醫(yī)生處方行為分析的研究綜述

1、醫(yī)生處方行為分的研究綜述摘要：醫(yī)生的處方行為是醫(yī)療活動的重要環(huán)節(jié)，受多方因素的影響和制約 目前，對這些影響和制約因素，很多學(xué)者正在進行分析研究。本文對相關(guān)文獻進行 了簡要回顧，闡述了各種因素直接或間接地影響醫(yī)生處方行為的模式，希望能對我國的藥物政策優(yōu)化提供參考意見。關(guān)鍵詞：處方行為影響因素政策優(yōu)化、關(guān)于醫(yī)生處方行為的影響因素研究1、藥品目錄醫(yī)生處方藥品目錄是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付參保人員藥品費用和強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)及標準，指導(dǎo)臨床用藥。現(xiàn)行醫(yī)保目錄中，西藥品種有1027種，中成藥品種有823種，遠遠多于WHO基本藥物示范目錄，此推薦目錄僅300多種藥物。品種過

2、多有違“基本藥物”的初衷，在臨床用藥指導(dǎo)上勢必帶來偏差，使“基本藥物供應(yīng)”實施效果大打折扣,助長不合理用藥滋生。 WHO估計，全球每年死亡人群的 1/2并不是死于自然衰老與疾病本身，而是死于不合理用藥，其中患者中約有1/3的人死于不合理用藥。(史強，凌沛學(xué)，2006)藥品目錄對部分藥品限定了用藥指征。遇到的實際問題是，有些藥品限定指征在概念上模糊，有些藥品的限定指征過窄,甚至不切實際，臨床藥學(xué)進展已打破了這種局限臨床大夫通過實踐中再認識，將某些藥物治療指征調(diào)整或改變 藥品配伍，不乏傳統(tǒng)藥物新用，提高了治療效果，如果固守理念限定藥物應(yīng)用指征或病種 , 顯然會影響參保患者接受目前公認的合理治療。

3、（劉永剛， 2008）2、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生處方2.1 醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作 , 決定了醫(yī)療機構(gòu)具體的用藥的供應(yīng)商， 決定了 醫(yī)生處方中藥品的質(zhì)量、價格等品質(zhì)。藥物本身因素對醫(yī)生處方行為產(chǎn)生影響包括 : 藥品的療效、 藥品的毒副作用、 藥品使用時是否方便 （ 如不同的劑型 ） 。同時 , 藥品的價格對醫(yī)生的處方行為也會 產(chǎn)生一定的影響。 （于坤，曹建文，傅華，陳惠芬，周益眾， 2002）2.2 醫(yī)療機構(gòu)的補償機制。 醫(yī)院為了生存 , 只有要求醫(yī)生多開藥、 多開檢查 ,從藥品的批零差價中尋找補償 , 就這一點來說 , 醫(yī)生的不合理處方行為其實是一 種被動行為。后果是造成大量藥品的浪費 , 這種浪費

4、有直接的、 量上的浪費。另 外一種相對的浪費 , 即從藥物經(jīng)濟學(xué)角度看 , 盲目使用昂貴的藥品治療 , 也是一種浪費。（于坤，曹建文，傅華，陳惠芬，周益眾， 2002）3、營銷人員醫(yī)生處方市場力量在很呆程度上影響醫(yī)生處方行為。 （BARRY J. SELDON ， CHULHOJUNG， ROBERTOj. CAVAZOS ，1998）生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多，規(guī)模小，產(chǎn)能過剩，研發(fā) 能力薄弱。（葛建華，王列軍， 2009）我國醫(yī)藥行業(yè)的現(xiàn)狀，導(dǎo)致制藥企業(yè)的惡性黃麗英， 2003）回競爭和藥品營銷領(lǐng)域的 不正當(dāng)競爭，醫(yī)藥代表和醫(yī)藥營銷人員穿梭于醫(yī)院之間。醫(yī)生的處方權(quán)正間接或直接地藥品供應(yīng)商和醫(yī)藥代表的影

5、響?？坌袨槭撬幤废M畸高 , 醫(yī)院藥品價格一直居高不下的重要原因之一。有處方權(quán)的 醫(yī)生與藥商形成了利益共同體。 （宋 巖，于姍姍）面對紛繁的藥物和廠家的宣傳促銷, 醫(yī)藥代表的頻繁說服 , 處方醫(yī)生很難有更多精力搞清楚藥物提供者給到的信息 的真?zhèn)巍?在一個個事件后， 醫(yī)生開具藥品處方時， 手中的筆越來越難以書寫處方簽。2006年4 月“齊二藥” 事件， 2006年 8月的“欣弗”事件， 2007年 12月的“甲氨蝶呤藥物”事件， 2008年 10月的“刺五加注射液”事件， 2009年 1月的“糖脂寧膠囊”事件，都與藥物的提供者有關(guān)。 （柴， 2009）4、患者醫(yī)生處方Hart 、 Shleife

6、r 和 Vishny（1997） 的研究表明 , 有些誘導(dǎo)需求是由于不對稱信 息和代理問題而存在的。在就醫(yī)行為中，醫(yī)學(xué)科學(xué)的專業(yè)性、醫(yī)療消費的特殊性決 定了患者不可能完全占有所需求醫(yī)療服務(wù)的完全信息， 即患者在相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)情況, 而且在現(xiàn)行制度下對及其服務(wù)的具體過程、價格、質(zhì)量等方面與服務(wù)提供方之間存在嚴重的信息不對稱 現(xiàn)象。而醫(yī)院和醫(yī)生不僅在專業(yè)服務(wù)方面具有絕對技術(shù)優(yōu)勢 醫(yī)藥定價以及治療方案有絕對的信息壟斷和控制權(quán)。 （李湘江，李士雪， 2007）在藥品使用過程中， 由于缺乏藥物經(jīng)濟學(xué)評價的支持和引導(dǎo)，病人錯誤地認 為貴藥即好藥。不管疾病的具體情況， 只要用貴藥， 就覺得比便宜藥管用， 患

7、者就覺著放心， 以致造成藥物的巨大浪費， 同時也為醫(yī)療過程中 “尋租”行為 提供了可乘之機。 （邊博洋， 陳永法，邵蓉， 2007）患者的非理性因素，在醫(yī)療機構(gòu)選擇時具有盲從性患者，首先是流向高級別醫(yī) 院，過度信賴高費用的診療方案，即使醫(yī)生提出專業(yè)的合理建議后，也難改變患者 的選擇。（吳傳儉，丁元林， 2011）迷信權(quán)威 追求高檔的就醫(yī)觀念 是相當(dāng)多的參保人員患病后缺乏理性判斷 盲目涌入三級大型醫(yī)院就醫(yī)的原動力。 （辛燕，李鋼強，周良榮， 2011）5、保險部門醫(yī)生處方不同支付方式下的誘導(dǎo)需求 , 投保人增加，醫(yī)療費用大幅增長；不同支付制度 下的誘導(dǎo)需求，實行按病種付費后，費用全面下降。醫(yī)生誘

8、導(dǎo)需求是一個世界性難 題 , 只要醫(yī)生面對患者有直接利益關(guān)聯(lián) , 誘導(dǎo)需求就不可避免。 （周良榮， 2007）在醫(yī)療保險和第三方付費的情況下，醫(yī)生更加傾向于診療范圍內(nèi)的高層，由于 不會與患者產(chǎn)生糾紛，診療方案必然走向允許的最高點，第三方付費使就診過程的 利益各方普遍受惠。 （吳傳儉，丁元林， 2011）醫(yī)療保險制度的實施，第三方付費制度使醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了變化，醫(yī)療保險成為2008)連接醫(yī)患關(guān)系的第三方。醫(yī)療保險制度的完善對規(guī)范醫(yī)患雙方的行為具有重要作 用，同時也促進了醫(yī)患雙方的和諧。 （趙紅梅，姜經(jīng)偉、相應(yīng)問題的改進措施1、藥品目錄應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，適當(dāng)增加甲類藥品的種類，適當(dāng)增加乙類藥品住院的報銷品

9、種。 藥品目錄調(diào)整，應(yīng)及時不斷規(guī)范藥品使用限定范圍，使限定范 圍方便在臨床中的操作，對有歧義的限定范圍應(yīng)有解釋條款，常用藥物的限定范圍 應(yīng)滿足臨床必需。地方性疾病用藥和民族用藥要符合地方醫(yī)療的特點。建立藥品 目錄科學(xué)長效的管理機制。 （蘇明麗， 2008）利用藥物經(jīng)濟學(xué)中“費用效益”分析和 “費用 一 效果”分析等方法 ，對藥品目錄中不同藥物間的成本效果進行評價, 同時對同一藥物不同來源、不同劑型、不同給藥途徑和同類藥物不同品種進行安全性、有效性和經(jīng)濟學(xué)研究 , 最終選擇臨床必需、安全高效、價格合理的藥物進入藥品目錄。（石巖，丁長勇，2006)必須改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，才能改變“以藥養(yǎng)醫(yī)

10、”的格局，才能真正降低醫(yī)療費用。 （宋巖，于姍姍）2、落實監(jiān)管組織的責(zé)任，制訂違規(guī)、違紀行為的處理規(guī)定。韓希成， 2005）現(xiàn)有的國家藥物評價體系不夠完善，沒有將藥物經(jīng)濟學(xué)納入其中。我國的藥品評價還基本上停留在安全性、有效性兩個方面，對它的經(jīng)濟性很少考慮，即使考慮也大多只是考慮藥品的直接成本，而對間接成本、隱性成本往往考慮不夠。重視藥物經(jīng)濟學(xué)評價促進合理用藥。 （邊博洋，陳永法，邵蓉， 2007）在醫(yī)療保險領(lǐng)域 引入澳大利亞醫(yī)保目錄的藥品準入談判機制，構(gòu)建談判機制來解決醫(yī)療保險中的價格形成權(quán)責(zé)關(guān)系 利益協(xié)調(diào)等問題。（陳蕾，冷明祥， 胡大洋，周建春， 2011）探索新時期醫(yī)院醫(yī)療費用補償新機制，

11、提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)收入，把有限的醫(yī)療資源用于最急需的患者身上。 （高巍然，魚敏，陳永鵬 ， 2006）3、借鑒英國的醫(yī)療體系即通科?？企w系，私營醫(yī)生作為補充，發(fā)揮醫(yī)療資源的作用最大化。 （吳建文 , 沈 莉 , 喬延清 ，2006）4、采取措施，強化政府責(zé)任，妥善處理各方利益關(guān)系，確定按病種付費標準和病種，加強對醫(yī)院的監(jiān)管與信息公開工作水平，加強宣傳，形成共識，推進按病種付費有效實施，實現(xiàn)對醫(yī)療費用快速增長的控制，規(guī)范醫(yī)生的處方行為。糧禎， 2010）按服務(wù)項目付費的情況下，醫(yī)療機構(gòu)便存在著增加服務(wù)量來增加收入的動力， 在住院治療以住院日為支付單位的情況下， 醫(yī)院便有延長住院天數(shù)來增加收入

12、的動 力。在按病種支付的情況下，醫(yī)院便有增加住院次數(shù)來增加收入的動力。在進行支 付方式改革、改變支付單位時，需要考慮如何對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量進行監(jiān)管，不然便 無法控制醫(yī)療費用。 進行支付方式改革的同時，需要采取相應(yīng)措施，來監(jiān)控醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量的變化，促使醫(yī)療服務(wù)方確實通過改進績效，而非降低質(zhì)量來控制風(fēng)險。蔡江南， 2011）三、簡要評述綜上所述 , 已有文獻從多方面證實了現(xiàn)在的醫(yī)生處方行為存在的不足，并且從多方分析影響醫(yī)生處方行為要素，解釋了多種因素對醫(yī)生處方行為的作用模式，這些但這同時分析了各個作用要素涉及的缺陷及其通過醫(yī)生處方行為造成的不良結(jié)果。文獻中的研究對我過現(xiàn)行的醫(yī)藥政策的優(yōu)化和改革提供了

13、很好的思路和根據(jù)。些研究還有一定的缺陷，不能形成一個系統(tǒng)，形成結(jié)論的依據(jù)有一定的局限，在推 廣大局的時候還有一些障礙，一些針對具體問題而提出的解決方案，在具體實行中 還需要多方考量，效果不是很明顯?？傊?，圍繞“醫(yī)生的處方行為”為中心的醫(yī)藥 消費者行為，其行為模式是復(fù)雜的，相互作用，造成現(xiàn)在社會保障遇到的難題。因 此，在這些問題上，還需要做更多更全面的研究，用更多量化的指標來說明一些論 斷。史強，凌沛學(xué) . 國家基本醫(yī)療保險藥品目錄存在的問題及解決方案研究 食品與藥品， 2006，8（12A）： 55-59劉永剛，醫(yī)保藥品目錄 缺陷分析及建議 . 中國社會保障， 2008，（ 11）:82-83

14、于坤，曹建文，傅華，陳惠芬，周益眾，影響醫(yī)生處方行為的因素分析，中華 醫(yī)院管理雜志 2002， 18 （2）：92-94蘇明麗，對醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)范化管理的探索和思考，中國衛(wèi)生事業(yè)管 理 ， 2008，（1）：24-2539石巖，丁長勇，讓藥物經(jīng)濟學(xué)作用于 目錄管理，醫(yī)保導(dǎo)刊，2006，（ 8）：43-44李湘江， 李士雪，信息不對稱條件下患者的醫(yī)療消費行為， 衛(wèi)生軟科學(xué)， 2007， 21（3）：246-247260邊博洋， 陳永法，邵蓉，重視藥物經(jīng)濟學(xué)評價促進合理用藥，中國處方藥，2007，（60）：54-56韓希成，醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購中的監(jiān)督管理亟待加強， 中國藥房， 2005，

15、 16（13）： 964-966黃麗英，醫(yī)師處方行為的倫理思考， 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2003，（2）：147-149178周良榮，醫(yī)生誘導(dǎo)需求的經(jīng)濟學(xué)分析，廣東社會科學(xué)，2007，（6）：12-16吳傳儉， 丁元林，醫(yī)療服務(wù)費用增長的非理性因素與控制措施研究， 當(dāng)代經(jīng)濟，2011，2011，（1）：138-140辛燕，李鋼強，周良榮，醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流向現(xiàn)狀分析，中國醫(yī)藥導(dǎo)報，8（ 13）：141-142蔡江南，論醫(yī)療支付方式的改革，中國社會保障， 2011（ 12）：72-74陳蕾，冷明祥，胡大洋，周建春，澳大利亞醫(yī)保目錄的藥品準入談判對我國的啟示，南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2011，（ 5）： 3

16、64-367田糧禎，制約按病種付費有效實施的影響因素分析，法制與社會，2010，（9）：71-72葛建華，王列軍，醫(yī)院藥品集中采購政策的演變和內(nèi)容，上海食品藥品監(jiān)管情報研究， 2009，（ 101）：42-43羅愛玲， 醫(yī)生利用處方權(quán)收取回扣行為的法律思考， 求實， 2004，（11）：80-81趙紅梅，姜經(jīng)偉，楊愛榮，醫(yī)療保險制度的完善對醫(yī)患關(guān)系的作用分析，衛(wèi)生軟科學(xué)， 2008 ，22（4）： 299-300宋 巖，于姍姍，醫(yī)?；颊咦≡嘿M用增長原因分析，實證分析，51-52Market Power among Physicians in the U.S., 1983-1991，TheQuarterly Review of Economics and Finance, 1998, 384）：799-824Giovanni Fattore, Francesca Frosini , Domenico Salvatore ,ValeriaTozzi ， Social network analysis in primary care: The impact of interactionson prescribing behavior, Health Policy , 2009, (92): 141 -