危急值管理PDCA

1、附件3 危急值管理持續(xù)性改進(jìn)針對2017年8月2日至8月4日等級醫(yī)院評審時(shí)，我院危急值管理凸顯的問題，進(jìn)行持續(xù)整改。在評審過程中專家組提出問題如下：1.院、科兩級制度不一致；危急值報(bào)告項(xiàng)目及范圍不一致;2.危急值項(xiàng)目及數(shù)值不能依據(jù)指南要求及時(shí)更新；3.危急值報(bào)告流程相關(guān)人員知曉不足（知曉率45%）；4.危急值處置后效果追蹤不及時(shí)等。危急值管理做為核心條款，“危急值”信息的重要性在于可使臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果 。它在臨床工作中有著極為重要的意義。因此加強(qiáng)危急值管理非常重要，我院立即采取相應(yīng)措施，具體工作如下：1、 評審工作結(jié)束后，

2、我院立即進(jìn)行整改，成立持續(xù)改進(jìn)小組。并啟動(dòng)持續(xù)改進(jìn)小組對建立危急值報(bào)告制度及流程、閾值等進(jìn)行修訂。并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核，以醫(yī)院紅頭文件形式下發(fā)，全院統(tǒng)一，并組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。 持續(xù)改進(jìn)小組名單構(gòu)成 姓 名 職 責(zé)組長張宏偉負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體協(xié)調(diào)副組長秦麗協(xié)助組長進(jìn)行項(xiàng)目的日常推進(jìn)協(xié)調(diào)員陳宏指導(dǎo)改進(jìn)項(xiàng)目的具體設(shè)計(jì)，包括資料收集與分析方法培訓(xùn)等。成員趙華收集資料，會議記錄，并進(jìn)行檢查反饋張毅參與改進(jìn)，并進(jìn)行檢查反饋師永芳參與改進(jìn)，并進(jìn)行檢查反饋弓素青參與改進(jìn)李桂云參與改進(jìn)劉宏斌參與改進(jìn)閆愛忠參與改進(jìn)張新義參與改進(jìn)王秀蘭參與改進(jìn)二、現(xiàn)狀調(diào)查：(一）、共抽查出院病歷10份。 1.總體存在問題：問題檢驗(yàn)

3、科登記不全護(hù)士未登記護(hù)士登記不全醫(yī)生病程未記錄有記錄無分析、處理有處理無轉(zhuǎn)歸病程記錄無明確標(biāo)識例數(shù)0240326比例020%40%030%20%60% 2.針對科室問題分析：科室內(nèi)一內(nèi)二內(nèi)三外一外二婦產(chǎn)兒科總份數(shù)2212111護(hù)士未登記1000010護(hù)士登記不全1201000醫(yī)生未記錄0000000無轉(zhuǎn)歸1100000無明確標(biāo)識0012111（二）、現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員9人?？剖覚z驗(yàn)科內(nèi)一科外二科提問人數(shù)333回答正確2113、 確定目標(biāo)值1.醫(yī)技科室危急值報(bào)告率100% 2.護(hù)理站登記率100%； 3.醫(yī)務(wù)人員知曉率100%； 4.危急值病程記錄明確標(biāo)識率100%； 5.危急值病程記錄及時(shí)分析、

4、追蹤率100%。四、針對問題做根因分析五、對策擬定序號問題對策責(zé)任部門地點(diǎn)執(zhí)行時(shí)間1醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)ξ＜敝档囊饬x和重要性認(rèn)識不足增加醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，提高醫(yī)務(wù)人員對危急值重要性的認(rèn)識醫(yī)務(wù)科五樓會議室2017.08-2017.102制度不完善、更新不及時(shí) 根據(jù)臨床指南、臨床需求結(jié)合醫(yī)院實(shí)際修訂制度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會四樓會議室2017.083醫(yī)院信息化建設(shè)不健全逐步完善信息化，使系統(tǒng)自動(dòng)識別危急值，并作出提醒信息科信息中心2017.08-2017.104臨床醫(yī)生少，責(zé)任不明確危急值報(bào)告具體落實(shí)到人，接報(bào)告護(hù)士依次為（主班護(hù)士/值班護(hù)士/護(hù)士長），確認(rèn)醫(yī)生依次為（主管醫(yī)生/值班醫(yī)生/科主任）醫(yī)務(wù)科各臨床科室2017.085醫(yī)務(wù)人員知曉率低對制度、流程、職責(zé)等加強(qiáng)培訓(xùn)、考核醫(yī)務(wù)科護(hù)理部五樓會議室2017.08-2017.10六、活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施表活動(dòng)項(xiàng)目8 月9 月10 月責(zé)任人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周啟動(dòng)持續(xù)改進(jìn)小組8.11張宏偉修訂制度、流程8.11張宏偉