臨床科室藥事管理部分質(zhì)控檢查項(xiàng)目表

1、臨床科室藥事管理部分質(zhì)控檢查項(xiàng)目表（暫行）檢查科室： 時(shí)間： 檢查人： 項(xiàng)目內(nèi)容要 求檢查內(nèi)容及方式檢查結(jié)果及整改意見基本藥物優(yōu)先合理使用1、有醫(yī)院基本藥物優(yōu)先合理使用工作制度，各科常見疾病要優(yōu)先使用基本藥物；2、科室設(shè)專人定期對本科室基本藥物的使用情況進(jìn)行自查、分析，提出改進(jìn)措施。1、查有無制度；2、熟悉常見疾病的藥物治療指南，查閱病歷，檢查科室對應(yīng)疾病的藥物選擇情況；3、檢查本科室基本藥物自查分析報(bào)告，檢查整改動態(tài)結(jié)果。按gcp要求開展臨床試驗(yàn)工作1、獲取國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)；2、成立本院管理機(jī)構(gòu)、辦公室、倫理委員會，確定開展藥物臨床試驗(yàn)科室；3、相關(guān)人員知曉gcp的相關(guān)知識4、開展

2、藥物臨床試驗(yàn)工作；1、查看資質(zhì)證明；2、查看培訓(xùn)記錄；3、檢查相關(guān)人員對gcp的知曉情況；4、查看開展藥物臨床試驗(yàn)工作的資料；1、目前于人員培訓(xùn)階段，明年3月份完成最后一批培訓(xùn)后，開始準(zhǔn)備資質(zhì)申報(bào)工作。2、倫理委員會及負(fù)責(zé)人尚未確定；擬開展工作的科室是神經(jīng)內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科；執(zhí)行用藥查對制度1、病區(qū)給藥應(yīng)有核對制度；2、給藥核對執(zhí)行過程規(guī)范，可有效避免給藥差錯(cuò)。1、檢查病區(qū)護(hù)士有無給藥核對制度；2、檢查護(hù)士給藥過程，查有無導(dǎo)致差錯(cuò)的環(huán)節(jié)。有藥物過敏史患者要有識別標(biāo)識1、有藥物過敏史患者要有腕帶和床頭卡進(jìn)行識別1、查病歷，找有藥物過敏史的患者，檢查其有無腕帶和床頭卡。體液藥物濃度檢查執(zhí)行危急值報(bào)告制

3、度1、檢驗(yàn)科有藥物相關(guān)的危急值報(bào)告制度，并予以執(zhí)行；2、現(xiàn)開展體液濃度測定藥物須設(shè)置危急值；1、查相關(guān)報(bào)告制度；2、查地高辛、華法林等藥物的危急值設(shè)置情況；3、查危急值報(bào)告流程與報(bào)告時(shí)間；麻、精、毒、放及易制毒藥品等特殊藥品的使用管理1、有相關(guān)的使用管理制度；2、藥庫、藥房及各病區(qū)有單獨(dú)的存放區(qū)域，有標(biāo)識，使用管理符合要求；3、對相關(guān)工作持續(xù)整改；1、查藥庫、藥房、病區(qū)有無相關(guān)的使用管理制度；查藥師、護(hù)士的熟悉情況；2、查現(xiàn)場，查使用記錄、帳物符合情況等3、每月有檢查記錄，每季度有總結(jié)及持續(xù)整改記錄。高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆藥品的貯存與識別1、對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等高危藥品有標(biāo)識或

4、貯存區(qū)域；2、對包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)等藥品存放有警示標(biāo)識；3、藥師和護(hù)士要熟悉管理要求。1、檢查有無高危藥品目錄及管理規(guī)定；2、現(xiàn)場查看標(biāo)識、貯存區(qū)域3、問藥師、護(hù)士相關(guān)藥品的管理規(guī)定。4、查有無改進(jìn)措施與整改結(jié)果。處方與用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行時(shí)應(yīng)有核對制度1、護(hù)士有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)的核對制度和程序，有藥師審核處方或醫(yī)囑相關(guān)制度，有藥師調(diào)劑核對制度；2、醫(yī)生開具靜脈用藥應(yīng)關(guān)注配伍禁忌；護(hù)士有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)程；有輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案；3、有醫(yī)院藥品安全性監(jiān)測制度；1、檢查相關(guān)的工作制度；2、檢查藥師審核、核對處方和醫(yī)囑（包括輸液配伍）工作流程；3、檢查輸液反應(yīng)應(yīng)急處理過程，護(hù)士熟悉程度

5、；4、檢查各科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況；5、檢查相關(guān)工作的檢查、整改記錄；按疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南開展藥物治療工作1、各科室具備與本科室疾病相關(guān)的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南，用以指導(dǎo)診療活動；2、開展疾病診療的相關(guān)培訓(xùn)工作；3、各科室對重點(diǎn)病種的藥物治療對照上述指南進(jìn)行自查，分析并整改；1、檢查相關(guān)資料；2、查看培訓(xùn)記錄；3、查科室分析整改報(bào)告；規(guī)范抗菌藥物的使用與管理1、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度；2、按相關(guān)的指南、規(guī)范合理使用抗菌藥物；3、實(shí)行三級管理，對臨床醫(yī)師的抗菌藥物的使用進(jìn)行培訓(xùn)、考核，授予相關(guān)權(quán)限；4、定期對科室抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測與評估。1、檢查

6、有無相關(guān)制度、使用規(guī)范等資料；2、定期抽查處方和病歷，對抗菌藥物的使用進(jìn)行評價(jià)、整改；3、抽查各級醫(yī)師的培訓(xùn)、授權(quán)，查病歷看抗菌藥物使用權(quán)限；規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法1、建立靜脈藥物配制中心，腸外營養(yǎng)配制要符合gmp要求；2、配制人員須經(jīng)過培訓(xùn)；1、查醫(yī)院靜脈藥物配制中心驗(yàn)收合格證書；2、查人員培訓(xùn)合格證明；規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范；2、按相關(guān)的指南、規(guī)范合理使用激素類藥物與血液制劑；3、醫(yī)院檢查或科室自查激素類藥物與血液制劑的使用情況，定期對用藥情況進(jìn)行評價(jià)；1、查有無相關(guān)指導(dǎo)性資料。2、查處方、病歷醫(yī)囑，看合理使用情況；3、檢查有無檢查報(bào)告

7、，有無整改措施及落實(shí)，有無整改結(jié)果；腫瘤化療藥物的規(guī)范使用1、有腫瘤化療相關(guān)的指南與規(guī)范；2、規(guī)范地使用腫瘤化療藥物；對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案；3、有關(guān)腫瘤化療的超說明書用藥需報(bào)藥事會討論通過；1、查有無腫瘤化療相關(guān)的指南與規(guī)范，有無不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案；2、對照指南與規(guī)范檢查或自查腫瘤化療的合理性，有檢查與整改記錄；3、抽查有無超說明書用藥但未在院內(nèi)備案的情況；及時(shí)更新診療指南和規(guī)范1、制定治療指南和規(guī)范更新的相關(guān)制度、批準(zhǔn)和試行的程序；2、不定期對本科室藥物治療指南與規(guī)范進(jìn)行為其更新；3、組織科內(nèi)員工學(xué)習(xí)更新后的指南與規(guī)范1、查有無相關(guān)的制度與程序；2、查有無診治指南與規(guī)范更新的工作記

8、錄；3、查有無學(xué)習(xí)與落實(shí)的記錄；急診科急救用藥的管理1、急救用藥能滿足本科室急救工作的需要；2、急救藥品有專人管理；3、急救藥品按基數(shù)配備齊全，及時(shí)補(bǔ)充；1、對照急救藥品目錄查急診科急救藥品的品種、數(shù)量是否齊全，有無過期；2、查是否設(shè)專人管理；icu藥品管理1、對抗菌藥物與儲備藥品的使用與管理有相關(guān)的規(guī)定或流程；2、對上述規(guī)定與流程組織學(xué)習(xí)和落實(shí)；3、嚴(yán)格按上述規(guī)定和流程使用與管理抗菌藥物和儲備藥品；1、檢查有無相關(guān)的規(guī)定與流程；2、檢查員工對規(guī)定與流程的知曉情況；3、定期對落實(shí)情況進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用合格率情況；疼痛藥物治療管理1、根據(jù)止痛原則制定規(guī)范的止痛診療方案及疼痛療效評估規(guī)范與

9、程序；有常見藥物并發(fā)癥或不良反應(yīng)的預(yù)防處置預(yù)案；2、組織學(xué)習(xí)與培訓(xùn)相關(guān)知識與工作流程；3、自查本院藥物鎮(zhèn)痛的規(guī)范性，對工作質(zhì)量進(jìn)行分析整改；1、查有無相關(guān)的規(guī)范與程序、預(yù)案；2、檢查培訓(xùn)記錄及醫(yī)務(wù)人員知曉情況；3、定期對醫(yī)院鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行檢查或自查，執(zhí)行pdca，有相關(guān)工作記錄；腸外營養(yǎng)液、危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配1、病區(qū)配制靜脈用藥應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行完善；2、護(hù)士有藥物配制培訓(xùn)制度和計(jì)劃；3、對輸液質(zhì)量問題及輸液反應(yīng)要上報(bào)，有相關(guān)規(guī)定和程序；1、查有無管理制度和措施；2、查培訓(xùn)制度和計(jì)劃；3、查輸液質(zhì)量問題記錄及不良反應(yīng)上報(bào)記錄；有分析報(bào)告和改進(jìn)措

10、施；臨床藥物治療管理和開具處方管理1、有臨床藥物治療基本原則、藥物說明書、診療指南、臨床路徑等相關(guān)規(guī)定與程序；2、有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序；3、有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序，并予以落實(shí)；4、對臨床藥物治療有監(jiān)控措施和相關(guān)制度，有工作記錄和分析、整改措施及成效；5、有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系；6、已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷；7、按處方管理辦法規(guī)定開具處方，簽名與簽章式樣一致；1、查各科有無相關(guān)的制度、規(guī)定和程序；2、查處方點(diǎn)評和病歷用藥分析記錄，查有無整改措施和結(jié)果；3、查科室有無合理用藥自查記錄和整改措施及結(jié)果；4、查有無用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，可否發(fā)揮作用；5、查處方書寫是否規(guī)范；6、查處方用藥是否在病歷中有記錄；7、對所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改，有整改結(jié)果；實(shí)行藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（*）1、有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告制度；有藥害事件調(diào)查與處理程序；2、醫(yī)護(hù)人員對患者用藥的安全性進(jìn)行為其監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)在病歷中記錄并上報(bào)；對嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)及藥害事件要及時(shí)處