國家基本藥物的合理使用

1、國家基本藥物與合理使用,提 綱,一、國家基本藥物處方集簡介 二、國家基本藥物的合理使用 抗微生物藥 心血管系統(tǒng)用藥:抗高血壓 胰島素及口服降糖藥,國家基本藥物定義, 國家基本藥物是指由國家政府制定的國家基本藥物目錄中的藥品。制定該目錄的目的是要在國家有限的資金資源下獲得最大的合理的全民保健效益。,國家基本藥物定義,基本藥物是公認(rèn)的醫(yī)療中的基本的藥物，也是對公眾健康產(chǎn)生最大影響的藥物?；舅幬锊皇亲畋阋说乃幤?，但可以說是最好的藥品，好在基本藥物是經(jīng)過綜合考慮，能滿足臨床基本和必要的需求。由于療效好，使得治療總成本最低，即具有臨床最大治療效益的同時又兼顧保證大多數(shù)人民整體保健的最佳選擇。,藥物的合

2、理使用,合理用藥的定義：（WHO） 患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對患者和社會的費(fèi)用最低）。 可得、安全、有效、經(jīng)濟(jì), 推行基本藥物政策是促進(jìn)合理用藥水平提高和控制藥費(fèi)過快增長的有力手段。 合理用藥是國家推行基本藥物制度的目標(biāo)之一。 通過基本藥物臨床合理使用，保障患者用藥安全, 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。,國家基本藥物與合理用藥的關(guān)系,我國不合理用藥現(xiàn)狀(一), 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前全球死亡人數(shù)中有近1/7死于不合理用藥； 我國衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計(jì)，

3、我國 每年因藥品不良反應(yīng)住院的患者250萬； 我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng), 其中40%死于抗菌藥物濫用； 藥品不良反應(yīng)大多數(shù)由不合理用藥引起，不合理用藥發(fā)生率占全部者12%-13%。,我國不合理用藥現(xiàn)狀（二）, 每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素； 1998年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明, 僅不合理使用第三代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元以上。 1984年中華醫(yī)學(xué)會和中國藥學(xué)會聯(lián)合召開首屆全國合理用藥專題學(xué)術(shù)討論會與會專家普遍認(rèn)為： 我國不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重存在！ 27年后不僅沒有改善而且更趨嚴(yán)峻！,醫(yī)院存在不合理用藥現(xiàn)象, 過度醫(yī)療 抗菌藥

4、物濫用 注射劑的濫用 新、貴、特藥的濫用,不合理用藥產(chǎn)生后果, 過度醫(yī)療造成自然資源和醫(yī)療資源浪費(fèi) 抗菌藥物濫用產(chǎn)生耐藥性，久而久之使患者 無藥可用 注射劑的濫用特別是中藥注射劑超劑量超時間用藥，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)不斷增加 新、貴、特藥的濫用-增加患者負(fù)擔(dān),基本藥物遴選的四個原則, 臨床必需 安全有效 使用方便 價格合理,基本藥物遴選原則,對癥選藥 按國家基本藥物臨床應(yīng)用指南選用 熟悉藥物的特性（藥效學(xué)、藥動學(xué)、主要的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的藥物相互作用等） 考慮患者的自身情況 基礎(chǔ)疾病、特殊病理生理狀態(tài) 考慮到藥物的價格效益比，盡量選用療效相似而價格低廉的藥物。 適當(dāng)?shù)膭┬?、適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)寞煶?關(guān)

5、注患者用藥的依從性,國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）2009年版基層部分,全書分為5部分 前言（編委會辦公室） 使用說明 總論 各論: 24章，205種藥物 附錄 索引,國家基本藥物處方集的概念和作用,國家基本藥物處方集 WHO于2002年建議各國根據(jù)“國家基本藥物目錄”制定國家基本藥物處方集作為： 指導(dǎo)醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對患者合理、安全、有效地進(jìn)行藥物治療的專業(yè)文件 實(shí)施國家藥物政策和國家基本藥物制度的重要文件 支持醫(yī)院管理的重要文件,國家基本藥物處方集概念和作用,國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）2009年版 基層部分 國家基本藥物配套文件之一國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學(xué)藥

6、品和生物制品）2009年版 基層部分 用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病，也可供其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用時參考,1.抗微生物藥 13.抗變態(tài)反應(yīng)藥 2.抗寄生蟲藥 14.免疫系統(tǒng)用藥 3.麻醉藥 15.維生素礦物質(zhì)類藥 4.解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、 16.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥 抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥 17.解毒藥 5.神經(jīng)系統(tǒng)用藥 18.生物制品 6.治療精神障礙藥 19.診斷用藥 7.心血管系統(tǒng)用藥 20.皮膚科用藥 8.呼吸系統(tǒng)用藥 21.眼科用藥 9.消化系統(tǒng)用藥 22.耳鼻喉科用藥 10.泌尿系統(tǒng)用藥 23.婦產(chǎn) 科用藥 11.血液系統(tǒng)用藥 24.計(jì)劃生育用藥

7、12.激素及影響i內(nèi)分泌用藥,國家基本藥物合理使用, 抗微生物藥 心血管系統(tǒng)用藥:抗高血壓 胰島素及口服降糖藥,國家基本藥物分類- 抗微生物藥, 青霉素類 頭孢菌素類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類,一、青霉素類,一、青霉素類,二、頭孢菌素類,青霉素類和頭孢菌素類使用注意,一、皮試： 此類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏性休克。皮試對預(yù)測過敏反應(yīng)有重要作用，頭孢菌素類皮試參考濃度300g/ml。含有酶抑制劑的青霉素和頭孢菌素類最好以原液配制皮試液。 對青霉素過敏者（過敏性休克和皮疹）和過敏體質(zhì)者頭孢類慎用，兩者產(chǎn)生交叉過敏（10-30%）；頭孢類抗菌藥物是否皮試按藥品說明書。,青霉素類和頭孢菌素類

8、使用注意,二、溶媒和用藥次數(shù) 青霉素類和頭孢菌素類的適宜溶媒：嚴(yán)格按說明書所指明溶媒溶解。 溶媒使用量要適宜：不宜過多，以免分解。 用藥次數(shù)： 青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較 短的藥物，抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間有關(guān)。此類藥物除頭孢曲松可以每日一次用藥外，其他注射劑均需要每日2-3次給藥，口服制劑每日34次空腹給藥（個別藥物除外）。,青霉素類和頭孢菌素類使用注意, 對抗凝藥如華法林作用的影響（抗凝作用增強(qiáng)） 長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物 注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用，腎毒性加大。 用藥要足量使用，用藥4872h評估療效。 頭孢曲松可影

9、響乙醇的代謝，使血中乙醛濃度升高，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng) 某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度。,三、氨基糖苷類,作用特點(diǎn) 殺菌速率和殺菌持續(xù)時間與濃度呈相關(guān) 僅對需氧菌有效，且抗菌活性顯著強(qiáng)于其他類藥物，對厭氧菌無效 PAE長，且持續(xù)時間與濃度呈正相關(guān)（一天一次與分次效果相同） 具有初次接觸效應(yīng)，即細(xì)菌首次接觸該類藥物時能被迅速殺死，未被殺死的細(xì)菌再次或多次接觸同種抗生素時，其殺菌作用明顯降低 在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng),三、氨基糖苷類,氨基糖苷類使用注意, 使用前需了解患者腎功能情況 不宜作為門診一線用藥，兒童和65歲以上人群一般不選用 用藥期間定期檢

10、查尿常規(guī)、腎功能，注意聽力變化。 療程不宜超過二周 為濃度依賴性藥物，在一定濃度范圍內(nèi)濃度愈高，抗菌活力愈強(qiáng)?？擅咳找淮谓o藥。 與具有肌肉松弛作用的藥物合用，可能出現(xiàn)肌肉軟弱、呼吸抑制 該類藥物與青霉素混合時有體外滅活作用，不可同時將兩種藥液混合注射或滴注,四、大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素（14） 作用特點(diǎn)： 抗菌譜與青霉素類似，可作為青霉素的替代首選藥物；對非典型致病菌 如軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有較強(qiáng)的抗菌作用。 使用注意： 紅霉素片是腸溶片，應(yīng)整片吞服； 靜脈滴注速度宜緩慢，應(yīng)大于1小時，減少胃腸道反應(yīng)； 紅霉素在酸性溶液中破壞降解，一般不應(yīng)與低Ph值的 葡萄糖輸液配伍。,紅霉素與其他藥物的相互作用

11、,與-內(nèi)酰胺類藥物合用，一般認(rèn)為可發(fā)生降效作用 可阻擾性激素類的腸肝循環(huán)，與口服避孕藥合用使之降效 與阿司匹林合用，兩者都有一定的耳毒性，可使毒性增強(qiáng)，易致耳鳴、聽力減弱 紅霉素是肝藥酶抑制劑，與卡馬西平、丙戊酸鈉、環(huán)孢素、洛伐他汀、咪達(dá)唑侖、三唑侖等藥合用，可使后者血藥濃度升高，毒性增強(qiáng) 與華法林合用增加出血的危險,四、大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素（15） 作用特點(diǎn)： 抗菌譜較紅霉素?cái)U(kuò)大；對流感嗜血桿菌有良好作用；對軍團(tuán)菌、支原體、衣原體作用更強(qiáng)；口服吸收完全。 使用注意： 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物屬時間依賴性抗菌藥物，但該藥半衰期長41h，作用持續(xù)時間長，有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。一般連服3-5日停藥

12、。,五、喹諾酮類,喹諾酮類藥物使用注意,喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，因此： 一般 不應(yīng)作為術(shù)后預(yù)防感染用藥； 不將本類藥物作為局部外用藥； 滴注時間不少于1h，老人用藥要注意出現(xiàn)精神異常； 原則上不用于兒童（18歲以下）（引起兒童關(guān)節(jié)痛及腫脹）； 注意加替沙星對血糖的影響（低血糖，高血糖，糖耐量異常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。），糖尿病人避免使用。 與茶堿、華法林、地高辛等藥物合用，會影響后者的血藥濃度,抗菌藥物的聯(lián)合用藥, -內(nèi)酰胺類 與 氨基糖苷類 合理 -內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類 不推薦，但 可與阿奇霉素聯(lián)和用藥治療CAP？ 克林霉素與大環(huán)內(nèi)酯類 不合理 青霉素類與青霉素類 不推薦 （阿莫

13、西林可與氟氯西林聯(lián)用） 青霉素類與頭孢菌素類 不推薦 抗菌藥物種類很多，聯(lián)合應(yīng)用是否合理最終以臨床效果判定,指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容, 抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科） 針對病原菌選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安 全的品種 科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選 不產(chǎn)酶青G 紅、林可、青V 產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬古 耐甲氧西林萬古 阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷霉素 利福平(合用) 氟喹諾酮,抗菌藥物的適應(yīng)癥,

14、病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 類、氟喹諾酮類 大腸桿菌（尿路感染）諾氟沙星、頭孢氨芐 復(fù)方SMZ-TMP、其 他氟喹諾類 腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝） 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、氟 喹諾 變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、氟 喹諾酮類,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓藥,利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶呤、復(fù)方阿米洛利、 吲達(dá)帕胺（血管擴(kuò)張） -受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾 CCB（鈣拮抗劑）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米 ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

15、）：卡托普利、依那普利 ARB（血管緊張素受體拮抗劑）：纈沙坦 -受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明 其他：硝普鈉、復(fù)方降壓制劑,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑, 噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，是很有價值的降壓藥物。 特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑,不良反應(yīng)： 低鉀血癥、陽痿、肌肉痙攣、尿酸升高。 大劑量長期使用時： 糖、脂質(zhì)代謝紊亂。 吲達(dá)帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)

16、代謝紊亂的不良反應(yīng),國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑,注意事項(xiàng) 伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐3mg/DL者慎用。 劑量宜小不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng) 用。 定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 孕婦禁用,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑, 阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一。但鑒于阿替洛爾在臨床試驗(yàn)中所暴露的問題，不推薦將其作為降血壓治療的首選用藥。 對代謝綜合征和易患糖尿病，且無無心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,國

17、家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑,受體阻滯劑對高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位： 交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)； 妊娠高血壓（懷孕患者）； 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者； 快速性的心律失常（如心房顫動）、冠心病（穩(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑,不良反應(yīng) 疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性受體阻滯劑。 糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。 少見的副作用: 對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，

18、也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。 相對罕見的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑,注意事項(xiàng): 用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用受體阻滯劑。 停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。 應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。 哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用 心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑,臨床應(yīng)用指征 適用于各種類型的高血壓患者

19、 尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。 對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑,不良反應(yīng) 二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑,注意事項(xiàng) 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI

20、, 臨床應(yīng)用的指征:可用于治療各級高血壓，尤其適用于: 1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿； ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn): 1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI,不良反應(yīng) 最常見干咳。 其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥，皮疹,少見味覺異常 嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI,注意事項(xiàng) 妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形；

21、腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用； 重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐3 mg/dL)時慎用或禁用； 一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補(bǔ)鉀。,國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ARB,ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項(xiàng)見ACEI,抗高血壓藥物治療策略, 根據(jù)高血壓危險因素分層，決定治療策略 降壓治療應(yīng)逐漸開始，在數(shù)周內(nèi)（24周）逐漸達(dá)到目標(biāo)血壓； 盡早開始聯(lián)合治療，大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)合用藥使血壓達(dá)

22、標(biāo)，推薦使用復(fù)合制劑 如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑 推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持續(xù)24小時的制劑，達(dá)到24h平穩(wěn)降壓 使用指南推薦的強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物 考慮降壓的同時，還應(yīng)考慮對心腦血管、腎的保護(hù)作用,不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合,:表示最合理的聯(lián)合,實(shí)線表示肯定合理的聯(lián)合,不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合,優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案（美國高血壓學(xué)會(ASH)發(fā)布聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見書） ACEI/利尿劑：復(fù)方卡托普利 ARB/利尿劑:安博諾、海捷亞 ACEI/CCB：苯那普利/氨絡(luò)地平 ARB/CCB,國家基本藥物分類-胰島素及口

23、服降糖藥, 口服降糖藥治療 胰島素治療 口服降糖藥應(yīng)注意和進(jìn)食的關(guān)系，如：飯前、飯時、飯后。 應(yīng)用胰島素時應(yīng)注意注射的部位、注射方法、時間。,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥, 促胰島素分泌藥： 磺酰脲類： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲（因ADR少用） 第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、 格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺酰脲類：瑞格列奈 雙胍類：二甲雙胍 -糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 胰島素增效劑：羅格列酮,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,磺脲類促胰島素分泌藥物： 適應(yīng)癥：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一線治療藥物， 副作用：所有磺酰脲類藥物都能引起低血 糖；過敏反應(yīng) 禁忌癥：1型糖

24、尿病、妊娠糖尿病、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、手術(shù)、休克,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,各磺脲類藥物的特點(diǎn) 降糖強(qiáng)度 作用時間 特點(diǎn) 格列苯脲： 最強(qiáng) 1624h 不適用于老年人 格列吡嗪： 中等 612h 對餐后血糖特別有效 格列齊特： 中等溫和 1012h 適用于老年人 格列喹酮： 中等 8h 輕中度腎功能不全首選 格列美脲： 中等 24h 起效快、安全、作用時 間長 、對心血管影響小,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,非磺脲類促胰島素分泌藥物： 主要特點(diǎn)：快速促進(jìn)胰島素分泌，作用快且短，餐時血糖調(diào)節(jié)劑。 與磺脲類的區(qū)別：藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)有所不同，低血糖發(fā)生率低，瑞格列奈經(jīng)

25、膽汁排泄，可用于腎功能不全者。,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,雙胍類藥物： 二甲雙胍特點(diǎn)： 降低空腹血糖20%以上，餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類降糖藥或胰島素合用，一般不會引起低血糖。 適應(yīng)癥：中年以上起病的型糖尿病患者；已用磺脲類藥物或已經(jīng)運(yùn)動治療失效者；對采用較小劑量胰島素(每日20U以下)治療的病人，希望采用口服藥治療者等 禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發(fā)癥，重度感染 消瘦者 副作用：胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,a -糖苷酶抑制劑 適應(yīng)癥：2型糖尿病: 單獨(dú)、聯(lián)合用藥；1型糖尿病: 聯(lián)合胰島素治療；主要降低餐后血糖

26、禁忌癥：過敏反應(yīng)、胃腸疾病、肝腎功能不全 副作用：腹瀉、腹痛、腹脹 小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng),國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,胰島素增敏劑（激活調(diào)節(jié)糖和脂肪代謝的胰島素反應(yīng)基因，作用的發(fā)揮需要胰島素的存在） 適應(yīng)癥： 2型糖尿病，胰島素抵抗；不適用于1型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰（2級以上）， 肝病 副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、 水鈉潴留、肝損害 注意事項(xiàng): 無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,各類口服降糖藥用藥時間： 磺脲類促胰島素分泌藥物：在餐前30分鐘左右服用 非磺脲類促胰島素分泌藥物：餐前520分鐘服用口

27、服，不進(jìn)餐不服藥 雙胍類藥物：在就餐時或餐后服用 a -糖苷酶抑制劑：進(jìn)食服藥，不進(jìn)食不服藥，餐前即刻或吃第一口 飯時口服 胰島素增敏劑：需早晨空腹時服用，每天僅需服用一次,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,胰島素分類： 根據(jù)作用時間長短分：短效、中效、長效、預(yù)混（30R、50R） 根據(jù)胰島素的來源不同分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素（胰島素類似物）,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,短效胰島素 單組分人胰島素中性溶液 皮下注射：0.5-1h起效，2.5-5h達(dá)峰，作用持續(xù)8h 靜脈注射：10-30min起效達(dá)峰，0.5-1h達(dá)峰 用法： 2次/日（早、晚餐前） 3次/日（三餐前

28、） 4次/日（三餐前及睡前） 餐前15分鐘用藥 用量：早餐晚餐中餐睡前,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素 組成：人正規(guī)胰島素、硫酸魚精蛋白、氯化鋅 皮下注射：1-4h起效，4-12h達(dá)峰，作用持續(xù)時間18-24h 用法：開始4-8U，早餐前0.5-1h，必要時晚餐前用早餐前用量的1/2,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,長效胰島素 精蛋白胰島素 組成：同中效胰島素，但配比不一樣 皮下注射：3-4h起效，12-24h達(dá)峰，作用持續(xù)時間24-36h 用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數(shù)，控制夜間高血糖。,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,胰島素使用適應(yīng)

29、征 1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等),國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,胰島素在2型糖尿病應(yīng)用指征擴(kuò)大 空腹血糖13.8mmol/L 胰島功能衰竭 新診斷的2型糖尿病 胰島細(xì)胞休息療法,國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥,胰島素治療的并發(fā)癥 低血糖反應(yīng) 皮下脂肪營養(yǎng)不良 胰島素過敏 眼屈光不正,胰島素性水腫（46周） 肥胖 胰島素抵抗,問題討論1阿奇霉素與維生素B6的聯(lián)用合理嗎？, 有實(shí)驗(yàn)表明，阿奇霉素與維生素B6在0.9%氯化鈉注射液中配伍8h內(nèi)，溶液外觀澄明，pH值、含量均無明顯變化，表面兩者有一定的配伍穩(wěn)定性 從藥理學(xué)角度出發(fā)，這種配伍沒有必要。大環(huán)內(nèi)酯引起胃腸道反應(yīng)機(jī)制可能在于其內(nèi)酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動素釋放而刺激胃腸蠕動,16元環(huán)類的C5位為內(nèi)酯結(jié)構(gòu),故引起胃腸道反應(yīng)較少，而維生素B6只能合成遞質(zhì)后改善神經(jīng)功能有止吐作用。所以有人主張阿奇霉素引起胃腸反應(yīng)可以使用6542更好,問題討論2卡托普利-阿司匹