肝硬化失代償期臨床路徑

1、.肝硬化失代償期臨床路徑一、肝硬化失代償期臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化失代償期（icd10:k74.602-07 ）（無(wú)合并消化道出血等并發(fā)癥）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社） 及 2004 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化失代償期的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（

2、第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社） 及 2004 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化失代償期的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入） 。2. 消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等）。3. 藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 icd-10 ： k74 r18 肝硬化失代償期疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后必須完成的檢查： （ 1）血常規(guī)、尿

3、常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（ afp）、 hbv、 hcv；。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇其他檢查（七）保肝的應(yīng)用。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)緩解。4. 無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2. 合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3. 頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、肝硬化失代償期臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 肝硬化失代償期（ icd-10 ：k74.602-07 ）患者姓名：性別

4、：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-14 天時(shí)間住院第 1 天住院第2 天主 完成詢問(wèn)病史和體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房要 完成入院病歷及首次病程記錄 明確下一步診療計(jì)劃診 擬定檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療制訂初步治療方案工作對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化失代償期的宣教;.長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理重 飲食（根據(jù)病情） 飲食（根據(jù)病情） 患者 既往基礎(chǔ)用藥 患者 既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn) 護(hù)肝治療 護(hù)肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 血、尿、大便常規(guī)潛血臨時(shí)醫(yī)囑：囑 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、afp、 其他檢查（酌情）

5、hbv、 hcv 腹部超聲、胸正側(cè)位片 必要時(shí)行：腹部 ct或 mri，超聲心動(dòng)檢查。 其他檢查（酌情） 入院宣教 基本生活和心理護(hù)理主要 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量護(hù)理 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 正確執(zhí)行醫(yī)囑工作 完成護(hù)理記錄 認(rèn)真完成交接班病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異11記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 3-5 天住院第 6-9 天住院第 10-14 天 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房， 確定患者可以出 完成病歷記錄 完成病歷記錄院主 評(píng)價(jià)治療療效， 調(diào)整治療評(píng)價(jià)治療療效 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、 出院記要藥物錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填診 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果寫(xiě)療決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 通知出院工診 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨作診時(shí)間 若患者不能出院， 在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 今日出院點(diǎn) 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 飲食（根據(jù)病情） 飲食（根據(jù)病情） 出院帶藥醫(yī) 護(hù)肝治療 護(hù)肝治療 囑定期監(jiān)測(cè)肝功能及血電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 門診隨診囑 根據(jù)病情需要下達(dá) 根據(jù)病情需要下達(dá) 酌情復(fù)查：肝功能主要 基本生活和心理護(hù)理 基本生活和心理護(hù)理 幫助患者辦理出院手續(xù)、 交費(fèi)等護(hù)理 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及 監(jiān)督患者進(jìn)行出入