合理的醫(yī)院經(jīng)營管理

1、合理的醫(yī)院經(jīng)營管理評價標準評分說明參考法規(guī)2.1財務管理及會計制度2.1.1健全的會計制度，財務結構合理重點為確實掌握醫(yī)院的經(jīng)營及財務狀況，改進經(jīng)營成效，醫(yī)院之會計業(yè)務需有妥善之管理機制，并依照醫(yī)院規(guī)模配置專人或專責單位，根據(jù)明確的會計管理作業(yè)原則加以管理。12.1.1.1會計組織及制度健全c：依醫(yī)院規(guī)模，設置會計業(yè)務單位或專任負責人。會計人員應熟悉會計原則，據(jù)以執(zhí)行會計業(yè)務。b或a：符合c項，且1.會計制度完善，應有會計報告格式、會計科目、簿籍、憑證、會計事務處理程序、內(nèi)控機制、外部查核機制等。2.定期編制各種相關財務報表（如損益表、資產(chǎn)負債表、現(xiàn)金流量表.等）。2可2.1.1.2確實執(zhí)行會

2、計審查制度，有效內(nèi)控及外部查核c：執(zhí)行內(nèi)控機制，并依內(nèi)控結果修正相關機制與作業(yè)。b：符合c項，且會計審查制度由第三者實行外部會計師簽證（公立醫(yī)院經(jīng)審計單位審查），至少一年一次并有紀錄可查。a：符合b項，且醫(yī)院依照簽證紀錄（或審查結果）修正會計作業(yè)或內(nèi)容。注急性病床99床（含）以下之醫(yī)院，本項為可選項目。3可2.1.1.3適當?shù)某杀緯嬛贫萩：應有成本會計制度，確實掌握部門別（科別、單位別）收入及費用，并有相關報表。b：符合c項，且進行成本分析，編制營運收支表及財務指標分析。a：符合b項，且具有成本會計制度之相關統(tǒng)計、分析、檢討或修正之機制并有紀錄可查。注急性病床99床（含）床以下之醫(yī)院本項為可

3、選項目。2.2確保醫(yī)院之經(jīng)營效率重點為能持續(xù)提供適切的醫(yī)療，醫(yī)院經(jīng)營必須穩(wěn)定，應將經(jīng)營狀況以科學方法持續(xù)掌控、分析且正確認清現(xiàn)況，并與其它醫(yī)院作比較，以在中長程展望之中致力改善，訂定各項管理指標。2.2.1妥善運用醫(yī)院管理指標42.2.1.1應訂定醫(yī)療業(yè)務管理指標，定期分析、檢討、改進醫(yī)院經(jīng)營管理狀況c：對病人指標的分析檢討，如：門診人次、初診人次變化、急診人次、占床率、出院人日、他院轉入病人數(shù)、門診手術人次、住院手術人次、疾病與手術排名變化、死亡率等。b：符合c項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指針之收集情形，并作變化分析，定期進行檢討并追蹤改善，備有紀錄可查。a：符合b項，且將追蹤改善結

4、果應用于制度修正，并有具體成效者。52.2.1.2應訂定醫(yī)院內(nèi)部作業(yè)流程指針，定期分析、檢討、改進醫(yī)院經(jīng)營管理狀況c：對流程指針的分析檢討，如：平均住院日、手術取消率、檢查取消率（未完成率）、等候住院時間、等候檢查時間、感染率、意外事件發(fā)生率等。b：符合c項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指針之收集情形，并作變化分析，定期進行檢討并追蹤改善，備有紀錄可查。a：符合b項，且將追蹤改善結果應用于制度修正，并有具體成效者。2.2.2妥善規(guī)劃且執(zhí)行醫(yī)療事務相關業(yè)務重點受理掛號及住出院等醫(yī)療事務業(yè)務之人力配置適當，明確指定各項工作人員及負責人，并訂有作業(yè)規(guī)范且確實執(zhí)行，以提供病人可近又方便之醫(yī)療服務。

5、62.2.2.1訂有合宜之掛號批價及收費作業(yè)流程并定期檢討c：1.具備方便病人就醫(yī)之設施及作業(yè)流程，如：掛號、就診、批價、住出院手續(xù)等，并定期檢討。2.醫(yī)院掛號及繳費在離峰、尖峰時段設置彈性柜臺因應。3.病歷之調(diào)出及遞送的流程合理。b或a：符合c項，且檢討過程確實認真，提出具體改善計劃，并落實執(zhí)行，成效良好。72.2.2.2具有專人或單位依相關制度辦理病人入出院作業(yè)c：1.設有辦理住院及出院之專責部門或人員，且有病人清楚易懂之入出院手續(xù)規(guī)定。2.定期檢討病人入出院程序，確保病人入出院之方便性，且有紀錄。3.向病人收取之費用，如：掛號費、病房差額負擔、膳食費等自費服務項目，有適當說明或公告周知。

6、b或a：符合c項，且檢討過程確實認真，提出具體改善計劃，并落實執(zhí)行，成效良好。2.2.3具備適當之病床管理機制重點病床的有效利用，不僅是善用社會資源，且自醫(yī)院經(jīng)營穩(wěn)定的觀點而言，亦為重要的指標，無論是急性或長期療養(yǎng)，應依各醫(yī)院特性有效的運用病床。82.2.3.1確實掌握并有效管理各科別候床病人信息c： 1.有效掌握全院各科別的等候住院病人。2.訂定明確之科別間病床支持制度，并確實執(zhí)行。b或a：符合c項，且醫(yī)院訂有病床利用規(guī)則以降低病人候床時間，并定期檢討，且落實執(zhí)行。92.2.3.2有效率地運用病床，并保持適當之占床率c： 1.醫(yī)院整體的占床率應保持在適當?shù)谋嚷省?.定期檢討各科別床數(shù)利用率，

7、并據(jù)以作為病床調(diào)整之參考。b或a：符合c項，且應定期檢討占床率之適當性，訂有改善措施，并確實執(zhí)行且成效良好。2.3病歷管理2.3.1設有完備之病歷管理部門重點病歷之妥善管理，對醫(yī)院提供的醫(yī)療質量有很大的影響，在本項下將評估病歷妥善管理之體制是否完善適當。醫(yī)療機構設置標準附表一102.3.1.1設立病歷管理部門或有專人負責，人力配置適當c：1.設有病歷管理部門或有專人負責。2.人力配置符合醫(yī)院規(guī)模及業(yè)務量，并考慮床數(shù)及業(yè)務量做調(diào)整。3.設有病歷管理委員會，并由資深醫(yī)師擔任主委且委員會會議紀錄詳實。b或a：符合c項，且人力充足，專業(yè)能力與作業(yè)功能良好。醫(yī)療機構設置標準附表一112.3.1.2病歷管

8、理與疾病分類等人員均經(jīng)專業(yè)訓練或資格甄審考試及格，并接受繼續(xù)教育c：病歷管理人員應有病歷管理、疾病分類等專業(yè)訓練。 b或a：符合c項，且1.所有人員均能經(jīng)常性接受繼續(xù)教育。2.通過相關資格甄審考試。2.3.2病歷應妥善管理重點對病歷的妥善管理應以下列觀點評估：1.病人的病歷應統(tǒng)一合并管理，以利其它專業(yè)診療參考，且有不致于發(fā)生重復診療的缺失。2.病歷行蹤應明確掌握，訂有防止遺失的管理機制。3.使用統(tǒng)一之病歷號避免同名、同姓病人發(fā)生弄錯的缺失。4.門診病歷送到診間等之及時性評估。醫(yī)療法醫(yī)療機構實施電子病歷作業(yè)要點122.3.2.1病歷管理制度健全c：1.病歷格式設計完善，且按內(nèi)容類別編排整齊裝訂牢

9、靠易于查閱。2.病歷檔案排列整齊。3.病歷調(diào)出與歸檔有作出入庫管理與遞送時效的管控。b：符合c項，且1.建立完善的病歷管理信息系統(tǒng)，協(xié)助作業(yè)質量的提升。2.病歷管理各項作業(yè)訂定標準作業(yè)規(guī)范。a：符合b項，且病歷管理與疾病分類相關作業(yè)訂有品管監(jiān)控指標，確實執(zhí)行。. 132.3.2.2每位病人只有一份病歷，并維護數(shù)據(jù)的完整性c： 1.每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應有該病人藥物過敏之紀錄。2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。3.所有醫(yī)事人員之紀錄均有簽章及簽注日期。4.門診病歷應含主訴、檢查異常發(fā)現(xiàn)、臆斷及處方等要項。5.特殊精神、社工、心理治療及職能治療評估紀錄應獨立妥善管

10、理，并制作摘要置入病歷中。6.病人數(shù)據(jù)的釋出依一定的申請程序辦理。7.依法定年限妥善保存病人相關數(shù)據(jù)及信息。b或a：符合c項，且1.訂定病歷書寫規(guī)范。2.嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用，并有追蹤、檢討、改善機制?！静v紀錄相關】醫(yī)療法醫(yī)師法全民健康保險醫(yī)事服務機構特約及管理辦法營養(yǎng)師法安寧緩和醫(yī)療條例及其施行條例142.3.2.3病歷應有系統(tǒng)歸檔，且妥善管理c： 1.依病歷號有系統(tǒng)的歸檔。2.病歷調(diào)離檔案后，檔案夾內(nèi)置放調(diào)閱通知單，以利病歷追蹤。3.病歷檔案空間適當。b或a：符合c項，且1.依照彩色尾位數(shù)或其它方式排列歸檔，易于調(diào)閱。2.病歷檔案柜設施完善，且環(huán)境整潔。3.具教學研究價值

11、之病歷相關數(shù)據(jù)有特別妥善保存。醫(yī)療機構設置標準附表一2.3.3建立病歷紀錄審查制度【病歷紀錄相關】醫(yī)療法健康保險醫(yī)事服務機構管理辦法152.3.3.1對病歷紀錄有作量與質的審查待添加的隱藏文字內(nèi)容2c：1.訂定病歷量的審查作業(yè)，且確實執(zhí)行。2.審查結果作妥善處理且有改善，并備有紀錄。b：符合c項，且1.訂定病歷紀錄質量審查作業(yè)，且確實執(zhí)行。2.審查結果作妥善處理，并備有紀錄。a：符合b項，且有實質改善成效者。醫(yī)療法醫(yī)療機構實施電子病歷作業(yè)要點162.3.3.2對出院病歷建立追蹤管理系統(tǒng)，且定期統(tǒng)計呈報改善c：出院病歷應盡速完成并歸回病歷室，以利病人回診，并有管理機制與統(tǒng)計。b：出院病歷有90于

12、7日（日歷日）內(nèi)完成并歸回病歷室者。a：出院病歷有90于3日（日歷日）內(nèi)完成并歸回病歷室者。2.3.4病歷信息管理適當并靈活運用重點病歷之管理及活用應以下列觀點做評估：1.病歷整理狀況（編號、登記）。2.檢索符合特定條件的病歷。3.病歷數(shù)據(jù)的提供。4.定期制作及檢討臨床評估指標。5.定期制作及檢討效率評估指標。6.由業(yè)務評估所需提供的統(tǒng)計資料。172.3.4.1建立疾病與手術檢索系統(tǒng)c：1.就出院病人之病歷以病歷號、性別、年齡、診斷、手術、住出院日期、出院時的治療結果等作為數(shù)據(jù)庫登記內(nèi)容。2.診斷與手術名應使用icd-9-cm等標準分類系統(tǒng)予以分類。并可自行訂定必要的索引項目予以檢索。b或a：

13、符合c項，且數(shù)據(jù)正確詳實，查詢方便。醫(yī)療法及其施行細則全民健康保險醫(yī)事服務機構特約及管理方法2.4信息管理2.4.1有完善之信息管理機能重點醫(yī)院應明訂信息管理及安全相關政策與作業(yè)規(guī)范，旨在確保信息具有機密性、可用性與完整性等安全必備條件，以防止病人數(shù)據(jù)遺失、誤用，并有明確病人信息保密措施。182.4.1.1設立信息管理部門或專責人員c：依醫(yī)院規(guī)模，設置信息管理部門或專責人員。b：符合c項，且使用部門及計算機系統(tǒng)管理部門專責人員聯(lián)系適當，如需求單處理流程、處理時效、需求部門滿意度調(diào)查等。a：符合b項，且設置跨部門之信息管理委員會定期檢討及修正信息作業(yè)或相關問題且有紀錄可查。192.4.1.2提供

14、醫(yī)療活動或診療績效之基本信息，并制作各項醫(yī)事作業(yè)或診療作業(yè)統(tǒng)計報告，有效掌握院內(nèi)醫(yī)療活動情形c：具有定期編制診療科別病人人數(shù)、開刀件數(shù)等表示診療實績的基本醫(yī)事統(tǒng)計報告，并于醫(yī)院經(jīng)營管理相關會議中提報。b或a：符合c項，且資料詳實。202.4.1.3信息部門配合臨床及行政部門建立完善操作系統(tǒng)，且院內(nèi)各系統(tǒng)連線作業(yè)及院外聯(lián)系系統(tǒng)功能良好1. 院內(nèi)各系統(tǒng)連線作業(yè)功能運作適當。2. 應讓適當?shù)呐R床及管理人員參與選擇、整合及使用信息管理科技設施。3. 醫(yī)院應以及時的信息支持病人照護（積極規(guī)劃與推動門診、急診、住院等網(wǎng)絡信息系統(tǒng)）、教育、研究及管理。4. 應有系統(tǒng)滿足醫(yī)院信息方面的需求。5. 應依醫(yī)院規(guī)模

15、及所提供服務之復雜度設計該系統(tǒng)。6. 該系統(tǒng)應包括數(shù)據(jù)保密、安全、信息完整以及信息維護。7. 該系統(tǒng)應定義使用者權限。8. 院外聯(lián)系系統(tǒng)功能適當。c：符合1、2、3項者。b：符合c項，且符合4、5、6、7者。a：符合1-8項者。212.4.1.4訂定信息管理相關作業(yè)規(guī)范，具備信息安全管理機制，以確保信息安全及維護病人就醫(yī)之隱私c： 1.醫(yī)院有計算機使用權限設定、防止數(shù)據(jù)外泄之信息管理相關作業(yè)規(guī)范，并具備信息安全管理機制，如：信息需求申請程序書、信息系統(tǒng)密碼管理辦法、程序撰寫文件管理辦法、信息系統(tǒng)備份作業(yè)程序書、信息安全稽核作業(yè)程序書、網(wǎng)絡頻寬使用管理辦法、因特網(wǎng)使用規(guī)范、網(wǎng)絡信箱管理辦法等。2

16、.應能禁止非相關人員進入系統(tǒng)存取數(shù)據(jù)，以確實保障病人個人隱私。b：符合c項，且依據(jù)作業(yè)規(guī)范與安全管理機制落實執(zhí)行，執(zhí)行后有完整紀錄可查證。a：符合b項，且定期檢討、分析執(zhí)行結果，提出可行之改善計劃，且有具體改善之成果。222.4.1.5當院內(nèi)計算機系統(tǒng)發(fā)生故障時，應有緊急應變處理機制c：訂有緊急應變標準作業(yè)規(guī)范，公告周知，并舉例說明緊急應變之處理情形，備有紀錄。b或a：符合c項，且醫(yī)院依據(jù)檢討結果，能進一步提出具體之改善計劃、持續(xù)改善，備有紀錄可查。2.5設施設備管理醫(yī)療法及其施行細則全民健康保險醫(yī)事服務機構特約及管理辦法2.5.1制定明確之各項設施設備管理制度重點醫(yī)院設施與設備之管理不僅是醫(yī)

17、院維持營運之重要一環(huán)，更嚴重影響病人與工作人員之生命及安全。邇來由于醫(yī)院人事員額之管制，部分業(yè)務有外包的趨勢，惟其管理仍須由院方負責，而非名義的負責人。醫(yī)院應提出實質的管理制度據(jù)以評估。醫(yī)療法及其施行細則全民健康保險醫(yī)事服務機構特約及管理辦法232.5.1.1設有專責人員或部門負責醫(yī)院設施設備管理c：應確認醫(yī)院組織中，負責設施及設備管理之單位或負責人，可檢視其業(yè)務日志以確認負責人之管理情形。b或a：符合c項，且由相關醫(yī)工專業(yè)人員專人或專責單位負責醫(yī)院設施設備管理者。醫(yī)療法242.5.1.2整合醫(yī)院業(yè)務，訂定醫(yī)院設施設備之定期保養(yǎng)計劃c：主要的設施、設備應制成年度保養(yǎng)計劃日程表，以表格方式制成為

18、宜。不能僅是電機、鍋爐、空調(diào)等個別計劃，而是考慮全院性整合的日程表為要。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。252.5.1.3訂定各項設施維護相關規(guī)章并確實執(zhí)行；且各項儀器設備應有操作手冊及操作訓練c：訂有電機、鍋爐、空調(diào)等各項設施設備之維護相關規(guī)章并確實執(zhí)行，其個別保養(yǎng)手冊亦應妥善管理以便隨時參照。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。262.5.1.4設施設備應適時汰舊換新c：依據(jù)設施、設備之使用效能、維修保養(yǎng)狀況，訂有適時汰換更新計劃并確實執(zhí)行，備有紀錄可查。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。27必

19、2.5.1.5定期檢查及維修機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備，并有紀錄可查c：除依標準所列項目進行以維護醫(yī)院安全外，同時應注意防止感染之潛在危險性，應有相關維護紀錄備查，如儲水槽之檢驗清凈實施紀錄，及空調(diào)設備之維護、保養(yǎng)與檢修之紀錄等。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。注若實地評鑒時，需現(xiàn)場發(fā)動之設備臨時無法啟動或故障（如：發(fā)電機等），則現(xiàn)場給予10分鐘之修復時間282.5.1.6配合主管機關其它安全之各項檢查，并有紀錄可查c：配合主管機關執(zhí)行其它安全之各項檢查，并有紀錄可查。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。29

20、2.5.1.7設有專人或部門負責醫(yī)療用氣體之安全管理，并有紀錄可查c：依法設置之安全衛(wèi)生管理相關委員會應討論醫(yī)療用氣體之安全管理相關事項，并設有管理員及場地負責人。委員會會議紀錄、醫(yī)療氣體檢查紀錄需妥善保管備查。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。302.5.1.8當水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設施設備發(fā)生故障時，醫(yī)院應具備一套緊急應變程序可保護院內(nèi)的人員并盡速修復c：訂有水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設施設備發(fā)生故障時之緊急應變程序，以保護院內(nèi)人員并盡速修復。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。2.5.2制定明確之醫(yī)療儀器

21、管理制度重點醫(yī)院各臨床部門等之儀器管理均有配置專責人員，并有完善之管理制度。特別是在病房使用的儀器多與維持生命相關，其管理機制尤應明確完善。312.5.2.1設有專人或部門統(tǒng)籌醫(yī)療儀器之采購及管理c：應明確指定專業(yè)人員或部門負責各項醫(yī)療儀器之采購及管理，相關說明書及操作手冊妥善保存?zhèn)洳椤：符合c項，且應明確訂定因應醫(yī)療儀器故障之排除步驟，并評估其夜間、休假日等之連絡維修方法。a：符合b項，且落實執(zhí)行，成效良好。醫(yī)療法醫(yī)療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法322.5.2.2確實執(zhí)行醫(yī)療儀器及相關材料定期檢查、校正作業(yè)，并有檢查紀錄可查c：1. 應訂定醫(yī)療儀器之檢查及校正日程表

22、，并按照一定的程序確實執(zhí)行維護與校正病人使用的儀器設備，達到使用時安全無故障。2. 各醫(yī)療儀器之檢查紀錄應妥善保存，并能確認檢查日期。3. 對于檢驗、檢查、一般攝影及造影攝影之儀器、相關材料（系指維持作業(yè)進行與病人安全相關之物材，例如試劑等）的使用狀況，經(jīng)常維護。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。332.5.2.3對輻射物質之裝置、使用、棄置應定期檢查合格c：對輻射物質之裝置、使用、棄置應經(jīng)有關機構定期檢查合格。b或a：符合c項，且醫(yī)院自行定期檢查確保安全無虞，并有紀錄可查。原子能法、游離輻射防護法醫(yī)療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法2.5.

23、3營養(yǎng)與膳食管理作業(yè)重點1.供應膳食部門應有效執(zhí)行餐飲設備之衛(wèi)生管理。2.營養(yǎng)部門除提供安全之飲食外，并應有適合診療為目的之治療飲食。注醫(yī)院供膳為外包方式者，以評鑒基準適度評量承包商提供相關之數(shù)據(jù)而給予評分。醫(yī)療機構設置標準附表一一般食品類衛(wèi)生標準34可2.5.3.1人力配置適當c： 1.依醫(yī)院類型及規(guī)模設置專人或部門負責醫(yī)院膳食服務。2.依據(jù)病人用膳量（業(yè)務量）配置必要人力（含營養(yǎng)師、廚師、廚工等）b或a：符合c項，且工作人員持證照比率高于相關法令規(guī)定。注急性病床99（含）床以下之醫(yī)院本項為可選項目。35可2.5.3.2營養(yǎng)相關設施、設備應完備，安全衛(wèi)生管理良好c：1. 廚房（調(diào)理室）內(nèi)食材

24、搬入、貯存、調(diào)理、飯菜盛入等相關食材儲存與運送路線應須妥為整理，并確保安全衛(wèi)生。2. 伙食外包者應確認供貨商及醫(yī)院內(nèi)分送場所的設施和衛(wèi)生條件之適當性。3. 廚房環(huán)境整潔，通風良好。4. 廚房之餐具儲存、食品供應、準備和清洗等區(qū)域分開設置合乎衛(wèi)生。b：符合c項，且1. 訂定作業(yè)標準及作業(yè)程序處理食物（包括準備、處理、儲存及運送）。2. 配送病人之食物能有保溫之措施，且盛裝后能在30分鐘內(nèi)送達病房。3. 病人用膳完畢之餐具能迅速回收（如病人用餐后能在30分鐘內(nèi)將餐具回收）。4. 調(diào)理過之食品或材料未過期者應有冷凍或冷藏之保存。5. 烹調(diào)之食物樣品并保存48小時備查驗。6. 餐具洗凈機之洗凈溫度應設

25、定為80，并持續(xù)清洗2分鐘以上。洗凈后的食器要烘干，并確保保存環(huán)境的清潔。至于器具及容器之存放，應防止地面上的污水濺濕，必須存放于距地面適當高度。7. 住院病人用膳比率超過50%。a：符合b項，且1. 廚余處理合乎經(jīng)濟衛(wèi)生及環(huán)保原則。2. 通過haccp食品安全管制系統(tǒng)者。注急性病床99（含）床以下之醫(yī)院本項為可選項目。醫(yī)療機構設置標準附表一一般食品類衛(wèi)生標準362.5.3.3了解住院病人之進食情況，盡量符合其基本需求c：定期調(diào)查病人之意見，并在營養(yǎng)委員會檢討調(diào)查結果。b或a：符合c項，且護理與營養(yǎng)單位有順暢的信息傳遞體制，并定期檢討。注可從病人膳食滿意度調(diào)查了解住院病人之進食情況，另可查閱病

26、歷了解對住院病人是否進行營養(yǎng)指導。2.5.4具備適當?shù)尼t(yī)院安全維護體系重點1.因醫(yī)院出入人員復雜，可能發(fā)生放置于門診、病房等之物品遭竊及新生兒被抱走等事件，應確立醫(yī)院安全維護體系并加強守衛(wèi)以防止此等事件之發(fā)生。2.當警衛(wèi)業(yè)務外包時，應確認人員換班時能確實交接相關業(yè)務及信息。夜間醫(yī)院總務管理負責人的工作應與安全維護體系密切聯(lián)系。372.5.4.1訂定明確適當?shù)陌踩芾順I(yè)務內(nèi)容及范圍1.應有明確之安全部門及指揮系統(tǒng)，尤其是當警衛(wèi)業(yè)務外包時，應特別注意，工作人員之教育及訓練，以確實其具備因應緊急事件之能力，由其業(yè)務日志確認其安全管理狀況。2.應明文規(guī)定安全部門職責內(nèi)容，尤其是當警衛(wèi)業(yè)務外包時，應明訂

27、于合約內(nèi)容中。3.建立警民聯(lián)機類似機制，確保醫(yī)院安全。實地評鑒時應了解警民聯(lián)機類似機制之建置及運用情形，加以評估。c：符合上述任一項且確實執(zhí)行。b：符合上述任二項且確實執(zhí)行。a：完全符合上述三項之要求且執(zhí)行良好。382.5.4.2制定醫(yī)院門禁管制之相關規(guī)定c： 1.醫(yī)院應訂定探病、陪病規(guī)范。2.應有明確之夜間出入口、門禁時間及出入相關規(guī)定。3.上述二項應公告周知。b或a：符合c項，且執(zhí)行確實，適時檢討改善。2.5.5廢水、廢棄物處理重點醫(yī)院廢水、廢棄物的處理系醫(yī)院經(jīng)營管理上的重大問題，而感染管制策略及感染性廢棄物之處理，亦是重要的課題。醫(yī)療機構設置標準附表一392.5.5.1主管機關的檢查紀錄

28、、醫(yī)院改善措施及結果，應有紀錄可查c：備有主管機關的檢查紀錄、及醫(yī)院改善措施之相關數(shù)據(jù)紀錄。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。402.5.5.2置有專人負責廢水、廢棄物處理，并訂有相關處理程序c：1. 設有專人負責廢水、一般性及感染性廢棄物之處理且處理得宜，通過主管機關之檢查（驗），備有紀錄。2. 訂有適當?shù)膹U水、一般性及感染性廢棄物處理相關程序。b或a：符合c項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施并確實落實者。412.5.5.3實施廢棄物分類、減量活動及妥善處理廢棄物c：符合下列1-2項者。1. 醫(yī)院內(nèi)廢棄物之分類，應明確劃分為一般性廢棄物（可燃性、不可燃性）

29、、感染性廢棄物等，放入特定的容器、包裝，并安全運送至最終放置場所。感染性廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之標示。2. 應訂定廢棄物處理規(guī)定，由相關負責人追蹤廢棄物從最終放置處移交合格業(yè)者作最后處理之過程、執(zhí)行狀況及貨物清單（manifest）的內(nèi)容。3. 辦理醫(yī)院感染性廢棄物每床人日產(chǎn)量比及每月增減比之差異等相關統(tǒng)計，并作為改善參考且確實執(zhí)行。b或a：符合c項，且依其達成程度評量為b或a。2.6醫(yī)療物料管理2.6.1訂定物料采購及供應流程重點醫(yī)院所用的物料種類繁多，為促進醫(yī)院經(jīng)營管理之效率，應妥善施行物品管理。有效的物料管理可提供更優(yōu)質的病人服務，因此，必須設法謀求醫(yī)院的器材、物料運用之合理

30、性、經(jīng)濟性，并應標準化物料采購與供應之作業(yè)流程。422.6.1.1設有專人負責物料采購及管理c：應有專人負責物料采購及管理，并訂有領料辦法。b或a：符合c項，且人力充足素質良好，管理辦法詳實，并有定期檢討且確實執(zhí)行。432.6.1.2訂定明確之物料采購、使用、庫存、供應等相關作業(yè)流程c：落實規(guī)格標準化制度，以利統(tǒng)一采購物料并提高管理效率及醫(yī)療質量，如：明訂申購采購計劃訂購采購驗收入庫保管出庫供應使用耗費申購之相關作業(yè)流程。b或a：符合c項，且管理權責分工明確，并定期檢討，研訂改進措施并確實執(zhí)行者。442.6.1.3依據(jù)各部門實際業(yè)務需求，編制物料采購計劃及預算c：必須依據(jù)各部門業(yè)務需求，編制物

31、料采購預算，再依據(jù)預算訂定物料采購計劃。b或a：符合c項，且計劃與預算明確詳實，并定期檢討，研訂改進措施并確實執(zhí)行者。2.6.2落實院內(nèi)物料庫存管理重點述三項之要求且執(zhí)行良好。6確保日常診療所需物料之合理庫存量是必要的，但病房卻容易發(fā)生超量庫存的情況，使年度物料盤點時易有超量庫存或過期庫存的情況，而不利于醫(yī)院財務。因此，應針對妥善庫存、適量庫存訂定適當方法并確實實施。庫存管理的基本原則系先調(diào)查適當之庫存量，定期檢討，并于盤點時調(diào)整庫存量。定期盤點應不限于一年一次。如將庫存管理全面委托院外業(yè)者執(zhí)行，應評估醫(yī)院參與庫存管理之方式及補充物料之計價方法，零庫存不一定對醫(yī)院有利。452.6.2.1制定物

32、料盤點制度，盤點各部門之物料品項，核對物料清單，以妥善估算管理物料需求c：一年應實施數(shù)次之各部門物料盤點，并確實核對物料清單，以妥善估算管理物料需求。b或a：符合c項，且盤點執(zhí)行確實，并定期檢討，研訂改進措施者。462.6.2.2訂定合理之物料供應辦法c：應訂定合理之物料供應辦法及程序與各項物料之適當庫存量。b或a：符合c項，且定期檢討、修訂，以適時補充物料及調(diào)整庫存量2.7外包業(yè)務管理2.7.1制定外包業(yè)務管理制度重點1. 必須以適當?shù)男枨蠹皹藴蔬x定外包業(yè)者（承包商），簽定合約并確實遵守合約內(nèi)容。選擇承包商時不宜僅以廉價為選擇標準，應確保病人及醫(yī)院工作人員之安全及服務質量。2. 應先針對廠商

33、實施業(yè)務及設備等訪查評估并作成紀錄，作為日后違約處理之依據(jù)。472.7.1.1訂定外包業(yè)務管理辦法c： 1. 應明確訂定并確實遵守承包商遴選程序，并應選擇合格的業(yè)者。2. 外包合約書應明訂外包業(yè)務發(fā)生意外事故時之賠償責任歸屬，保障病人權利。3. 承包商應落實其員工之教育訓練，內(nèi)容除一般業(yè)務所需外，亦需包含感染管制、確保病人安全及保密義務等相關內(nèi)容。b：符合c項，且制定外包業(yè)務監(jiān)督管理制度，確實執(zhí)行并備有報告。a：符合b項，且應有定期檢討、修改外包契約之機制并確實執(zhí)行。檢討時需評估相關承包商實際執(zhí)行狀況。不宜僅以其費用高低作取舍，而不考慮其實際執(zhí)行狀況及時效性。2.7.2外包業(yè)務管理作業(yè)適當重點

34、醫(yī)院必須有機制可確保外包業(yè)務的妥善執(zhí)行，例如定期召開質量檢討會議，并與承包商溝通協(xié)商。醫(yī)院應負責外包業(yè)務的管理，不可一切委任業(yè)者而不予管理。482.7.2.1外包人員應具備工作相關專業(yè)證照或資格條件，人力素質適當c： 1. 外包人員應具備工作相關專業(yè)證照或資格條件。2. 外包人員定期接受健康檢查，備有檢查紀錄。b或a：符合c項，且人力充足素質良好。492.7.2.2外包業(yè)務內(nèi)容及范圍適當，不影響醫(yī)療質量并納入統(tǒng)一管理c：外包業(yè)務的內(nèi)容與范圍適當，不影響醫(yī)院醫(yī)療質量且納入統(tǒng)一管理。b或a：符合c項，且定期檢討外包業(yè)務績效與工作質量。2.8醫(yī)療糾紛處理2.8.1妥善因應醫(yī)療糾紛處理重點1.應以誠實

35、的態(tài)度，妥善因應醫(yī)療糾紛事件。2.醫(yī)療糾紛處理除時效、速度掌握外，事后改善檢討措施應為重點。以維護病人安全，減少醫(yī)糾發(fā)生機率。3.應由專責人員或單位對外界響應為宜。502.8.1.1建立醫(yī)療糾紛處理機制c： 1. 應明訂醫(yī)療糾紛處理專責人員或團隊。2. 訂定醫(yī)療糾紛處理機制。b或a：符合c項，且對于醫(yī)療糾紛事件之厘清、處理及預防，應有檢討改善機制。512.8.1.2有適當之院內(nèi)補助互助辦法或投保醫(yī)院賠償責任保險c：醫(yī)院應訂有適當之院內(nèi)補助互助辦法，并有相關資料備查。b或a：醫(yī)院有投保醫(yī)院賠償責任保險，因應醫(yī)療糾紛發(fā)生時之賠償，保障病人權利，且互助辦法合理、運作良好。522.8.1.3對于醫(yī)療糾紛之避免及改進措施，應定期對員工實施教育訓練c：應就醫(yī)療糾紛之預防及改進措施，對員工實施職前及定期在職訓練。b或a：符合c項，且成效良好并定期檢討，備有紀錄可查。2.9危機管理及緊急災難應變2.9.1危機管理機制重點為降低危機事件對醫(yī)院造成的危害，醫(yī)院平時應建立有效機制，辦理危機事件之偵測、預防、明確分工與演練，以預防事件的發(fā)生。當事件發(fā)生時，能立即妥善處理事件，讓傷害降至最低。事故發(fā)生后醫(yī)院能快速恢復正常運作并徹底檢討根本原因，有效防止事件之再度發(fā)生。53必2.9.1.1建立醫(yī)院危機管理機制c： 1.醫(yī)院設有