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1、護(hù)士觀察病情典型案例急診科 病情觀察記錄:錢錦繡 女 65歲 主因左側(cè)肢體無力2天于2016.7.1012:22收入急診病房,查體:患者神志清,體溫36,脈搏70次/分,呼吸18次/分,血壓175/87毫米汞柱,陽性體征:左側(cè)肢體無力為重,走路不穩(wěn),肌力左側(cè)肢體V-,右側(cè)肢體V,肌張力正常,但尚可自行行走,尚可持物,患者伴有頭暈頭蒙,無惡心、嘔吐,無耳鳴、耳聾、無胸悶等癥狀。 既往史:高血壓病10余年,口服左旋氨氯地平,控制尚可。余未訴異常。 過敏史:無。無煙酒不良嗜好。 輔助檢查:快速毛細(xì)血糖6.0mmol/L;心電圖:大致正常;頭顱CT:腦干及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。于2016.7.11
2、行頭顱、頸椎核磁示:1.橋腦急性腦梗死;2.考慮腦橋缺血灶;3.左側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙額頂葉多發(fā)缺血灶4.右側(cè)丘腦、右額葉陳舊腦梗死5.腦白質(zhì)脫髓鞘改變,腦萎縮;6.頸3/4、4/5椎間盤突出,后縱韌帶增厚,椎管狹窄7.骨質(zhì)增生8.雙側(cè)椎動脈V3段稍纖細(xì)。異常化驗(yàn):肝心功能:球蛋白:19.7g/L、總膽固醇:5.52 mmol/L、低密度膽固醇:3.97 mmol/L,脂蛋白(a):46.9mg/dl,余未見異常。治療:給予口服左旋氨氯地平降壓,阿司匹林、氯吡格雷片抑制血小板聚集,靜脈給予復(fù)方甘露醇脫水減輕腦細(xì)胞水腫,丹參多酚酸鹽活血化瘀,改善心腦供血,肌氨肽苷改善動脈硬化,依達(dá)拉奉清除氧自由基等治
3、療,于7.11加大甘露醇用量,增加丁苯酞改善線粒體功能。 患者入院后血壓持續(xù)偏高,波動在180-220/95-125毫米汞柱之間,7.12日患者于晨因自行如廁時站立不穩(wěn),造成左前臂擦傷,可見淤青,(夜間無家屬),查體左側(cè)肌力III-,左上肢肌張力增高,巴氏征陽性。 目前經(jīng)過治療,血壓降至160-175/85-100毫米汞柱,癥狀控制,繼續(xù)目前治療。醫(yī)生處理情況:醫(yī)師根據(jù)病情的變化及時調(diào)整治療過方案,調(diào)整加壓藥物,營養(yǎng)神經(jīng)。并與患者及家屬及時交待病情,得到更好的配合和治療。責(zé)任護(hù)士思考:1.是一名腦干部位梗死患者,入院時病理表現(xiàn)并不重,容易讓患者、家屬、乃至護(hù)士輕視病情的發(fā)展對患者造成的影響,對于患者肌力的減低,造成的跌倒墜床等護(hù)理安全風(fēng)險的預(yù)防就尤為重要,對于護(hù)士與患者和家屬的溝通獲得理解要做到。2.患者藥物調(diào)整幅度大,對患者的生命體征等影響較大,護(hù)士要及時觀察及巡視,另外不排除出血的可能性。3.定期巡視并不能代表患者就不會發(fā)生意外,要加強(qiáng)溝通,將風(fēng)險降到最低。病案總結(jié)分析:一份普通的案例,也有它的意義?;颊哂捎?/p>
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