居民健康檔案表格的填寫【嚴(yán)選薈萃】

1、居民健康檔案表格的填寫,包河區(qū)疾病預(yù)防控制中心 宮小剛,1,借鑒資料#,居民健康檔案封面,2,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 編號(hào)=國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道（3位）+村或居委會(huì)（3位）+居民健康檔案流水號(hào)（5位）,3,借鑒資料#,個(gè)人基本信息表（1）,4,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 1.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。 2.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。,5,借鑒資料#,個(gè)人基本信息表（2）,6,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。,7,借鑒資料

2、#,健康體檢表（1）,8,借鑒資料#,老年人生活自理能力評(píng)估表（1）,9,借鑒資料#,老年人生活自理能力評(píng)估表（2）,10,借鑒資料#,健康體檢表（2）,11,借鑒資料#,填表說(shuō)明： “日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。,12,借鑒資料#,健康體檢表（3）,13,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。,14,借鑒資料#,健康體檢表（4）,15,借鑒資料#,健康體檢表（5）,16,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 空腹血糖：老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者每年至少測(cè)量一次血糖

3、。,17,借鑒資料#,健康體檢表（6）,18,借鑒資料#,健康體檢表（7）,19,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 有高血壓、糖尿病、重精等疾病的應(yīng)在“其他系統(tǒng)疾病”上填寫清楚。,20,借鑒資料#,健康體檢表（8）,21,借鑒資料#,健康體檢表（9）,22,借鑒資料#,健康體檢表（10）,23,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 1.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。 2.主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況 。 3.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。,24,借鑒資料#,健康體檢表（11）,25,借鑒資料#,填表說(shuō)明: 健康評(píng)價(jià)：是指以此

4、次體檢結(jié)果情況為主，而不以既往史為主。,26,借鑒資料#,健康體檢表（12）,27,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 1.健康指導(dǎo)：“建議復(fù)查”和“建議轉(zhuǎn)診”是指在此次體檢結(jié)果出現(xiàn)異常的情況下才可填寫，而不是隨意填寫。 2.危險(xiǎn)因素控制：此項(xiàng)填寫一定要注意其前后的邏輯性。,28,借鑒資料#,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（1）,29,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 1.體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體

5、征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?2.攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。,30,借鑒資料#,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（2）,31,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 1.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情

6、況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。 2.一年不少于4次面對(duì)面隨訪。,32,借鑒資料#,3.分類干預(yù) （1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,33,借鑒資料#,

7、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（1）,34,借鑒資料#,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（2）,35,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，要有血糖化驗(yàn)單，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。,36,借鑒資料#,重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表（1）,37,借鑒資料#,重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表（2）,38,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。 1.輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。

8、 2.肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 3.肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。,39,借鑒資料#,重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表（1）,40,借鑒資料#,重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表（2）,41,借鑒資料#,填表說(shuō)明： 1.重性精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。 2.對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。危險(xiǎn)性評(píng)估：0級(jí)：無(wú)符合以下15級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為

9、；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合 。,42,借鑒資料#,3.分類干預(yù) 1）病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為35級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。 2）病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為12級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 3）病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自