安檢總局表格范本(doc 51頁).doc

1、附件1檢測工作流程通過樣品異常或損壞合格樣品項(xiàng)目委托簽訂技術(shù)服務(wù)合同預(yù)調(diào)查合同評審?fù)ㄟ^現(xiàn)場調(diào)查制定采樣和檢測計(jì)劃采樣前準(zhǔn)備現(xiàn)場采樣（包括現(xiàn)場測量）樣品運(yùn)輸、流轉(zhuǎn)和保存樣品處理和實(shí)驗(yàn)室分析報(bào)告及原始記錄審核報(bào)告簽發(fā)歸檔與保存數(shù)據(jù)處理、報(bào)告編制48附件2現(xiàn)場調(diào)查記錄表表2-1 勞動者工作日寫實(shí)調(diào)查表第 頁/共 頁用人單位檢測任務(wù)編號車間/工作場所崗位（工種）崗位總?cè)藬?shù)最大班人數(shù)工作制度寫實(shí)人數(shù)姓名工齡工作場所及工作內(nèi)容描述工作時間工作地點(diǎn)工作內(nèi)容耗費(fèi)工時接觸職業(yè)病危害因素備注調(diào)查人： 陪同人： 調(diào)查日期： 年 月 日表2-2 勞動者作業(yè)情況調(diào)查表檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁用人單位： 車間名稱：

2、 工作制度：崗位（工種）人數(shù)工作內(nèi)容、過程和工作方式、作業(yè)地點(diǎn)接觸職業(yè)病危害因素接觸時間（小時/日或周)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施個人防護(hù)用品總數(shù)數(shù)/班調(diào)查人： 陪同人： 調(diào)查日期： 年 月 日表2-3 設(shè)備設(shè)施及測點(diǎn)布局情況調(diào)查表檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁用人單位： 車間名稱： 設(shè)備名稱數(shù)量型號場所布局、設(shè)備布局、測點(diǎn)布置圖：測點(diǎn)標(biāo)注及編號：總數(shù)運(yùn)行調(diào)查人： 陪同人： 調(diào)查日期： 年 月 日表2-4 物料及工藝情況調(diào)查表檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁用人單位： 車間名稱：物料名稱用量主要成分使用崗位（或場所）生產(chǎn)工藝情況描述：調(diào)查人： 陪同人： 調(diào)查日期： 年 月 日附件3 現(xiàn)場采樣和檢測計(jì)劃用人單

3、位： 采樣日期： 年 月 日檢測類別： 檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁崗位（工種）采樣點(diǎn)/對象檢測項(xiàng)目樣品數(shù)量(點(diǎn)數(shù)樣品數(shù)天數(shù))采樣方式采樣時機(jī)/時段采樣流量（L/min）空氣收集器采樣設(shè)備樣品保存期限和保存條件備注編制人： 審核人： 批準(zhǔn)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日附件4現(xiàn)場采樣記錄表表4-1 工作場所空氣中有害物質(zhì)定點(diǎn)采樣記錄檢測任務(wù)編號： 氣壓： kPa 第 頁/共 頁用人單位檢測類別評價 定期 其他儀器名稱、型號校準(zhǔn)儀器名稱、編號檢測項(xiàng)目采樣方法活性碳管 硅膠管 吸收液 濾膜其他 采樣依據(jù)膜/管號樣品編號儀器編號采樣點(diǎn)生產(chǎn)狀況、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況及個人防護(hù)用品使用情況采樣

4、流量(L/min)采樣時間溫度備注采樣前采樣后開始結(jié)束：采樣人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日表4-2 工作場所空氣中有害物質(zhì)個體采樣記錄檢測任務(wù)編號： 氣壓： kPa 第 頁/共 頁用人單位檢測類別評價 定期 其他儀器名稱、型號校準(zhǔn)儀器名稱、編號檢測項(xiàng)目采樣方法活性碳管 硅膠管 吸收液 濾膜其他 檢測依據(jù) 現(xiàn)場編號樣品編號儀器編號采樣對象（車間名稱及崗位/工種）佩戴人姓名生產(chǎn)狀況、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況及個人防護(hù)用品使用情況采樣流量(L/min)采樣時間溫度備注采樣前采樣后開始結(jié)束：采樣人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日附件5現(xiàn)場測量記錄表表5-1 噪聲測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：

5、 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號： 溫度： 相對濕度： %RH聲校準(zhǔn)器型號/編號： 校準(zhǔn)值： dB(A) 第 頁/共 頁 測量編號測量時間測量位置生產(chǎn)狀況、個人防護(hù)用品使用情況接觸時間(小時/日)測量結(jié)果dB(A)LAeq,TedB(A)LEX,8hdB(A)第1次第2次第3次：備注LAeq,Te：時間段Te內(nèi)等效聲級； 測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-2 脈沖噪聲測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號： 溫度： 相對濕度： %RH聲校準(zhǔn)器型號/編號： 校準(zhǔn)值： dB(A) 第 頁/共 頁測量編號測量時間測量位置生產(chǎn)狀況、個人防護(hù)用品使用情況測量結(jié)

6、果備注脈沖峰值dB(A)脈沖次數(shù)(次/分鐘)接觸時間(小時/日)接觸總次數(shù)：備注測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-3 個體噪聲測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 溫度： 相對濕度： %RH 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號： 低閾值： dB(A) 聲校準(zhǔn)器型號/編號： 校準(zhǔn)值： dB(A) 第 頁/共 頁測量編號測量儀器編號車間名稱及崗位（工種）佩戴人姓名生產(chǎn)狀況、個人防護(hù)用品使用情況接觸時間(小時/日)測量時段測量時間(h)LAeq，T dB(A)LEX,8hdB(A)開始結(jié)束 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：備注測量人： 復(fù)核人：

7、陪同人： 年 月 日表5-4 噪聲倍頻程測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號： 溫度： 相對濕度： %RH聲校準(zhǔn)器型號/編號： 校準(zhǔn)值： dB(A) 第 頁/共 頁 測量編號測量時間測量位置生產(chǎn)狀況、個人防護(hù)用品使用情況頻段1/1 (1/3)倍頻程測量值dB(A)備注：備注測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-5 高溫（熱源穩(wěn)定）測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號： 室外溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時間測量位置WBGT指數(shù)()WBGT指數(shù)平均值()接觸時間t(min)()備注：WBGT頭：WBGT腹

8、：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝備注WBGT指數(shù)平均值()：測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-6 高溫（熱源不穩(wěn)定）測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號： 室外溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時間測量位置WBGT指數(shù)()WBGT指數(shù)平均值()接觸時間t(min)()備注：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT

9、踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝備注1.WBGT指數(shù)平均值()：；2.時間加權(quán)平均WBGT指數(shù)：。測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-7 手傳振動測量記錄用人單位： 檢測任務(wù)編號：車間名稱： 測量依據(jù)：儀器名稱/型號/編號： 第 頁/共 頁測量編號姓名工作內(nèi)容使用工具及型號檢測位置（被測儀器/振動工件）持續(xù)時間(h)測量結(jié)果(ai)(m/s2)4h等能量頻率計(jì)權(quán)振動加速度ahw(4)（m/s2）XYZ注：ahw(4)=，其中ai為檢測值的最大值。測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-8 超高頻輻射測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任

10、務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號/探頭號： 溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時間測量位置設(shè)備名稱及頻率范圍接觸時間生產(chǎn)狀況、個人防護(hù)用品使用情況脈沖波連續(xù)波測量結(jié)果（ ）頭胸腹局部測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果：備注修正結(jié)果測量值修正系數(shù)測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-9 高頻電磁場測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號/探頭號： 溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時間測量位置設(shè)備名稱及頻率范圍接觸時間生產(chǎn)狀況、個人防護(hù)用品使用情況檢測部位測量結(jié)果類型測量值1修正結(jié)果測量值2修正結(jié)果測量值

11、3修正結(jié)果：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）備注修正結(jié)果測量值修正系數(shù)測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-10 工頻電場測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號/探頭號： 溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時間測量位置設(shè)備名稱、型號接觸時間生產(chǎn)狀況、個人防護(hù)用品使用情況測量結(jié)果（ ）測量值1修正結(jié)果測量值2修正結(jié)果測量值3修正結(jié)果：備注修正結(jié)果測量值修正系數(shù)測量人： 復(fù)核人： 陪同人：

12、 年 月 日表5-11 微波輻射測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號/探頭號： 溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時間測量位置設(shè)備名稱及頻率范圍接觸時間生產(chǎn)狀況、個人防護(hù)用品使用情況脈沖連續(xù)測量結(jié)果（ W/cm2）頭胸腹局部測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果：備注修正結(jié)果測量值修正系數(shù)測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-12 紫外輻射測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號： 溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時間測量位置/人員波段(nm)生產(chǎn)狀況接觸時間輻照度（W/

13、cm2）個人防護(hù)用品使用情況眼部面部肢體其他 ( )測量值修正結(jié)果有效輻照度Eeff測量值修正結(jié)果有效輻照度Eeff測量值修正結(jié)果有效輻照度Eeff測量值修正結(jié)果有效輻照度Eeff：罩（內(nèi)、外）A365B297C254：罩（內(nèi)、外）A365B297C254備注修正結(jié)果測量值修正系數(shù)；Eeff=0.00011EA+0.64EB+0.5EC。測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日表5-13 照度測量記錄用人單位： 測量依據(jù)： 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號/量程： 測量時間： 溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量位置測量結(jié)果（lx）EavEmin/Eav測量值1修正結(jié)果測量

14、值2修正結(jié)果測量值3修正結(jié)果測量值4修正結(jié)果測量值5修正結(jié)果測量值6修正結(jié)果備注修正結(jié)果測量值修正系數(shù)測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日附件6實(shí)驗(yàn)室分析記錄表表6-1 分光光度法原始記錄（1）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁曲線名稱標(biāo)準(zhǔn)曲線制作日期制作地點(diǎn)溫度相對濕度%RH制作依據(jù)檢測方法儀器型號及編號狀態(tài)比色皿尺寸cm波長nm標(biāo)準(zhǔn)貯備液mg/mL標(biāo)準(zhǔn)使用液mg/mL標(biāo)準(zhǔn)曲線制作標(biāo)準(zhǔn)曲線表標(biāo)準(zhǔn)序號01234567標(biāo)準(zhǔn)溶液mL含量mg吸光度A減空白吸光值標(biāo)準(zhǔn)曲線結(jié)果相關(guān)系數(shù) a b標(biāo)準(zhǔn)曲線方程檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日表6-1 分光光度法原始記錄（2）檢測任務(wù)編號： 第 頁/

15、共 頁標(biāo)準(zhǔn)曲線制作、測定樣品所需溶液的配制記錄一、吸收液二、其他溶液三、標(biāo)準(zhǔn)溶液檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日表6-1 分光光度法原始記錄（3）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁樣品名稱空氣收集器用人單位送檢日期檢測日期檢測項(xiàng)目樣品處理樣品測定表（標(biāo)準(zhǔn)曲線見原始記錄項(xiàng)目編號 ）樣品編號采樣體積(L)測 樣備 注樣總量(mL)檢測用量(mL)吸光度A相對含量(mg)結(jié)果(mg/m3)質(zhì)量控制樣品的制備：質(zhì)量控制樣品測定結(jié)論：采樣體積：（1）采樣體積=采樣流量*采樣時間（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：當(dāng)T5或T35；P98.8Kpa或P103.4KPa時，使用公

16、式（2）計(jì)算采樣體積。相對含量計(jì)算公式檢測結(jié)果計(jì)算公式相對含量計(jì)算修正值mg/m3稀釋倍數(shù)（相對含量-空白）/采樣體積備注檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日表6-2 目視比色法原始記錄（1）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁色階名稱制作日期制作地點(diǎn)溫度相對濕度%RH制作依據(jù)檢測方法標(biāo)準(zhǔn)貯備液mg/mL標(biāo)準(zhǔn)使用液mg/mL標(biāo)準(zhǔn)曲線制作標(biāo)準(zhǔn)色階表標(biāo)準(zhǔn)序號01234567標(biāo)準(zhǔn)溶液mL含量mg檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日表6-2 目視比色法原始記錄（2）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁標(biāo)準(zhǔn)色階制作、測定樣品所需溶液的配制記錄一、吸收液二、其他溶液三、標(biāo)準(zhǔn)溶液檢測人： 年 月 日 復(fù)核人

17、： 年 月 日表6-2 目視比色法原始記錄（3）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁樣品名稱空氣收集器用人單位送檢日期檢測日期檢測項(xiàng)目樣品處理樣品測定表（標(biāo)準(zhǔn)色階見原始記錄項(xiàng)目編號 ）樣品編號采樣體積(L)測 樣備 注樣總量(mL)檢測用量(mL)相對色階含量(mg)結(jié)果(mg/m3)采樣體積：（1）采樣體積=采樣流量*采樣時間（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：當(dāng)T5或T35；P98.8Kpa或P103.4KPa時，使用公式（2）計(jì)算采樣體積。檢測結(jié)果計(jì)算公式mg/m3（稀釋倍數(shù)相對色階含量）/采樣體積備注檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日表6-3 電化學(xué)法原始記錄

18、（1）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁曲線名稱制作日期制作地點(diǎn)溫度相對濕度%RH制作依據(jù)檢測方法儀器型號及編號狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)貯備液mg/mL標(biāo)準(zhǔn)使用液mg/mL標(biāo)準(zhǔn)曲線制作標(biāo)準(zhǔn)曲線表標(biāo)準(zhǔn)序號01234567標(biāo)準(zhǔn)溶液mL含量mglgC電位值mV檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日表6-3 電化學(xué)法原始記錄（2）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁標(biāo)準(zhǔn)曲線制作、測定樣品所需溶液的配制記錄一、吸收液 二、其他溶液三、標(biāo)準(zhǔn)溶液檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日表6-3 電化學(xué)法原始記錄（3）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁樣品名稱空氣收集器用人單位送檢日期檢測日期檢測項(xiàng)目樣品處理樣品測定表（標(biāo)準(zhǔn)曲線見原

19、始記錄項(xiàng)目編號 ）樣品編號采樣體積(L)稀釋倍數(shù)電位值(mv)lgC相對含量(mg)計(jì)算結(jié)果(mg/m3)備注質(zhì)量控制樣品的制備：質(zhì)量控制樣品測定結(jié)論：采樣體積：（1）采樣體積=采樣流量*采樣時間（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：當(dāng)T5或T35；P98.8Kpa或P103.4KPa時，使用公式（2）計(jì)算采樣體積。相對含量=10lgClgC待（E待E標(biāo)）/S斜lgCS斜率=（E1-E2）/(lgC1-lgC2)計(jì)算結(jié)果（mg/m3）=（C稀釋倍數(shù)）/ V0備注檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日表6-4 色譜原始記錄（1）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁用人單位樣品

20、名稱檢測項(xiàng)目檢測依據(jù)送檢日期檢測日期實(shí)驗(yàn)室環(huán)境條件氣壓 （kPa） 溫度 （） 相對濕度 %RH實(shí)驗(yàn)用儀器 色譜儀 型號： 編號： 色譜條件色譜柱名稱： 柱長： m 內(nèi)徑： mm 膜厚： m檢測器 ： 氣相色譜液相/離子色譜柱 溫 柱溫： 汽化室溫度： 檢測器溫度： 載氣流速： mL/min分流比： 流動相： 流量： 柱頭壓： 色譜圖參數(shù)化合物名稱保留時間化合物名稱保留時間樣品預(yù)處理檢測人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日 表6-4 色譜原始記錄（2）檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁曲線名稱 標(biāo)準(zhǔn)曲線標(biāo)物名稱： 標(biāo)物編號： 標(biāo)物批號： 生產(chǎn)廠家： 溶劑/解吸液名稱： 批號： 生產(chǎn)廠家： 電子天平： 型號： 編號： 標(biāo)準(zhǔn)儲備液（氣）配制：取 色標(biāo)物 L，稱重后質(zhì)量 g于 mL（容量瓶/注射器）中，用 定容至 mL，標(biāo)準(zhǔn)儲備液（氣）濃度為 g/mL。外購標(biāo)準(zhǔn)儲備液（氣）濃度： g/mL。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用液（氣）配制：取標(biāo)準(zhǔn)儲備（液氣）體積 ，于 mL（容量瓶/注射器）中，用 定容至 mL，其濃度為 g/mL。標(biāo)準(zhǔn)曲線制作（定容體積： mL）管號012345取應(yīng)用液(氣)體積濃度mg/mL峰面積/