國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)體系比較研究

1、國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)體系比較研究 system | 2008-02-29 一、宏觀層次上的三種管理制度隨著醫(yī)藥費(fèi)用的日益上漲和政府財(cái)力的相對(duì)不足，各國(guó)政府都試圖通過(guò)體制和機(jī)制上的改革，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行績(jī)效。從資源配置體制的選擇上分析,世界醫(yī)療服務(wù)體系類型可以分為政府主導(dǎo)的資源配置體制、市場(chǎng)主導(dǎo)的資源配置體制和政府與市場(chǎng)相結(jié)合的資源配置體制。1、市場(chǎng)主導(dǎo)型。以美國(guó)為代表。美國(guó)是典型的自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家,以私有制為基礎(chǔ),以經(jīng)濟(jì)決策高度分散為特征,完全實(shí)行自由經(jīng)濟(jì)、自由經(jīng)營(yíng)、自由競(jìng)爭(zhēng)。它是實(shí)行私營(yíng)機(jī)構(gòu)籌資，私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的完全市場(chǎng)型體制的國(guó)家，其國(guó)家醫(yī)療資金的籌集和醫(yī)療服務(wù)的提供都以自由市場(chǎng)為準(zhǔn)

2、則，在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中私立保險(xiǎn)作為一種特殊商品，根據(jù)社會(huì)不同需求產(chǎn)生不同險(xiǎn)種開(kāi)展業(yè)務(wù)，遵循自愿入保原則，供求關(guān)系由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。醫(yī)院大多屬于私立，醫(yī)生也大多服務(wù)于私立醫(yī)院和診所。醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格由醫(yī)療市場(chǎng)上的同行在競(jìng)爭(zhēng)中形成，由病人直接支付或由私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行支付。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)完全受市場(chǎng)調(diào)節(jié)，政府很少干預(yù)，醫(yī)院和醫(yī)生的積極性高，能比較好的滿足病人的多層次需求。由于醫(yī)療服務(wù)供給與需求雙方之間一般處于不對(duì)等的地位，供方可以利用技術(shù)優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求、刺激消費(fèi)，因而存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)的膨脹。在醫(yī)療這個(gè)不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)上,市場(chǎng)主導(dǎo)型的結(jié)果是醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越好,但醫(yī)療價(jià)格也會(huì)越來(lái)越高，單靠市場(chǎng)力量

3、無(wú)法實(shí)現(xiàn)效率、公平和健康結(jié)果的改善。2、政府主導(dǎo)型。以英國(guó)為代表。英國(guó)是社會(huì)保障齊全的福利國(guó)家,政府既負(fù)責(zé)籌資又負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)的全過(guò)程主要是政府行為。這種計(jì)劃型衛(wèi)生體制的優(yōu)點(diǎn)在于可按政府的意愿有力地調(diào)節(jié)衛(wèi)生服務(wù)供需狀況，調(diào)整衛(wèi)生資源的配置方向，使資源覆蓋全體國(guó)民，消除供方的不良經(jīng)濟(jì)刺激，提高衛(wèi)生服務(wù)公平性，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。這種體制同時(shí)也存在公有制和計(jì)劃調(diào)節(jié)所造成的效率低下，計(jì)劃難以及時(shí)反映居民需求的變化，醫(yī)院、醫(yī)生服務(wù)積極性不高，居民就醫(yī)需長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)，供需之間存在矛盾等。1992年開(kāi)始，英國(guó)引入了市場(chǎng)取向的改革，采取內(nèi)部市場(chǎng)的改革。3、政府與市場(chǎng)相結(jié)合型。以加拿大為代表。

4、加拿大的全民健康保險(xiǎn)制度是社會(huì)保險(xiǎn)籌資、地方政府管理基金、各類醫(yī)院共同提供服務(wù)、計(jì)劃與市場(chǎng)相結(jié)合這種衛(wèi)生管理體制的典型代表。這種體制類型在籌資方式、資源配置、宏觀管理等方面實(shí)行計(jì)劃調(diào)節(jié)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，并按規(guī)劃配置衛(wèi)生資源，醫(yī)療費(fèi)用主要來(lái)自政府稅收。在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，其機(jī)構(gòu)性質(zhì)、人員編制、服務(wù)數(shù)量、類型和方式、經(jīng)營(yíng)策略等全部由機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)行情自主決定。醫(yī)療服務(wù)供給體系以私立機(jī)構(gòu)為主，衛(wèi)生技術(shù)人員多不屬于國(guó)家公職人員。國(guó)家在宏觀上通過(guò)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段控制醫(yī)院業(yè)務(wù)量，規(guī)定醫(yī)院的發(fā)展速度和方向，以保障衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，及控制衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)度上漲；在微觀上實(shí)行放開(kāi)

5、，給衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，以提高衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務(wù)供給的效率。通過(guò)計(jì)劃和市場(chǎng)二種調(diào)節(jié)手段相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相補(bǔ)充。但是值得注意的是，在各國(guó)醫(yī)療服務(wù)制度改革中，市場(chǎng)主導(dǎo)型的國(guó)家加強(qiáng)了政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的干預(yù)，而政府主導(dǎo)型的國(guó)家則注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。我國(guó)醫(yī)療管理體制改革既不可能走美國(guó)完全依賴市場(chǎng)的路,也不可走英國(guó)政府全包、低效率的路。我們要借助市場(chǎng)的力量來(lái)促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和服務(wù)效率的提高,同時(shí),也必須通過(guò)政府的宏觀調(diào)控和干預(yù),來(lái)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平和可及。以加拿大為代表的政府與市場(chǎng)相結(jié)合的資源配置體制，值得借鑒。二、微觀層次上的三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)西方國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非

6、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如表一）。表一：各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類情況營(yíng)利性醫(yī)院（包括私人醫(yī)院和公司制醫(yī)院）（%）以這三種類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展都比較全面的美國(guó)為例：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要側(cè)重于為窮人服務(wù)，并提供許多營(yíng)利性醫(yī)院不愿提供的服務(wù)，是健康“安全網(wǎng)”的重要組成部分，資金主要來(lái)自醫(yī)療照顧（medicare）和醫(yī)療救助（medicaid）為患者支付的醫(yī)療費(fèi)，或直接來(lái)自政府的衛(wèi)生補(bǔ)貼。公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)是由政府代表組成的董事會(huì)或委員會(huì)負(fù)責(zé)管理，也有少數(shù)公立醫(yī)院委托非營(yíng)利組織或私立公司來(lái)管理。公立醫(yī)院因其資產(chǎn)的公有性質(zhì)，其財(cái)務(wù)和管理決策受到行政法和政府不同行政部門(mén)的嚴(yán)格管制。一般認(rèn)為公立醫(yī)院的管理是缺乏效率

7、的，平均住院天數(shù)高于其他類型醫(yī)院。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是美國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供的主體，提供了全國(guó)70%的醫(yī)院床位，73%的住院服務(wù)和75%的門(mén)診服務(wù)，資金主要來(lái)源于政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼和社會(huì)捐贈(zèng)，非營(yíng)利醫(yī)院享受政府的免稅政策，但必須承擔(dān)更多的社區(qū)和社會(huì)責(zé)任，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余只能用于自身發(fā)展。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍一般是獲利空間較大的醫(yī)療項(xiàng)目，資金主要來(lái)源于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人自付，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)，其經(jīng)營(yíng)效率較高，營(yíng)利性醫(yī)院的人均住院天數(shù)和日均住院費(fèi)用都低于非營(yíng)利性醫(yī)院。非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)都是董事會(huì)形式，董事會(huì)是醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)，董事會(huì)的人

8、員組成反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。非營(yíng)利性醫(yī)院，為了和所在社區(qū)保持廣泛的聯(lián)系和實(shí)現(xiàn)服務(wù)于社會(huì)的目標(biāo)，董事會(huì)成員由來(lái)自不同階層、不同職業(yè)和不同社會(huì)背景的人組成，通常代表醫(yī)院服務(wù)的主要對(duì)象。營(yíng)利性醫(yī)院的董事會(huì)主要從醫(yī)院投資人的角度而不是醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的角度看問(wèn)題，主要目標(biāo)是為醫(yī)院謀取經(jīng)濟(jì)利益，其董事會(huì)構(gòu)成具有更大的同質(zhì)性。上世紀(jì)60年代，美國(guó)政府舉辦醫(yī)療服務(wù)的思路發(fā)生了變化，政府由直接“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)向?yàn)榫用褓?gòu)買(mǎi)“醫(yī)療服務(wù)”，并盡量減少非必須由政府舉辦的醫(yī)院，節(jié)省下來(lái)的資金向非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，結(jié)果促成非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)院的比重逐年增長(zhǎng)，而政府醫(yī)院所占比重逐年下降。政府只舉辦為特殊群體（如軍人和警察

9、）服務(wù)的醫(yī)院，承擔(dān)科研任務(wù)的醫(yī)院和專為低收入者服務(wù)的醫(yī)院。沒(méi)有社會(huì)公益性的個(gè)人醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品和混合產(chǎn)品的提供，交給民間非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院來(lái)承擔(dān)。世界上其它國(guó)家也對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制進(jìn)行了改革，比較有代表性的是英國(guó)的內(nèi)部市場(chǎng)改革和一些國(guó)家的私有化改革。英國(guó)的內(nèi)部市場(chǎng)改革從1992年開(kāi)始，改革前,地方衛(wèi)生當(dāng)局既向醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù),又同時(shí)負(fù)責(zé)管理這些醫(yī)院。改革后,由政府指定衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者,負(fù)責(zé)同公立或私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)談判,并通過(guò)簽訂合同為居民購(gòu)買(mǎi)服務(wù),但其本身不直接提供服務(wù)。公立醫(yī)院的管理權(quán)由政府委托給醫(yī)院管理公司,這些公司在市場(chǎng)上相互之間、同私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)提供者之間展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng),獲得服務(wù)

10、購(gòu)買(mǎi)者的合同。隨后還出現(xiàn)了全科醫(yī)生基金持有者,逐步取代了服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的作用。這一模式一方面醫(yī)院仍然維持公有制；另一方面轉(zhuǎn)化為了更加獨(dú)立的實(shí)體。私有化是醫(yī)院從政府部門(mén)或公共部門(mén)的直接控制下完全退出。格魯吉亞政府1996年開(kāi)始在衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行私有化改革,政府決定從2002年開(kāi)始,除保留部分關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的醫(yī)院外,將其余醫(yī)院全部私有化。格魯吉亞政府認(rèn)為,國(guó)有醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的合理比重應(yīng)在15%-20%之間,其改革目標(biāo)是將國(guó)有醫(yī)院的比例從99%降到20%。德國(guó)政府也計(jì)劃將公立醫(yī)院私有化,據(jù)專家表示,未來(lái)l5年間,德國(guó)大約半數(shù)公立醫(yī)院將會(huì)成為私立醫(yī)院。由于衛(wèi)生服務(wù)范圍寬泛，既有純粹的公共產(chǎn)品，也有純粹的個(gè)人產(chǎn)

11、品，但更多的是介于兩者之間的混合產(chǎn)品；提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)其提供產(chǎn)品類型的不同就有了營(yíng)利性和非營(yíng)利性的劃分。政府舉辦的醫(yī)院一般被認(rèn)為是缺乏效率的，為避免低效率，美國(guó)政府的做法是自己盡量少辦醫(yī)院，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)的方式支持非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展，這項(xiàng)政策既解決了非營(yíng)利性醫(yī)院籌資不足的難題，同時(shí)又保證政府資金的高效利用，政府由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺鲑Y購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”，為窮人和支付不起醫(yī)藥費(fèi)的病人提供基本的醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)在醫(yī)療體制改革中引入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理，但由于中國(guó)的國(guó)情，基本上所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都定位于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與國(guó)外的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位有所不同。我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，一方面

12、要與產(chǎn)權(quán)制度、分類管理結(jié)合起來(lái)考慮；另一方面要很好參照國(guó)外改革成敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，洋為中用。三、醫(yī)療服務(wù)體系的改革醫(yī)療服務(wù)體系要關(guān)注的問(wèn)題首先是如何協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，明確各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，英國(guó)是各級(jí)診療最統(tǒng)一協(xié)調(diào)的國(guó)家，美國(guó)和加拿大次之，澳大利來(lái)、德國(guó)和新加坡由于基礎(chǔ)醫(yī)療和高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格分開(kāi)，造成重復(fù)試驗(yàn)和服務(wù)不連續(xù)。英國(guó)的公立醫(yī)療服務(wù)又稱國(guó)家健康服務(wù)(nationalhealthservice,nhs)，nhs體系分為初級(jí)衛(wèi)生保健、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)以及三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。nhs規(guī)定患者需通過(guò)初級(jí)保健方能轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，然后才能享受三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。初級(jí)衛(wèi)生保健主要指全科醫(yī)師的

13、服務(wù)。全科醫(yī)師不隸屬政府部門(mén)，政府衛(wèi)生部門(mén)從全科醫(yī)師那里為大眾買(mǎi)初級(jí)保健服務(wù)，并通過(guò)合同的形式對(duì)全科醫(yī)師提供的服務(wù)進(jìn)行管理。二級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者是醫(yī)院，醫(yī)院根據(jù)區(qū)域管理設(shè)立，由政府的醫(yī)院管理部門(mén)管理。醫(yī)院規(guī)模由政府管理部門(mén)按照該地區(qū)人口決定。醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單了解患者的病史，患者出院時(shí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)把出院后注意事項(xiàng)交代給患者的全科醫(yī)師。三級(jí)醫(yī)療服務(wù)是指臨床某專業(yè)內(nèi)用來(lái)解決特殊、疑難、復(fù)雜問(wèn)題的專家服務(wù)，英國(guó)的三級(jí)醫(yī)院指?？漆t(yī)院，主要解決?？频囊呻y醫(yī)療問(wèn)題，而不是按規(guī)模劃分，也不負(fù)責(zé)一般診療。總體來(lái)講，英國(guó)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈金字塔型，底部是初級(jí)保健全科醫(yī)療，塔尖是三級(jí)醫(yī)療專家服務(wù)，患者從

14、塔底部向塔尖，然后再?gòu)乃庀虻撞糠较蛄鲃?dòng)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)賦予全科醫(yī)師守門(mén)人的角色，使得大部分健康問(wèn)題在這個(gè)層面得以識(shí)別、分流，并通過(guò)健康教育等預(yù)防手段得以控制，充分合理利用醫(yī)療資源。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)組織形式也是三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，但是我國(guó)醫(yī)院等級(jí)是按照醫(yī)院規(guī)模、設(shè)備、專業(yè)技術(shù)水平等來(lái)劃分的，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工不清，各自獨(dú)立，互相競(jìng)爭(zhēng)。三級(jí)醫(yī)院出于競(jìng)爭(zhēng)的需要，借助自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)，發(fā)展過(guò)于龐大，從而形成了今日的倒三角三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)現(xiàn)行的衛(wèi)生政策主要對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方進(jìn)行限制，對(duì)需求方很少或沒(méi)有限制，造成了患者找大醫(yī)院、找專家的傾向。造成醫(yī)療資源的很大浪費(fèi)。因此，在確立合理利用資源的醫(yī)療服務(wù)體系時(shí)，既要有政府政策支

15、持，也可以對(duì)比國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系，其中，英國(guó)nhs轉(zhuǎn)診制度值得我們借鑒。各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的選擇是伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷進(jìn)行的歷史過(guò)程,各國(guó)今天的衛(wèi)生制度和未來(lái)的改革方向,歸根結(jié)底取決于國(guó)家的歷史和社會(huì)文化、政治制度和經(jīng)濟(jì)狀況、疾病模式和人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)等因素。不同醫(yī)院的設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)體系的選擇,也總是在公平和效率、計(jì)劃和市場(chǎng)、需要和可能之間不斷進(jìn)行的價(jià)值選擇過(guò)程。我們?cè)卺t(yī)療制度改革中，要充分借鑒各國(guó)醫(yī)療制度中合理的方面，從實(shí)際出發(fā)，既要堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，也要考慮我國(guó)作為經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供上的效率和能力，從而選擇適合我們的醫(yī)療制度。 environment. in chicken

16、diets composed of grain feed class and its by-products account for a considerable proportion. such high total phosphorus content in feed, but most of its (65%80%) combination of phosphorus and phytic acid (phytate), poultry low phytic acid phosphorus utilization capacity. according to reports, young

17、 birds of phytate phosphorus utilization is about 30%, adult birds is about 50%. thus, phosphorus in plant feedstuffs alone cannot meet the needs of poultry would have to add inorganic phosphorus sources (mainly calcium hydrogen phosphate, bone meal, fishmeal, meat and bone meal also fall into this

18、category), and total phosphorus in the diet increased. todays lack of inorganic phosphorus sources throughout the world, has become the third more expensive feed ingredients in feed costs, 1 gram of inorganic phosphorus prices far beyond the price of 1 g of high quality protein. increased feed costs on the one hand, and discharge large amounts of phosphorus from the waste,