皆恢復(fù)正常， 用藥24天，停藥后心輸出量仍保持穩(wěn)定。,治 療,Discssa等將14例嚴(yán)重窒息兒分為2組，一組給多巴胺2.5 g/kg.min靜脈點(diǎn)滴，另一組給安慰劑，兩組同時給人工通氣及支持治療。用藥前后測血壓及心功能，結(jié)果用藥組于用藥后收縮壓及舒張壓皆升高，心功能改善，明顯優(yōu)于對照組，認(rèn)為多巴胺為治療窒息

13、后心功能不全的有效藥物。,治 療,異丙腎上腺素雖然也可增加心排出量，但由于它有增加心率和引起心律失常的副作用，多不主張選用。,治 療,4、心肌能量賦活劑 1,6二磷酸果糖（FDP），劑量100200mg/kg ，每天1次靜脈滴注。 維生素C 100-150mg/kg.d 靜脈滴注。 輔酶Q10 肌肉注射2.55mg，每日1次，或口服5mg，每日2次。,典型病例報告(曹緒梅等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7：175- 177.),因重度窒息入院。系第 1 胎第 1 產(chǎn), 胎齡 40 周, 因其母完全性前置胎盤,產(chǎn)前急性大失血剖宮產(chǎn)娩出。宮內(nèi)窘迫，胎心率60 70 次/ min。 生后重度窒息,Apgar 評分 1 min 1 分, 5 min5 分, 10 min 8 分。,典型病例報告,復(fù)蘇后面色、膚色蒼白,呼吸急促, 口周發(fā)紺，反應(yīng)弱,體溫不升,呼吸 50 次/ min, 心 率 147 次/ min, 毛細(xì)血管充盈時間延長，心音鈍, 胸骨左緣第 3 4 肋間可聞及收縮期雜音, 。腹軟,肝肋下 2 cm, 劍突下 3 cm。,心電圖 生后2.5h ST抬高單向曲線 I 導(dǎo)聯(lián) 鏡面對應(yīng)