膿毒癥患者護(hù)理查房

1、時(shí)間：2018年10月24號(hào) 地點(diǎn)：ICU參加人員:主持人： 郝： 膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，全 球 每 年 膿 毒 癥 患 病 人 數(shù) 超 過萬，其中有萬患者死亡，病死率超過，存活的患者中約有萬人存在認(rèn)知功能障礙。2018年10月17日我科收住一名膿毒癥患者，今天針對(duì)這位患者，我們進(jìn)行一次護(hù)理查房。主要解決一下現(xiàn)存的護(hù)理問題，進(jìn)一步了解膿毒癥的護(hù)理，學(xué)習(xí)膿毒癥救治的最新進(jìn)展，下面由曹江峰介紹一下病例。曹：患者閆，女，32歲，主因“發(fā)燒伴惡心、嘔吐4天”于20181017入院治療，患者4天前出現(xiàn)發(fā)燒，最高40，伴恐心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后就診于當(dāng)?shù)卦\所予退燒、

2、輸液等治療（具體不詳），后因治療效果不佳，仍間斷發(fā)燒，而就診于我院急診科，急診科予請(qǐng)普外一科會(huì)診后，考慮部暫無陽性體征，于抽血化驗(yàn)、胸CT，后考慮“發(fā)熱、惡心、嘔吐待查”，需進(jìn)一步維持生命而收入我科，患者本次發(fā)病以來，精神整，睡眠尚可，食不振，大便減少，小便減少，體重?zé)o明顯變化。查體T36，P100次分，R17次分，BP8654mg，神志模糊，查體欠合作，雙側(cè)臉結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無水腫，鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。診斷為膿毒癥，膿毒性休克。入院時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧，突然出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)，立即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式：SIMVPSV，潮氣量：450ml，同步頻率：16次分，F(xiàn)i02：55，PS1

3、0cmHz0，PEP：3cmH0。咪達(dá)唑侖、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，去甲腎上腺素持血壓，血壓低，加用多巴胺維持血壓。雙瞳孔等大，直徑的20mm，對(duì)光反射靈敏。2018-10-20實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告：血細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查報(bào)告：大腸埃希菌，給予接觸隔離。2018-10-22為明確顱內(nèi)情況，于病房行腰椎穿刺術(shù)，測腦壓為160mmHg。目前患者意識(shí)模糊，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼錐持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)；去甲腎上腺素維持血壓；胰島素調(diào)控血糖；多巴胺聯(lián)合確酸甘油持續(xù)改善心功能，無明顯煩躁表現(xiàn)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式同前，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。繼續(xù)抗感染、抗炎、預(yù)防應(yīng)激性潰，持水電解質(zhì)酸堿平衡、改獸心肺腦腎功能、維持生命體征、對(duì)癥支持治

4、療。既住史：半月前行膽切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)糖尿病，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)傳染病史。預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。郝：曹的病例介紹很完整。經(jīng)過查體，曹對(duì)患者的病情描述基本屬實(shí)，那么該患者現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？針對(duì)護(hù)理問題可以實(shí)施哪些護(hù)理措施？下面由江峰給大家講一下。曹：1、 .組織灌注不足：與有效循環(huán)不足，微循環(huán)障礙有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)是：住院期間患者組織灌注的各項(xiàng)指標(biāo)維持在正常范圍護(hù)理措施1.病情監(jiān)測：（1）生命體征：有無心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難等，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) (2)精神和意識(shí)狀態(tài)：有無精神萎靡表情

5、淡漠、煩躁不安、神志模糊等 （3）皮膚、粘膜：有無發(fā)紺、指端濕冷 （4）出入量：有無尿量減少，疑有休克應(yīng)測每小時(shí)尿量 （5）輔助檢查：有無血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的改變2.體位：病人取仰臥中凹位，頭胸部抬高約20度，下肢抬高約30度，以利于呼吸和靜脈血回流3.吸氧：給予中、高流量吸氧，維持PaO260mmHg,改善缺氧狀況，目前患者呼吸機(jī)輔助呼吸，吸氧濃度未50%。4.補(bǔ)充血容量：快速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，以維持有效血容量，降低血液粘稠度，防止彌散性血管內(nèi)凝血。隨時(shí)監(jiān)測病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，必要時(shí)留置尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量。當(dāng)前患者留有左側(cè)股靜脈置管，可以保證液體順利輸注。5.用藥護(hù)理：（1

6、）遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺等血管活性藥物。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。評(píng)價(jià)：當(dāng)前患者意識(shí)模糊，血壓，尿量均維持在正常范圍內(nèi)。2、 氣體交換受損：與通氣血流比例失調(diào)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)是：1.呼吸困難緩解。護(hù)理措施1、 病情觀察，判斷呼吸困難類型，并動(dòng)態(tài)評(píng)估病人呼吸困難的嚴(yán)重程度，有檢測血氧飽和度變化，當(dāng)前患者意識(shí)模糊，詢問無呼吸困難。2、 環(huán)境與休息：保持病室的環(huán)境舒適，空氣潔凈和溫度適宜。頭胸抬高有利于呼吸。3、 保持呼吸道通暢 ：協(xié)助病人清除呼吸道分泌物，以保證氣道通暢，目前患者行氣管插管，給予及時(shí)吸痰。4、 氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理：根據(jù)呼吸困難類型，嚴(yán)重程度不同，進(jìn)行合理氧療或機(jī)械通氣，以緩解呼吸困難癥狀，

7、密切觀察氧療的效果及不良反應(yīng)，記錄吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時(shí)間，若吸入高濃度氧或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，一般連續(xù)給氧不超過24小時(shí)。5、 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用氣管舒張劑，呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。6、 心理護(hù)理：呼吸困難會(huì)使病人產(chǎn)生煩躁不安，焦慮甚至恐懼等不良情緒反應(yīng)，從而進(jìn)一步加重呼吸困難。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安慰病人，在病人呼叫時(shí)及時(shí)出現(xiàn)在病人身邊，給予心理支持，以增強(qiáng)其安全感，使其保持情緒穩(wěn)定。評(píng)價(jià)：患者當(dāng)前無明顯呼吸困難表現(xiàn)。郝：江說的護(hù)理問題很好，這個(gè)病人還有哪些護(hù)理問題呢？淑敏補(bǔ)充一下。侯：我覺得護(hù)理問題還有1. 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)是：患者皮膚完好

8、無損。護(hù)理措施1.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓；2.加用氣墊床；3.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔，干燥，保持床單位清潔干燥，無破損；4.加強(qiáng)營養(yǎng)支持；5.定時(shí)更換臥位，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽，減少摩擦力，剪切力。評(píng)價(jià)：當(dāng)前患者受壓部位皮膚完好，無壓瘡。2. 有非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn) 與患者煩躁有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。護(hù)理措施1. 評(píng)估患者躁動(dòng)程度和意識(shí)程度。2. 做好安全措施，必要時(shí)給予約束。3. 有效鎮(zhèn)靜。評(píng)價(jià)：患者無煩躁表現(xiàn)，無非計(jì)劃拔管發(fā)生。郝：接下來評(píng)價(jià)一下護(hù)理措施落實(shí)情況以及關(guān)于膿毒癥的最新救治進(jìn)展。呂：幾位講的很全面，但是還是有一些小問題，首

9、先查體應(yīng)該注重和病人溝通，其次就是病人意識(shí)的判斷沒有進(jìn)行，整個(gè)病例介紹應(yīng)該是有主有次，突出查房重點(diǎn)。關(guān)于膿毒癥的最新進(jìn)展，我參考了中國膿毒癥膿毒性休克急診治療指南（），里面有幾條需要我們了解的說一下。1.對(duì)于懷疑膿毒癥或膿毒性休克患者，在不顯著延遲啟動(dòng)抗菌藥物治療的前提下，推薦常規(guī)進(jìn)行微生物培養(yǎng)（至少包括兩組血培養(yǎng)）（）。2.膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)盡早開始（）；對(duì)膿 毒 癥 所 致 的 低 灌 注，推 薦 在 擬診為膿毒性休克起內(nèi)輸注至少的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇（強(qiáng)推 薦，低 證 據(jù) 質(zhì) 量）；完成初始復(fù)蘇后，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)下一步的液體使用（）。3.初始液體復(fù)蘇及隨后的容量替代治療

10、中，推薦使用晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。4.不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代治療（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。5.推薦 抗 菌 藥 物 在 入 院 后 或 判 斷膿毒癥以后盡快使用，最佳在內(nèi)，延遲 不 超 過（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。6.建議 以 測 定 降 鈣 素 原（）水平為輔助手段指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。7.推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥（強(qiáng)推薦，中等證據(jù) 質(zhì) 量）；對(duì)于 快 速 性 心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。郝：今天我們主要針對(duì)ICU-4床提出護(hù)理問題，解決護(hù)理問題。在解決護(hù)理問題的同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)這類型病人的護(hù)理，同時(shí)還了解了膿毒癥的最新進(jìn)展，增強(qiáng)自己的理論知識(shí)。希望大家以后再遇到這類型病人，有什么不清楚的地方多查查資料及文獻(xiàn)。下面由護(hù)士長點(diǎn)評(píng)一下