醫(yī)囑的生命周期

1、所謂醫(yī)囑的生命周期，是指醫(yī)囑從錄入確認(rèn)生成執(zhí)行停止的全過程。目前醫(yī)囑錄入方式主要為護士錄入和醫(yī)生錄入兩方式。醫(yī)囑確認(rèn)則由護士完成，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑錄入的是否正確。醫(yī)囑生成是產(chǎn)生醫(yī)囑執(zhí)行項目并對執(zhí)行項目收費的過程。醫(yī)囑類型分為臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑。對于臨時醫(yī)囑，一條醫(yī)囑只對應(yīng)一條執(zhí)行項目，也就是說醫(yī)囑只需執(zhí)行一次;對于長期醫(yī)囑，一條醫(yī)囑可以對應(yīng)多條執(zhí)行項目，也就是說一條醫(yī)囑可能被重復(fù)執(zhí)行多次，執(zhí)行次數(shù)的多少由醫(yī)囑的開始時間、結(jié)束時間和執(zhí)行頻率來決定。醫(yī)囑一經(jīng)生成，便會對該條醫(yī)囑對應(yīng)的執(zhí)行項目進行收費，直至醫(yī)囑被停止。在上述醫(yī)囑執(zhí)行過程的生命周期中，數(shù)據(jù)庫并沒有反映醫(yī)囑實際執(zhí)行情況的數(shù)據(jù)，具體說明就是，

2、沒有如實記錄每一條醫(yī)囑的執(zhí)行人和實際執(zhí)行時間，這就給進一步的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控帶來了困難。在護理質(zhì)量監(jiān)控中，護理部很關(guān)心臨床護士在實際執(zhí)行的過程中，醫(yī)囑的實際執(zhí)行責(zé)任人、醫(yī)囑的被執(zhí)行對象（病人）、醫(yī)囑的實際執(zhí)行內(nèi)容（具體用藥情況）、醫(yī)囑的實際執(zhí)行時間，以及每個臨床護士的實際工作量是多少。這些都會對護士的獎勵和處罰以及進一步的為全院內(nèi)的護理人力資源調(diào)配提供客觀而準(zhǔn)確的依據(jù)。【摘要】為了更加完善醫(yī)院的信息化建設(shè),我院與上海方聯(lián)信息發(fā)展有限公司合作,將方聯(lián)移動護士工作站應(yīng)用到臨床護理工作中,經(jīng)過一年的試運行及半年的正式運行收到了良好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下?！娟P(guān)鍵詞】 護理工作;信息系統(tǒng)1 系統(tǒng)構(gòu)成與主要功能1

3、.1 系統(tǒng)構(gòu)成1.1.1 系統(tǒng)組成 系統(tǒng)由以PDA為無線移動終端的臨床信息系統(tǒng)(CS);醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HMIS);護理信息系統(tǒng)(MS);電子病歷管理系統(tǒng)(CPR);臨床檢驗系統(tǒng)(CIS)等子系統(tǒng)組成。1.1.2 系統(tǒng)安全 移動護士工作站與WLANAP之間為802.11b/11gi模式的環(huán)境傳輸速率最高可到54Mbps,無線認(rèn)證服務(wù)器為標(biāo)準(zhǔn)的RADIUS服務(wù)器,支持802.1b無線用戶認(rèn)證和WPA協(xié)議的128位動態(tài)加密,密鑰在認(rèn)證過程中動態(tài)生成,實現(xiàn)每用戶每密鑰,保證無線數(shù)據(jù)的安全性。1.1.3 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā) 移動護士工作站應(yīng)用服務(wù)器作為三層架構(gòu)的中間層,負(fù)責(zé)無線終端設(shè)備與HIS數(shù)據(jù)庫服務(wù)器之間

4、的數(shù)據(jù)交換,以及VDIP小區(qū)電話和短信系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)。1.2 移動護士工作站的主要功能 (1)查看患者基本信息:例如:病床號、住院號、姓名、診斷、醫(yī)生、病情。(2)分類顯示所有醫(yī)囑信息 藥療醫(yī)囑、注射醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、護理醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、化驗醫(yī)囑、膳食醫(yī)囑。(3)提供VOIP方式的小區(qū)電話、短信功能。(4)根據(jù)護理工作的需要定制各種報表。(5)結(jié)合先進的“臨床路徑”思想,將醫(yī)囑執(zhí)行按臨床路徑自動進行拆分,提示護士需要執(zhí)行醫(yī)囑的時間,執(zhí)行后直接記錄到數(shù)據(jù)庫。(6)生命體征信息的實時采集:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、用藥途徑等,同時將采集的時間和采集的人等相關(guān)信息記錄到數(shù)據(jù)庫。(7)根據(jù)護理工作內(nèi)

5、容的不同分別進行加權(quán)計算,科學(xué)的統(tǒng)計護士的工作量,為真正公平準(zhǔn)確地對護士進行績效考評提供數(shù)據(jù)依據(jù)。2 移動護士工作站的特點(1)原有的HIS系統(tǒng)中沒有關(guān)于每一條醫(yī)囑實際執(zhí)行的狀況的記錄,即缺少每一條執(zhí)行項目的實際執(zhí)行人和實際執(zhí)行時間,這就給進一步的醫(yī)療質(zhì)量控制帶來了困難。計算機系統(tǒng)沒有相應(yīng)的數(shù)據(jù),就無法做到護理質(zhì)量的實時監(jiān)控,無法有效地規(guī)范醫(yī)護人員的行為,移動護理系統(tǒng)能夠完整閉合醫(yī)囑的生命周期,將HIS系統(tǒng)中轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑載到移動終端PDA端,由執(zhí)行護士拿到患者床邊得到每一條醫(yī)囑的詳細(xì)內(nèi)容,另一方面醫(yī)囑內(nèi)容在具體執(zhí)行的時間將得到電子化確認(rèn),同時記錄醫(yī)囑執(zhí)行人和執(zhí)行時間等重要執(zhí)行信息,使護理質(zhì)量監(jiān)控

6、以及護理工作量的量化成為可能,對提高醫(yī)院整體護理水平以及為醫(yī)療舉證提供法律依據(jù)起到很大促進作用。(2)原有的HIS系統(tǒng)在病房的應(yīng)用僅僅局限在護士站的查詢未確認(rèn),具體到每個病房,每個人的執(zhí)行上難免會出現(xiàn)一些人為的失誤或醫(yī)囑執(zhí)行不當(dāng)?shù)惹闆r,而移動護士工作站產(chǎn)品小巧精致,攜帶方便,護士不僅可隨時隨地查閱醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者信息、體征信息、檢查檢驗信息等。并且結(jié)合先進的“臨床路徑”思想將醫(yī)囑執(zhí)行按臨床路徑自動進行拆分,提示護士需要執(zhí)行的時間,執(zhí)行后直接記錄到數(shù)據(jù)庫,避免了人為的失誤。(3)原有的HIS系統(tǒng)有大量需要轉(zhuǎn)抄,錄入的項目,如體溫單、生命體征觀察單等護理記錄單均需各班護士填寫后再由辦公班護士進行

7、錄入,容易發(fā)生人為錯誤。移動護士工作站可以做到生命體征實時采集,同時采集時間、采集人等相關(guān)信息記錄到數(shù)據(jù)庫,避免了人為的失誤。(4)提供VOAP方式的小區(qū)電話、短信功能,更適合“移動工作”的特點,方便內(nèi)部辦公。(5)操作簡單,功能設(shè)計人性化,靈活的軟件升級,支持通過供應(yīng)商的網(wǎng)站實現(xiàn)自助升級。(6)預(yù)備條碼閱讀器等外設(shè)擴展,保護客戶硬件投資。3 總結(jié)移動化無線數(shù)字診療設(shè)備在非獨立局域網(wǎng)絡(luò)中結(jié)合使用可以使信息化的觸角延伸到病床旁,減少診療中間環(huán)節(jié),實現(xiàn)患者信息的動態(tài)采集,保證患者能在第一時間得到正確的處理,從而避免醫(yī)療差錯和事故,提高醫(yī)療質(zhì)量與效率,護士可通過移動護士工作站直接查看各類醫(yī)囑的執(zhí)行單

8、,避免大量執(zhí)行單的打印減少了醫(yī)院文件,降低了醫(yī)院耗材成本,逐步實現(xiàn)無紙化、無線化工作。減少打印紙、墨盒等資源消耗,為醫(yī)院節(jié)省開支,準(zhǔn)確及時地在患者床前回答患者的詢問,提升患者的滿意度。即時的信息存取有效地降低了醫(yī)療錯誤率,提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,免去護士大量的記憶工作,可把更多精力集中于服務(wù)患者中,移動護士工作站系統(tǒng)在醫(yī)療過程中極大地提高了工作效率,減輕了護理人員的工作負(fù)擔(dān),幫助他們從繁重的非護理工作中解脫出來,把大量的精力投入到護理和治療患者身上,真正體現(xiàn)了醫(yī)院以人為本、以患者為中心的人文精神1,2。通過臨床移動護理信息系統(tǒng)，協(xié)和醫(yī)院真正把護理環(huán)節(jié)納入到醫(yī)院總系統(tǒng)中去，但推廣工作并不輕松。護士來

9、到病床前，抬起病人的手腕，將手里的PDA（掌上電腦）對準(zhǔn)事先系在病人手脘上的腕帶進行掃描，下載發(fā)藥或者量體溫等具體護理，執(zhí)行完畢后，用電子筆在PDA上進行簽名并確認(rèn)這不是科幻小說里的未來醫(yī)院，而是在北京協(xié)和醫(yī)院某個應(yīng)用了臨床移動護理信息系統(tǒng)的病房里發(fā)生的普通一幕。最近，協(xié)和醫(yī)院把臨床移動護理信息系統(tǒng)從試點病房向全院各個病房推廣，記者慕名來到協(xié)和采訪，來感受這種新型的信息系統(tǒng)給臨床護理帶來的變化。HIS系統(tǒng)的難題在現(xiàn)代化的數(shù)字醫(yī)院普遍采用的醫(yī)院總系統(tǒng)被稱之為HIS系統(tǒng)（Hospital Information System），理論上講，這個系統(tǒng)囊括了病人入院后門診、檢查、藥品劃價和病房護理各個環(huán)

10、節(jié)。“這個系統(tǒng)表面上涵蓋了護理，但真正在護理環(huán)節(jié)的作用卻是一片空白，”馮煊語出驚人，“原有HIS系統(tǒng)在護理環(huán)節(jié)的作用就是收費，并且是按有利于醫(yī)院方面的最大的護理量收費?！瘪T是協(xié)和醫(yī)院信息中心負(fù)責(zé)維護HIS的軟件工程師。為了講清楚臨床移動護理信息系統(tǒng)的意義，馮煊向記者介紹了醫(yī)囑的生命周期。醫(yī)生給病人開出醫(yī)囑，在HIS系統(tǒng)輸入，系統(tǒng)把醫(yī)囑自動分解細(xì)化并且打印出醫(yī)囑單，送到病房的護士工作站，護士把單子領(lǐng)過去，執(zhí)行一條就簽一個名字，誰具體實施的誰就簽名。執(zhí)行完醫(yī)囑簽完名字，交回單子，檔案部回收封存。醫(yī)囑的生命周期可以概括為醫(yī)囑錄入、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、醫(yī)囑執(zhí)行和醫(yī)囑單回收這四個步驟?！暗涞浆F(xiàn)實中，在HIS系統(tǒng)

11、中對護理的監(jiān)控是只管收錢不管做事。”馮煊笑著告訴記者。醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄也由HIS系統(tǒng)自動完成，但是到了這一步后，HIS對醫(yī)囑的監(jiān)控就停止了，若干份分拆好的醫(yī)囑打印出來后，就自動默認(rèn)為這幾條醫(yī)囑已經(jīng)順利執(zhí)行，并且劃價入當(dāng)天的病人開支，而對打印出醫(yī)囑單后的醫(yī)囑執(zhí)行處于失控狀態(tài)。具體地說，利用原有HIS系統(tǒng)管理護理業(yè)務(wù)面臨以下缺失：第一，計算機系統(tǒng)中沒有關(guān)于每一條醫(yī)囑實際執(zhí)行狀況的記錄，即：缺少每一條執(zhí)行項目的實際執(zhí)行人和實際執(zhí)行時間，這就給進一步的醫(yī)療質(zhì)量控制帶來了困難。例如：在護理質(zhì)量監(jiān)控中，護理部很關(guān)心臨床護士在實際執(zhí)行的過程中，到底是什么時間給病人吃了藥或打了針，實際執(zhí)行

12、的時間和醫(yī)囑要求的時間相差多少，如果該醫(yī)囑沒被執(zhí)行，是什么原因。如果計算機系統(tǒng)有了相應(yīng)的數(shù)據(jù)，就可以真正做到護理質(zhì)量的實施監(jiān)控，有效地規(guī)范護士的行為，及時糾正一些遺漏和差錯。又例如：護理部還很關(guān)心臨床護士的實際工作量是多少。但由于在計算機系統(tǒng)中并沒有記錄每條醫(yī)囑執(zhí)行項目的執(zhí)行者，所以無法確切知道每位護士都執(zhí)行了哪些醫(yī)囑，那么對護士獎勤罰懶及進一步的全院內(nèi)護理人力資源調(diào)配就缺少了客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。第二，由于現(xiàn)有的系統(tǒng)是在醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄階段就對其所分解的執(zhí)行項目進行了收費，并不關(guān)心事實上病人是否得到了相應(yīng)的治療，因而給收費計價造成了一些麻煩。例如：醫(yī)生為病人下的醫(yī)囑為：“靜脈輸液人血白蛋白，每日一次”，那

13、么護士在每日轉(zhuǎn)錄該條醫(yī)囑（計算機系統(tǒng)內(nèi)稱這一過程為醫(yī)囑生成）并據(jù)此領(lǐng)藥后，計算機系統(tǒng)就自動收了人血白蛋白的錢（即：藥費）。如果病人因為某種原因沒有用這個藥，護士就要通過退藥等一些手段來把已收的費用再退給病人，非常麻煩，而且容易產(chǎn)生差錯。第三，在醫(yī)生工作站使用之后，醫(yī)囑由護士根據(jù)醫(yī)生手寫的醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄進計算機變成了由醫(yī)生自己直接錄入。醫(yī)生在錄入醫(yī)囑時只關(guān)心醫(yī)囑的正確性，并不關(guān)心執(zhí)行該醫(yī)囑的治療費和所耗費的材料費。這就要求護士在實際執(zhí)行完醫(yī)囑后補錄和其對應(yīng)的材料費和治療費。對于臨時醫(yī)囑來說還簡單一些，對于長期醫(yī)囑就非常麻煩。在這種情況下，漏費的現(xiàn)象也比較容易出現(xiàn)。“HIS系統(tǒng)根本就沒有跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行的全

14、部生命周期，而只是前面兩個環(huán)節(jié)，就想當(dāng)然地認(rèn)為后面的兩個環(huán)節(jié)也一帆風(fēng)順地得到執(zhí)行，因此，它不符合現(xiàn)實護理工作的需要，為了將護理工作全程納入信息化監(jiān)控，我們和遠(yuǎn)卓科技合作開發(fā)了臨床護理信息系統(tǒng)?！睌?shù)字化護理HIS系統(tǒng)對醫(yī)囑生命周期監(jiān)控不完全，但直接在HIS系統(tǒng)增加醫(yī)囑執(zhí)行和完成確認(rèn)的環(huán)節(jié)在現(xiàn)實中有困難，HIS系統(tǒng)中硬件設(shè)備的移動性差使得信息系統(tǒng)的觸角無法延伸到病人的床邊。每個病房每天都有上千項的執(zhí)行，不可能要求護士每為病人干一件事（吃藥、注射）就回護士站的電腦上確認(rèn)。目前世界數(shù)字化醫(yī)院護理系統(tǒng)被較多考慮的有三種方案：第一，護士使用PDA(Personal Digital Assistance)（

15、非網(wǎng)絡(luò)模式）在病人床旁確認(rèn)所執(zhí)行過的醫(yī)囑項目。該方案的優(yōu)點是成本較低，不需增加額外的設(shè)備（PDA本身除外），攜帶方便；缺點是不能實時跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項目的變化，同HIS的接口比較復(fù)雜。第二，在病房內(nèi)使用無線上網(wǎng)方式將PDA接入醫(yī)院的局域網(wǎng)，實時存取HIS主數(shù)據(jù)庫。該方案的優(yōu)點是能實時跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項目的變化，同HIS的接口較簡單；缺點是需在每個病房內(nèi)架設(shè)無線接入設(shè)備，目前成本較高。但在病房內(nèi)架設(shè)無限局域網(wǎng)絡(luò)來解決移動問題應(yīng)該是發(fā)展的一個方向。第三，使用便攜式電腦，在病人床旁通過網(wǎng)口有線/無線接入醫(yī)院的局域網(wǎng)，實時存取HIS的主數(shù)據(jù)庫。該方案的最大優(yōu)點是能實時跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項目的變化且同HIS的接口簡單

16、（基本上不需做什么接口）；缺點是無論網(wǎng)絡(luò)還是便攜機均需要較大的投資，且攜帶不太方便?？紤]到目前在國內(nèi)還沒有醫(yī)院在全院范圍內(nèi)實現(xiàn)病人護理信息的床旁采集，僅幾家醫(yī)院的少數(shù)病區(qū)在做試點，協(xié)和選擇了第一種方案。具體來說就是通過原有的HIS系統(tǒng)生成醫(yī)囑執(zhí)行項目，再將醫(yī)囑執(zhí)行項目通過臺式電腦的USB端口下載到PDA上，然后護士使用PDA到病人的床旁記錄執(zhí)行的具體信息，記錄完后再通過電腦的USB端口將數(shù)據(jù)上載回HIS的主數(shù)據(jù)庫。在協(xié)和醫(yī)院的呼吸內(nèi)科病區(qū)，記者見到了護士工作站里的兩臺臺式電腦。和普通臺式電腦不同的是，它的USB延長線伸到桌子上，另一頭連著一個黑色的底座，值班的護士從抽屜里拿出一臺PDA，插在底

17、座上，輸入自己的帳號和密碼，開始了醫(yī)囑執(zhí)行項目的下載。“一般我們根據(jù)醫(yī)囑的執(zhí)行項目數(shù)量來決定下載量，”馮煊向記者解釋，“如果現(xiàn)在這個時段估計醫(yī)囑執(zhí)行項目多，我就只下載未來一個小時內(nèi)需要執(zhí)行的醫(yī)囑，如果少，比如是值夜班，我就可以選擇一口氣把未來六個小時內(nèi)需要執(zhí)行的項目都下載下來，反正夜里一般醫(yī)囑較少?！币环昼姾?，護士小姐的醫(yī)囑執(zhí)行單都被下載下來了，她照著醫(yī)囑單去病房發(fā)藥。來到病人的床前，掃描一下病人的腕帶，系統(tǒng)驗證醫(yī)囑和人對應(yīng)正確，所有關(guān)于該病人該時段的醫(yī)囑都顯示出來，護士小姐把病人需要服用的藥物一一領(lǐng)出來，發(fā)給病人。執(zhí)行完一個病人的醫(yī)囑，她就用電子筆在PDA上畫上幾筆。醫(yī)囑執(zhí)行完畢，她將PDA

18、拿回臺式機，再進行醫(yī)囑的上載，所有執(zhí)行的醫(yī)囑就被傳輸?shù)紿IS系統(tǒng)中。馮煊告訴記者，三年前，信息中心主任李包羅到國外考察時發(fā)現(xiàn)國外醫(yī)院在應(yīng)用這個系統(tǒng)，回來后就一直籌劃著要用自己的力量做出同等效果的系統(tǒng)，最終由協(xié)和醫(yī)院信息中心出軟件創(chuàng)意，北京遠(yuǎn)卓科技進行軟件寫作?！斑@套系統(tǒng)除了購買幾百臺PDA，其他的我們基本上沒有花錢”，馮煊笑著說，“因為軟件是我們雙方合作編寫的，我們把軟件的知識產(chǎn)權(quán)給了遠(yuǎn)卓科技，他們可以通過出售這個解決方案給其他醫(yī)院而獲利。最近聽說他們給三零一醫(yī)院安裝調(diào)試這個系統(tǒng)，據(jù)說競標(biāo)的時候，打敗了戴爾的解決方案?！蓖茝V是個問題協(xié)和醫(yī)院是國內(nèi)最早研制成功臨床移動護理信息系統(tǒng)的醫(yī)院，卻不是推

19、廣應(yīng)用最普遍的醫(yī)院。協(xié)和醫(yī)院住院部總共有70多個病區(qū)，其中東區(qū)有大約40個病區(qū)，而這40個病區(qū)中只有一半布署了這套系統(tǒng)，而在布署了臨床移動護理信息系統(tǒng)的病區(qū)，真正完全將其納入日常工作流程的不超過十個?！翱赡苋阋会t(yī)院這個系統(tǒng)比我們推廣的要好?！瘪T煊認(rèn)為，軍隊醫(yī)院推行信息化管理軟件的難度要小一些，因為一個命令下來，令行禁止，而在協(xié)和，不可能像軍隊醫(yī)院那樣強力地推行。首先從患者角度，就有一個接受新事物的過程?！耙贿M住院部，除了領(lǐng)到病房專門穿的衣物，還領(lǐng)到一個奇怪的帶子，還要捆在手腕上，還要我掏四元錢，本來生病了就不高興，醫(yī)院還亂收費，護理之前把我當(dāng)商場里的商品一樣掃描一番，我當(dāng)然就強烈要求不要這個

20、腕帶。”這是很多住院病人接觸到這個系統(tǒng)的第一想法。無奈之下，很多病區(qū)只能根據(jù)病人的意愿，決定是否使用信息腕帶。當(dāng)然，在有些病區(qū)這種腕帶很受歡迎，比如婦產(chǎn)科，使用這個腕帶可以更加精確地防止新生兒被抱錯。從護士角度，推行這套系統(tǒng)也不是一帆風(fēng)順。馮煊介紹，不同病區(qū)的護士對新事物也有一個適應(yīng)的過程，有的病區(qū)如果年輕護士多，那么推行起來相對要容易一些，她們?nèi)菀咨鲜?，一上手就喜歡上了這個系統(tǒng)，就離不開它了。但是在有些病區(qū)，護士們還是習(xí)慣于使用簽單的方式處理醫(yī)囑，不使用新系統(tǒng)，信息中心也不好強迫她們，只能是推薦她們使用。由于臨床移動護理信息系統(tǒng)可以有效地監(jiān)控護士的工作量，信息中心近期打算和醫(yī)院的人事部門合作

21、，把這個系統(tǒng)和護士的收入掛起鉤來，在系統(tǒng)中干活最多的護士自然拿更高的工資，這樣可以有效地調(diào)動護士在平時工作中的積極性，同時一旦這個設(shè)想成功，將吸引所有的護士都積極參與到這個系統(tǒng)的使用中來?！暗?，具體能不能真的實現(xiàn)，或者具體怎么實現(xiàn)，還要好好斟酌?！瘪T煊說。揭秘天津首家信息化醫(yī)院-解放軍二五四醫(yī)院解放軍二五四醫(yī)院，患者可自助打印化驗單。 一張看似普通的塑料卡片、一條看似平常的塑料腕帶、一個手機大小的心電采集儀，能給患者就醫(yī)帶來極大的方便。掃描卡片、腕帶上的條形碼可以輕松快速登記掛號、自助打印檢驗報告、查詢住院費用和醫(yī)囑、評價醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，讓患者對自己的病情和花費心知肚明；護士可以了解患者的基

22、本信息、需要進行的治療、化驗結(jié)果、預(yù)約檢驗時間、飲食注意事項等10方面的情況，節(jié)省時間和精力去照顧病人；身上帶著這臺心電采集儀，感覺不舒服45秒即可采集心電信息，傳給監(jiān)護中心，得到診斷信息。 解放軍二五四醫(yī)院在本市率先應(yīng)用的這一“患者就診一卡通及醫(yī)療信息自助查詢”系統(tǒng)、就診排隊叫號管理系統(tǒng)、移動護士工作站、抗菌藥物合理使用監(jiān)測系統(tǒng)、遠(yuǎn)程心電監(jiān)護體系等居全國先進水平的醫(yī)療信息化設(shè)施，使市民就醫(yī)過程全面信息化，減少了不必要的時間消耗和誤差。 門診 自己打印檢查結(jié)果 二五四醫(yī)院在本市率先啟用的“患者就診一卡通及醫(yī)療信息自助查詢”系統(tǒng)包括醫(yī)療卡與腕帶、多媒體觸摸屏系統(tǒng)和門診檢驗報告自助打印系統(tǒng)三個部分

23、。現(xiàn)在，患者如果是第一次到該院門診看病，都會在門診大廳獲得一張醫(yī)療卡，這張卡上的條形碼將記錄患者的個人基本信息以及今后在該院歷次的就診記錄、病歷、開藥情況。病人拿著這張醫(yī)療卡去掛號，叫號系統(tǒng)能夠自動按照診室及掛號順序?qū)颊哌M行排隊，在大屏幕上顯示當(dāng)前就診病人及等候就診人數(shù)，患者在等候區(qū)可以隨時了解前面還有幾名病人，避免了人為因素導(dǎo)致的加塞、漏診等情況。出診醫(yī)生完成對一名患者的診療之后，只要按下叫號按鈕，候診區(qū)就會提示“號患者，請到診室就診”。在就診過程中，患者如果需要進行化驗，或者進行X光等檢查，事后也不需要再往返奔波于各個窗口取結(jié)果，檢查結(jié)果會自動傳輸?shù)结t(yī)生的電腦上，醫(yī)生在電腦上就可以進行診

24、斷。這樣不僅方便快捷，而且也有利于醫(yī)生診斷。以X光片為例，醫(yī)生通過電腦測量陰影長度、設(shè)計手術(shù)通路，比傳統(tǒng)的燈光下觀察、人手操作更準(zhǔn)確。當(dāng)然，病人的這些化驗結(jié)果并不是存進電腦出不來了，看完病之后，病人可以找到放置在大廳內(nèi)的化驗結(jié)果自助打印機，掃描醫(yī)療卡上的條形碼，在觸摸屏上及時方便地查詢到化驗結(jié)果，同時還可以按照屏幕操作提示，自己直接打印化驗結(jié)果，保證了患者方便快捷、及時準(zhǔn)確地領(lǐng)取檢驗單，也在一定程度上緩解了工作人員工作壓力，有效解決了工作人員供需不足的問題。 住院 移動PDA掌控護理流程 在門診看完病之后，患者如果需要住院治療，在住院處辦理住院手續(xù)時還會得到一條印有條形碼的腕帶，這條腕帶患者住

25、院期間都要佩戴在手腕上。進入病房后可以看到，病房里每名護士都配備了一部PDA掌上電腦。如果患者需要抽血，醫(yī)生會在醫(yī)生工作站網(wǎng)上開具檢驗申請單，信息傳遞到護士工作站。護士執(zhí)行采血前用PDA掃描病人腕帶上的條形碼確認(rèn)患者身份，然后根據(jù)PDA上顯示的化驗項目及所需采血管類型為病人采血，采血后再掃描采血管上的條形碼將標(biāo)本與患者身份對應(yīng)在一起。護士給病人測量體溫、脈搏之后，只需輕點掌上電腦的錄入窗口，數(shù)據(jù)便自動存儲到數(shù)據(jù)庫；需要吃藥、輸液時，護士只要用PDA掃描一下患者的腕帶，就能知道是不是這個患者該吃藥了，是不是該吃這種藥。通過用PDA掃描腕帶，護士還可以了解患者的基本信息、需要進行的治療、化驗結(jié)果、

26、預(yù)約時間進行檢驗、飲食注意事項、健康教育信息等10大方面的情況。護士通過移動設(shè)備PDA對患者體征信息進行床旁采集，省去了手工紙上記錄的過程，使護士可以節(jié)省更多的時間和精力去關(guān)注病人。該系統(tǒng)還實現(xiàn)了醫(yī)生與護士、護士與護士之間互發(fā)短信的功能，加強了科與科、病區(qū)與病區(qū)間的溝通和醫(yī)護配合，為及時解決病人的問題提供了方便。病人手上腕帶的作用還不止于此，目前該院病房門口都放置有觸摸屏自助查詢系統(tǒng)，只要掃描自己手上的腕帶，病人可以隨時查閱自己的檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果、病案首頁、醫(yī)囑單、每日清單等信息，做到對自己的病情和花費心知肚明。 抗菌藥 清潔手術(shù)不許用 二五四醫(yī)院的信息化系統(tǒng)中還包括有抗菌藥物合理使用監(jiān)測系

27、統(tǒng)，針對目前抗菌藥濫用的情況，該系統(tǒng)可以實現(xiàn)對抗菌藥物使用的調(diào)查、合理性的初步評估、藥物分級使用的部分干預(yù)，幫助醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員在用藥過程中預(yù)防藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生，實現(xiàn)合理用藥。如果一名病人的入院診斷結(jié)果顯示屬于“I類清潔手術(shù)”，醫(yī)生若想在術(shù)前使用抗菌藥物，系統(tǒng)就會自動提醒“該病人屬I類手術(shù)，術(shù)前不應(yīng)使用抗菌藥物”；一般手術(shù)后，如果同一種抗菌藥物用藥醫(yī)囑使用6天后仍未停藥，系統(tǒng)就會自動提醒，以便醫(yī)生確定是否停藥。監(jiān)測系統(tǒng)還可以查出出院病人、在院病人的病案、在院抗菌藥物使用情況，并可對用藥品種數(shù)、藥物使用天數(shù)、某種藥品使用、某類手術(shù)者使用抗菌藥物情況進行查詢。 急性心梗 心電圖機隨身

28、帶 針對目前急性心梗發(fā)病率較高，而且發(fā)病突然的情況，該院還成立了遠(yuǎn)程心電監(jiān)護體系，核心是一個手機大小的心電采集儀，裝上專用的SIM卡之后，患者就可以隨身攜帶了。感覺不舒服時，只要將它緊貼胸壁45秒即可完成采集，然后根據(jù)提示按鍵發(fā)送。發(fā)送信息時，該系統(tǒng)運用GPRS通信手段，通過移動基站將個人用戶采集的心電信息以彩信的方式傳輸給監(jiān)護中心，監(jiān)護中心配備有經(jīng)驗豐富的心電圖和臨床醫(yī)生，24小時進行監(jiān)護，用戶發(fā)送的心電信息能在最短的時間內(nèi)得到處理，監(jiān)護中心的醫(yī)生查看用戶發(fā)送的心電圖后，會立即將診斷信息以短信的方式分別發(fā)送給用戶本人及5名指定的監(jiān)護人。如心電圖顯示問題嚴(yán)重，監(jiān)護中心將直接電話聯(lián)系用戶本人詢問

29、情況，并向用戶提出有針對性的指導(dǎo)，并可協(xié)調(diào)醫(yī)院相關(guān)部門迅速展開院前急救。這套系統(tǒng)還具有強大的網(wǎng)絡(luò)支持，中心為每位用戶設(shè)置了網(wǎng)頁，用戶可通過互聯(lián)網(wǎng)登錄頁面后調(diào)閱自己全部心電信息和診斷信息，為醫(yī)生的診斷提供有力的支持。 全面信息化將成今后醫(yī)療服務(wù)方向 二五四醫(yī)院院長翟樹悅介紹說，全面信息化是今后醫(yī)療服務(wù)的走向，信息化不僅帶來了準(zhǔn)確、提高了效率，還能讓患者明明白白看病。 醫(yī)療卡和患者腕帶上印有條形碼，能夠保證患者信息的準(zhǔn)確性和唯一性。每位醫(yī)生都可以通過醫(yī)學(xué)影像存儲傳輸系統(tǒng)及檢驗信息系統(tǒng)實時調(diào)閱患者的檢驗及影像檢查結(jié)果，提高了診療的效率和質(zhì)量。臨床抗菌藥物應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)則可以在醫(yī)生開具醫(yī)囑時，

30、對用藥時機、用藥等級、用藥時間進行自動提醒和干預(yù)，避免不合理用藥。每個患者都可以利用腕帶或醫(yī)療卡進行藥品價格查詢、住院費用查詢、病歷查詢，提高了醫(yī)療透明度。通過在候診區(qū)安裝的自助打印機，患者能夠及時查詢并打印檢驗結(jié)果，還可以應(yīng)用多媒體觸摸屏系統(tǒng)，對住院期間醫(yī)生護士的服務(wù)進行評價，為醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量提供了依據(jù)。作者單位：075000 河北張家口，解放軍第251醫(yī)院胃腸外科【關(guān)鍵詞】 移動護士工作站；護理管理醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要部分，使醫(yī)療過程中患者信息的采集和錄入過程符合人的思維過程，減輕工作量，避免對醫(yī)療過程的干擾，是信息錄入所追求的目標(biāo)1?，F(xiàn)有的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，無法跟蹤醫(yī)囑

31、的全生命周期，特別是護理記錄的信息不足，不能實現(xiàn)護士工作信息化過程，隨著手持設(shè)備（pda）在醫(yī)院信息系統(tǒng)（his）中應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴大，為越來越多的管理者所接受，大大提高了工作效率和管理水平2。近年，隨著pda不斷研發(fā)，其功能更多，且減輕了護士的工作量，提高了工作效率，也大大提高了醫(yī)院的管理水平，在臨床中收到較好效果，現(xiàn)介紹如下。 1 主要功能 1.1 查詢患者的基本信息 護士可以利用隨身攜帶的pda通過掃描患者腕帶或點擊患者的床號，隨時查看患者的病情、診斷、護理等級、飲食、住院號、性別、年齡、入院時間、手術(shù)、費用、經(jīng)治醫(yī)生等基本信息。 1.2 床旁錄入患者信息 在pda的用戶登錄窗口中輸入用

32、戶名和口令后，即可顯示用不同顏色表示的護理級別，如紅、綠、白色分別為一級、二級和三級護理的患者，護士可隨時隨地在pda上錄入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量、意識，并且pda會自動顯示今日需測4次/d、2次/d體溫的患者都有哪些，還可以顯示正在發(fā)熱的患者，以便護士及時發(fā)現(xiàn)病情，采取相應(yīng)措施。 1.3 隨時做好護理記錄 對新入院的患者護士可隨時利用pda進入護理記錄單首頁，錄入患者的一些信息包括生命體征、籍貫、過敏史、既往史、聯(lián)系人姓名、電話、職業(yè)、大小便情況、有無飲食禁忌、有無引流管及輸液、宗教信仰等，所有數(shù)據(jù)都會自動同步到電腦上的護士工作站中，自動生成生命體征觀察單

33、、體溫單、一般護理記錄單、出入量統(tǒng)計單等。巡視病房時發(fā)現(xiàn)病情變化，護士可以隨時在一般護理記錄單或危重手術(shù)患者護理記錄單中記錄病情變化和采取的相應(yīng)措施，輸入時可用拼音法輸入或手寫輸入，簡便快捷。 1.4 護士可以在床旁執(zhí)行和查對醫(yī)囑 醫(yī)生下達醫(yī)囑后，醫(yī)囑按執(zhí)行時間自動進行拆分，顯示到每個患者的醫(yī)囑中，護士根據(jù)各班的分工及時執(zhí)行各自的醫(yī)囑，并在床旁查對。執(zhí)行者通過口令和密碼進入移動護士工作站系統(tǒng)，同時該用戶名被加入歷史記錄，點擊某一條醫(yī)囑，在此將顯示醫(yī)囑的詳細(xì)信息，包括醫(yī)囑類型、內(nèi)容、藥物劑量等信息，如果醫(yī)囑頻次為2次/d，系統(tǒng)將把該醫(yī)囑分為兩條（900、2100或按醫(yī)囑），分兩次顯示，上午進入移動護士工作