中國糖尿病防治指南

1、中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南（2007年版）摘登1 2型糖尿病的診斷我國采用WHO（1999年）2型糖尿病診斷標準。診斷盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖檢測結果。如無特殊提示，文中提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依靠血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關系確定。目前常用的診斷標準和分類有WHO1999年標準和美國糖尿病學會（ADA）2003年標準。ADA 的空腹血糖受損（IFG）切點5.6mmol/L，但目前對空腹血糖在 5.6-6.0 mmol/L 的人群發(fā)生大血管病變的危險性是否明顯增加尚缺乏充分的證據(jù)，故我國血糖異常切點仍沿用WHO1999年標準。就臨床診斷而言，急

2、性感染、創(chuàng)傷或其他應急情況下可出現(xiàn)暫時性血糖升高，若無明確的高血糖病史，須在應急消除后復查。糖代謝分類mmol/L糖代謝分類WHO 1999年空腹血糖餐后2h血糖正常血糖6.1 7.8IFG 6.1-6.9 7.8 糖耐量減低(IGT) 6.1 7.8-11.0T糖尿?。―M）7.0 11.12型糖尿病診斷標準mmol/L靜脈血漿葡萄糖水平1有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體質量下降）加隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，1d中任意時段的血糖?；蚩崭寡牵ㄖ钢辽?h沒有進食熱量）或葡萄糖負荷后2h血糖11.17.0 11.12 無糖尿病癥狀者，需另日重測血糖以明確診斷2 糖尿病的治

3、療2.1 口服降糖藥基于2型糖尿病的2個主要異常病理生理改變-胰島素抵抗和胰島素分泌受損，根據(jù)口服降糖藥作用機制的不同，可分為促胰島素分泌劑（磺脲類和格列奈類）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑）。磺脲類藥物和格列奈類藥物直接刺激胰島素分泌；噻唑烷二酮類可改善胰島素抵抗；雙胍類主要減少肝臟葡萄糖的輸出；-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內吸收。由于不同種類口服降糖藥作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療。飲食和運動是控制2型糖尿病的基本措施，如患者有典型的癥狀或者有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應及時給予藥物治療。2.1.1 代表藥物二甲

4、雙胍。該類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，許多糖尿病指南均推薦二甲雙胍作為超重和肥胖2型糖尿病患者控制糖尿病的一線用藥。臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使糖化血紅蛋白下降1%-2%，英國前瞻性糖尿病研究亞組顯示二甲雙胍可以減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和病死率。此外，雙胍類藥物還防止或延緩糖耐量異常向糖尿病進展。單獨使用二甲雙胍不會導致低血糖，并有降低體質量的趨勢，但常常引起胃腸道不適等不良反應，二甲雙胍與胰島素或胰島素促分泌劑聯(lián)用可增加低血糖發(fā)生的危險性。其罕見的嚴重不良反應是誘發(fā)乳酸性酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性132.6mol/L，女性12.

5、8mol/L，或腎小球濾過率60ml/(mi n1.73m2),肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢查使用碘化造影時，應暫時停用二甲雙胍。2.1.2 磺脲類藥物本類豬腰要離作用是刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平。目前在我國上市的主要有格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。給類藥物使用不當可致低血糖，特別是可以導致老年患者和肝腎功能不全者體質量增加。伴腎功能不全的患者易選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議服用每日1次的磺脲類藥物。2.1.3 噻唑烷二酮類藥物本類藥物主要促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素的敏感性，是許多糖尿病指南推薦控制2型糖尿病患者

6、的主要用藥之一。目前在我國上市的主要有羅格列酮和比格列酮。臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類可使GHbA1c下降1-1.5%，羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病。體質量增加和水腫是該類藥物常見的不良反應。這種不良反應在與胰島素聯(lián)用時表現(xiàn)更明顯。由于存在體液潴留的不良反應，已有潛在心力衰竭的危險的患者可導致心力衰竭加重。噻唑烷二酮類藥物單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)用時可增加低血糖的發(fā)生。用藥前應檢查肝功能并在使用中注意檢測肝功能。有活動性肝病或氨基轉移酶增高超過正常上限 2.5倍的2型糖尿病患者禁用苯類藥物。近期研究提示該類藥物可能增加女性患者骨折的風險。2.1.4 -糖苷酶

7、抑制劑作用機制為抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，病通過改善糖負荷而改善空腹血糖，適用于主要進食碳水化合物和餐后血糖升高的患者。國內上市的有阿卡波糖和伏格列波糖。該抑制劑可使GHbA1c下降0.5%-0.8%，不增加體質量，并有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素聯(lián)用。該抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應。服藥時應從小劑量開始，逐漸加兩可減少不良反應，單獨服用苯類藥物不會增加低血糖，聯(lián)用-糖苷酶抑制劑的2型糖尿病患者如出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜、食用蔗糖或淀粉類食物效果差。臨床研究顯示阿卡波糖可防止或延緩IGT進展為2型糖尿病，STOP-NIDDM次級

8、終點研究分析顯示可能降低糖耐量異常患者心血管疾病的風險。2.1.5 格列奈類藥物本類藥物通過刺激胰島素的早期分泌有效的降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低GHbA1c1%-1.5%。這類藥物可在餐前即可服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合使用（除外磺脲類）。我國上市的有瑞格列奈和那格列奈，格列奈類藥物可引發(fā)低血糖，但低血糖的發(fā)生率和程度較磺脲類藥物輕。2.2 胰島素治療2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但口服降糖藥失效或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌癥時，仍需用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最佳的、甚至是必需的控制血糖的

9、措施。開始胰島素治療應繼續(xù)堅持生活方式的干預，鼓勵和指導患者進行自我血糖檢測，以便于胰島素劑量調整和預防低血糖；同時應接受低血糖的危險因素、癥狀和自救措施的教育。理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。理想的基礎胰島素的作用應能覆蓋24h，無明顯峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐時的胰島素注射后胰島素水平能在進餐后30min左右達到峰值，從而通過抑制肝糖輸出和促進葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時起作用降至基礎水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖。胰島素根據(jù)其來源和化學結構可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物。胰島

10、素根據(jù)其作用特點可分為超短效胰島素、常規(guī)胰島素（短效）、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素。臨床試驗表明，胰島素類似物在模擬生理胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于動物胰島素和人胰島素。2.2.1 胰島素的起始治療2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖控制仍未達標，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)用。一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后GHbA1c仍大于7%時，就應啟動胰島素治療。口服降糖藥可以保留，當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。對新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的銷售的2型糖尿病患者，應將胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病的病程中（

11、包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體質量下降時，應該盡早接受胰島素治療。2.2.1.1胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用：基礎胰島素包括中效和長效?；A胰島素是口服藥失效時實施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選藥物。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2U/kg.根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-4d調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整1-4個U,直至空腹血糖達標。如果白天血糖不達標，可改為每天多次注射。2.2.1.2 預混胰島素的使用：在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，GHbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療，但促胰島素分泌劑停用。使用方法：起始胰島素的劑量一般為0.4-0.5U/(k gd),按1:1的比例分配到早餐錢和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5d 調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1-4個U,直到血糖達標。2.3 多次胰島