壓瘡的診療及護(hù)理規(guī)范

1、壓瘡診療護(hù)理規(guī)范一、壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)I期壓瘡局部皮膚完整，有指壓不變白地紅腫.與周?chē)M織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn).膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群.II期壓瘡真皮層局部缺損，表現(xiàn)為有光澤或干地淺表、開(kāi)放地潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫.也可表現(xiàn)為一個(gè)完整地或破潰地水泡.期壓瘡全皮層缺傷，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道.期壓瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉地暴露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）可疑深部組織損傷局部皮膚完整，呈紫色或黑色或有水泡、血

2、泡.伴有疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄得焦痂覆蓋不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋.只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正地深度，否則無(wú)法分期.二、壓瘡地診療及護(hù)理（一）I期此期為可逆性改變，如及時(shí)消除致病原因，則可阻止壓瘡地發(fā)展.護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)病人地個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效地防護(hù)措施，并按照制定地計(jì)劃，有效改善受壓部位地微循環(huán).使用高泡、充氣床墊，減輕局部壓力，應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力地部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲.黏貼地透明膜敷料如無(wú)卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液

3、流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換.（二）II期1、小水泡（直徑小于5mm）：未破潰地小水泡要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收.先按傷口消毒規(guī)范消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料，水泡吸收后才將敷料撕除.2、大水泡（直徑大于5mm）：大水泡可在無(wú)菌操作下加以處理.按傷口消毒規(guī)范消毒后，在水泡地邊緣用注射器抽出泡內(nèi)液體或用針頭刺破水泡；2.用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水泡內(nèi)地液體或用無(wú)菌紗布吸干水泡內(nèi)滲液；3.黏貼透氣性薄膜敷料，水泡吸收后才能將敷料撕除.每天觀察，如水泡又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷料，按照傷口消毒規(guī)范消毒敷料外層后，在敷料地外層，重復(fù)1和2地處理步驟，最后剪小塊地薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水泡完全吸

4、收后才將敷料撕除.如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，可更換新地薄膜敷料.真皮層損傷：a.生理鹽水清洗傷口及周?chē)つw，以去除殘留在傷口上地表皮破損組織.b.用無(wú)菌紗布抹干.c.根據(jù)傷口滲液情況及基底情況可選用水膠體敷料或藻酸鹽敷料.d.根據(jù)傷口滲液情況確定換藥次數(shù).3. 第三期、第四期和不可分期 對(duì)于這幾期地傷口主要是要進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機(jī)會(huì)，有助于準(zhǔn)確地評(píng)估傷口、選擇合適地傷口敷料促進(jìn)愈合.（1） 焦痂（黑痂皮和黃痂皮）：有焦痂地傷口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口地分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除地壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：1.先用生理鹽水清洗干凈

5、傷口及周?chē)つw.2.紗布抹干.3.在焦痂上用刀片劃上V字樣痕跡，以便于水凝膠地吸收，有利于焦痂地溶解.焦痂開(kāi)始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)地方法將焦痂和壞死組織清創(chuàng)，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛地感染癥狀時(shí)，必須要進(jìn)行外科切開(kāi)，將膿液引流出來(lái)和清出壞死組織.4.間隔換藥.（2） 傷口有黃色腐肉，滲液多地處理：創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收地敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥.（3） 傷口合并感染地處理：使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長(zhǎng)時(shí)間使用，12次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創(chuàng)面地愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒副作用，感染地創(chuàng)面應(yīng)定期采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn).每周一次，結(jié)束及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥.如合

6、并有骨髓炎地傷口，應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理.（4） 對(duì)大且深地傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好地傷口可請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù).4.部組織損傷期：此期傷口即使接受最好地治療，也可能或快速發(fā)展為深部組織地破潰.因此處理地目標(biāo)是保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，親密觀察發(fā)展趨勢(shì).對(duì)無(wú)血泡、黑痂者，可使用水膠體敷料；有血泡、黑硬者，可剪去泡皮，根據(jù)局部滲出量情況選擇敷料，可用水膠體或藻酸鹽，并密切觀察發(fā)展趨勢(shì).三壓瘡地預(yù)防措施1.健康教育 對(duì)病人及家屬進(jìn)行教育是預(yù)防壓瘡地關(guān)鍵所在.讓其了解皮膚損傷地原因和危害性，講解壓瘡地預(yù)防措施及方法，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，鼓勵(lì)多

7、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).2.緩解或移除壓力源 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡地關(guān)鍵.在形成壓瘡地多項(xiàng)因素中，局部組織長(zhǎng)期受壓是致病地關(guān)鍵.因此，避免和減少壓力對(duì)組織地?fù)p傷是首要地關(guān)鍵措施.適時(shí)地體位變換是最基本、最簡(jiǎn)單地有效解除壓力地方法.除掌握翻身技巧外，還要根據(jù)力學(xué)原理，減輕局部壓力.可實(shí)行床邊翻身卡，標(biāo)明臥床病人臥位及翻身時(shí)間、皮膚完整性，記錄每次翻身地時(shí)間及安排，實(shí)施壓瘡報(bào)告制度.病情危重暫不宜翻身者，應(yīng)每次12小時(shí)用約10cm厚地軟墊墊于其肩胛、腰骶、足跟部，增強(qiáng)局部地通透性，減輕受壓部位地壓力，使軟組織交替承壓.因此，翻身實(shí)質(zhì)是彌補(bǔ)機(jī)體對(duì)生理反射活動(dòng)失調(diào)地主要措施.注意保護(hù)病人地骨隆突及支撐區(qū).預(yù)

8、防壓瘡地一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是選擇一種適合地緩解壓力作用地器具.使用定位材料如：軟枕、棉墊等將壓瘡容易發(fā)生地部位和支撐區(qū)分開(kāi)，身體空隙加軟枕支托，以加大支撐面，減少對(duì)身體某個(gè)部位地壓強(qiáng)；避免使用環(huán)狀器材，因?yàn)檫@將產(chǎn)生更多地壓力，使用減壓工具.如海綿式壓瘡墊、自制水床、脈沖式充氣床墊.不宜使用圈狀墊（橡膠圈），使壓力分布在圈狀物襯墊地皮膚組織上，導(dǎo)致單位面積上組織壓力增大，使發(fā)生壓瘡地部位及周?chē)M織血液循環(huán)相對(duì)不足，營(yíng)養(yǎng)缺乏而延誤壓瘡部位地修復(fù)并易發(fā)生新地壓瘡.避免局部發(fā)紅皮膚地按摩.軟組織變紅是正常保護(hù)性反應(yīng)，由氧氣供應(yīng)不足引起，通常受壓引起地充血使局部尚能保持1234有血液供應(yīng)，連續(xù)仰臥1小時(shí)受壓

9、部位變紅，更換后一般可以在3040分鐘內(nèi)褪色，不會(huì)使組織受壓，所以無(wú)需按摩.如果持續(xù)發(fā)紅則表明已受損，此時(shí)按摩可能刺激過(guò)度地血液并對(duì)易碎組織產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷.骶尾部因二便失禁皮膚變軟，輕微地按摩或按摩會(huì)進(jìn)一步加劇皮下組織地?fù)p傷.避免出現(xiàn)剪切力.當(dāng)床頭抬高30時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，因此臨床指導(dǎo)病人半臥位時(shí)床頭不宜超過(guò)30，并注意不超過(guò)30分鐘.3.減輕皮膚摩擦保持床單清潔、平整、無(wú)渣屑，減少其局部地按摩.4.皮膚檢測(cè) 恰當(dāng)?shù)仄つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損地關(guān)鍵.皮膚監(jiān)測(cè) 護(hù)士要密切觀察皮膚地情況，特別是容易發(fā)生壓瘡地部位；同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬如何觀察皮膚情況.保持皮膚清潔 多汗患者，定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦乇环３制つw干燥.皮膚清潔后予潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，不要用吸收性粉末來(lái)改善病人皮膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺褶，可引起額外地皮膚損傷.盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起地潮濕環(huán)境中.避免皮膚過(guò)度干燥 如低濕度（小于40%）和寒冷可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷，可使用潤(rùn)膚用品.5.營(yíng)養(yǎng) 保持健康均衡地飲食和適當(dāng)?shù)匾后w攝入是壓瘡地預(yù)防中絕對(duì)不可忽視地問(wèn)題.加強(qiáng)飲食補(bǔ)充尤其豐富地蛋白質(zhì)攝入可明顯減少壓瘡地發(fā)生，而某些礦物質(zhì)、維生素在構(gòu)