典型案例分析

1、護(hù)士觀察病情典型案例急診科 病情觀察記錄：錢錦繡 女 65歲 主因左側(cè)肢體無力2天于2016.7.1012：22收入急診病房，查體：患者神志清，體溫36，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓175/87毫米汞柱，陽性體征：左側(cè)肢體無力為重，走路不穩(wěn)，肌力左側(cè)肢體V-,右側(cè)肢體V,肌張力正常，但尚可自行行走，尚可持物，患者伴有頭暈頭蒙，無惡心、嘔吐，無耳鳴、耳聾、無胸悶等癥狀。 既往史：高血壓病10余年，口服左旋氨氯地平，控制尚可。余未訴異常。 過敏史:無。無煙酒不良嗜好。 輔助檢查：快速毛細(xì)血糖6.0mmol/L；心電圖：大致正常；頭顱CT：腦干及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。于2016.7.11

2、行頭顱、頸椎核磁示：1.橋腦急性腦梗死；2.考慮腦橋缺血灶；3.左側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙額頂葉多發(fā)缺血灶4.右側(cè)丘腦、右額葉陳舊腦梗死5.腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮；6.頸3/4、4/5椎間盤突出，后縱韌帶增厚，椎管狹窄7.骨質(zhì)增生8.雙側(cè)椎動脈V3段稍纖細(xì)。異常化驗(yàn)：肝心功能：球蛋白：19.7g/L、總膽固醇：5.52 mmol/L、低密度膽固醇：3.97 mmol/L，脂蛋白（a）:46.9mg/dl,余未見異常。治療：給予口服左旋氨氯地平降壓，阿司匹林、氯吡格雷片抑制血小板聚集，靜脈給予復(fù)方甘露醇脫水減輕腦細(xì)胞水腫，丹參多酚酸鹽活血化瘀，改善心腦供血，肌氨肽苷改善動脈硬化，依達(dá)拉奉清除氧自由基等治

3、療，于7.11加大甘露醇用量，增加丁苯酞改善線粒體功能。 患者入院后血壓持續(xù)偏高，波動在180-220/95-125毫米汞柱之間，7.12日患者于晨因自行如廁時站立不穩(wěn)，造成左前臂擦傷，可見淤青，（夜間無家屬），查體左側(cè)肌力III-,左上肢肌張力增高，巴氏征陽性。 目前經(jīng)過治療，血壓降至160-175/85-100毫米汞柱，癥狀控制，繼續(xù)目前治療。醫(yī)生處理情況：醫(yī)師根據(jù)病情的變化及時調(diào)整治療過方案，調(diào)整加壓藥物，營養(yǎng)神經(jīng)。并與患者及家屬及時交待病情，得到更好的配合和治療。責(zé)任護(hù)士思考：1.是一名腦干部位梗死患者，入院時病理表現(xiàn)并不重，容易讓患者、家屬、乃至護(hù)士輕視病情的發(fā)展對患者造成的影響，對于患者肌力的減低，造成的跌倒墜床等護(hù)理安全風(fēng)險的預(yù)防就尤為重要，對于護(hù)士與患者和家屬的溝通獲得理解要做到。2.患者藥物調(diào)整幅度大，對患者的生命體征等影響較大，護(hù)士要及時觀察及巡視，另外不排除出血的可能性。3.定期巡視并不能代表患者就不會發(fā)生意外，要加強(qiáng)溝通，將風(fēng)險降到最低。病案總結(jié)分析：一份普通的案例，也有它的意義?；颊哂捎?/p>