室性早搏的定位診斷

1、室性早搏的定位診斷室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又稱室性期前收縮（ventricular extrasystole）、室性過早收縮（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一詞則是廣為通用的術(shù)語。起源于希氏束部位以下過早發(fā)生的單個(gè)或成對、無保護(hù)機(jī)制的心搏，稱為室性早搏。希氏束電圖示V前無H波，為肌性室性早搏；V前有H波，H-V間期縮短者，為分支性室性早搏。 根據(jù)起源部位不同而分類：（1）、室間隔早搏 （2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 （3）、右束支性早搏 （4）、左束支性早

2、搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏 （7）、左室肌性早搏 （8）、心室前壁早搏 （9）、心室后壁早搏（見表1） 表1 室性早搏定位診斷: I、aVL II、III、aVF V1 V5 心電圖表現(xiàn)右室 上部 上 下 上 類似 RBBB 下部 下 下 上 類似 LBBB 右束支 上 上 下 上 呈 L BBB 左束支主干 上 上 上 上 呈 RBBB 左前分支 上 下 上 上 RBBB+LPH左 左后分支 下 上 上 上 RBBB+LAH 前 壁 下 下室 后 壁 上 上 側(cè) 壁 上 下 室間隔 與竇性QRST波形大同小異注：上：指QRS主波向上 下：指QRS主波向下現(xiàn)將發(fā)自心室不同部

3、位早搏的心電圖特征、產(chǎn)生原機(jī)制、診斷與鑒別診斷介紹如下：一、 室間隔早搏早搏起自室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。（一） 心電圖特征1、竇性心律 竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRST波形、振幅及時(shí)間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRST波形大同小異，QRS時(shí)間小于110ms。2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈“正?；?。 （二）發(fā)生機(jī)制 發(fā)源于室間隔的早搏激動(dòng)通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達(dá)左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。整個(gè)心室除極程序和時(shí)間與竇性激動(dòng)在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形

4、不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時(shí)，下傳的QRST波形寬大畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正常化”的室性早搏。 （三）心電圖診斷 目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時(shí)，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRST波形基本相同?；拘穆捎惺覂?nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過早發(fā)生的QRS之前無相關(guān)的心房波。 （四）鑒別診斷 室間隔早搏與交界性早搏的鑒別診斷列表2 表2 室間隔早搏與交界性早搏的鑒別 鑒別要點(diǎn) 室間隔早搏 交界性早搏 1、 異位 QRST波形 與

5、竇性大致相同 與竇性相同 伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形 2、 逆 P 多無，如有則位于QRS之后， 可有，P位于QRS之前， R-P120ms PR120ms 3、 異位 QRST 易 小 大 變性 4、 室性融合波 可有 少見 （五）臨床意義 室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏見于冠心病、心肌炎等。室間隔早搏對心功能的影響較小，即使是頻發(fā)的也多無明顯癥狀。二.右束支性早搏早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 （一）心電圖特征 室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：I、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸

6、小于110。早搏起自右束支近端者，QRS時(shí)間可小于120ms，發(fā)自遠(yuǎn)端者，QRS時(shí)間120ms。 （二）發(fā)生機(jī)制 右束支發(fā)出的早搏激動(dòng)，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個(gè)QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 （三）心電圖診斷 診斷依據(jù)：室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面QRS電軸正?；蜃笃?。 （四）臨床意義 右束支性早搏發(fā)生率占21.54

7、%。此型早搏可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無明顯器質(zhì)性心臟病患者。三、右室流出道早搏 （一）心電圖特征：室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移?。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時(shí)間120ms。 （二）發(fā)生機(jī)制 右室早搏激動(dòng)沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。 （三）心電圖診斷 主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。 （四）鑒別診斷 右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表3。 表3 右室肌性早搏與右束支性

8、早搏的鑒別 鑒別要點(diǎn) 右室肌性早搏 右束支性早搏1、I、aVL圖形 QS、Qr或rS型 R2、II、III、aVFQRS振幅 最大 較大3、QRS時(shí)間 多140ms 多在120140ms之間4、室性早搏額面電軸 正常或右偏 正?；蜃笃?（五）臨床意義 在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占33.85%）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。四、左束支主干早搏 （一）心電圖特征 室性早搏呈右束支阻滯圖形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時(shí)間120ms（激動(dòng)起自左束支主干近端）或120ms（激動(dòng)起自左束支遠(yuǎn)段），左、右束支除極時(shí)間差別大于40

9、ms。 （二）發(fā)生機(jī)制 由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動(dòng)右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時(shí)差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若40ms時(shí)，將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 （三）心電圖診斷 診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。 （四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表4。 表4 左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別 鑒別要點(diǎn) 左束支主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏1、V1室性早搏的形態(tài) rsR rsR

10、 rsR2、I導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài) Rs rS qRs3、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)室性 R、Rs qR rS 早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸 正常 110 -3090 （五）臨床意義 左束支主干性早搏少見（2.31%）。五、左前分支性早搏 （一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸110。 （二）發(fā)生機(jī)制 左前分支所發(fā)出的早搏激動(dòng)：一方面循左前分支下傳激動(dòng)左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動(dòng)左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。 （三）心電圖診斷 診

11、斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏110,呈左后分支阻滯圖形。 （四）臨床意義 左前分支性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%，它既可見于正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多 見。六、左后分支性早搏 （一）心電圖特征 1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形 V1呈rsR型。V5、V6的S波寬鈍不增深。 2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45以上。 （二）發(fā)生機(jī)制 起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動(dòng)：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動(dòng)室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動(dòng)左室上部，右束支及

12、左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。 （三）心電圖診斷 診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。QRS時(shí)間大于120ms，一般小于140ms。 （四）臨床意義 發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見，多無明顯器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室性早搏。射頻消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏 （一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型； 肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF主波向下。 （二）發(fā)生機(jī)制

13、發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動(dòng)起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。 （三）心電圖診斷 依據(jù)V1V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。 （四）臨床意義 前壁肌性早搏見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見于非器質(zhì)性心臟病患者。八、左室后壁肌性早搏 （一）心電圖特征 V1V6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部，II、III、aVF主波向下。 （二）發(fā)生機(jī)制 發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V