深靜脈血栓風險評估及預防

1、深靜脈血栓風險評估及預防一、概念靜脈血栓栓塞癥（VET）：是指血液靜脈在不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。深靜脈血栓塞形成(DVT)：是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。肺運動血栓栓塞癥(PE):指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。二、DVT形成機制（一）靜脈血流滯緩 手術中脊髓麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血

2、流滯緩，而其可能是DVT的首要因素。（二）靜脈壁的損傷：1、化學性損傷 2、機械性損傷 3、感染性損傷（三）血液高凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。下肢DVT的類型：1、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。2、周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans(+)，即將足背屈使腓腸肌緊張時可激發(fā)疼痛。3、混合型：血栓彌漫

3、于整條深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可摸到其條索狀腫塊，病人行走較困難。三、現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結合預防在先，加強評估，及時處理 深靜脈血栓重在預防（一）預防DVT首先正確評估病人，評估對象：大手術后、各種臥床病人。評估內容：1、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因 2、評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀。 3、詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施。（二）DVT的輔助檢查：1、血漿D二聚體 2、彩色多普

4、勒超聲探查 3、靜脈造影：是DVT診斷的金標準 4、放射性核素血管掃描檢查 5、螺旋CT靜脈造影（三）下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表骨科大手術患者VET的危險分度 危險度判斷指標低度危險手術時間小于45分鐘 小于40歲無危險因素中度危險手術時間小于45分鐘 4060歲 無危險因素手術時間大于45分鐘有危險因素手術時間大于45分鐘 小于40歲無危險因素高度危險手術時間小于45分鐘 大于60歲有危險因素手術時間大于45分鐘 4060歲有危險因素極高危 骨科大手術、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷手術時間大于45分鐘 大于40歲有多項危險因素四、觀察要點觀察是重點。1、患肢無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一

5、側肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、性溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。五、加強宣教 提高患者

6、的警惕性：1、講解DVT的病因及后果 2、講解引起DVT的危險因素 3、講解下肢DVT的常見癥狀 4、禁煙、多飲水，大便通暢，控制血糖血脂5、早期活動重要性、指導功能鍛煉。六、預防DVT的措施：（一）基本預防措施：1、手術操作輕巧，避免靜脈內膜損傷。 2、術后抬高患肢。3、運動是最簡單有效的預防方法。4、鼓勵患者主動活動 盡早下床 （1）被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動，尤其時左側。 人工擠壓腓腸肌：避免傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其時比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d）； 足踝關節(jié)旋轉運動：30次/組，6組/d。（2）主動運動：臥床開始、清醒后或術后6

7、h： 股四頭肌等長收縮：50100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或510組/d，雙下肢同做。主動做足踝關節(jié)旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)，30次/分。如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。5、術中和術后補液 多飲水 避免脫水。 6、改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖、血脂。 7、盡量避免下肢靜脈穿刺。（二）物理預防方法：1、梯度壓力彈力襪（GCS） 梯度壓力形式為18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mmHg膝部、10mmHg大腿中部、8mmHg大腿上部，對增加血流最有效。在小腿肚減到最大壓力值的70%90%，大腿處減到最大力值的25%45%。壓力的變化可使下肢靜脈血

8、回流，預防下肢深靜脈血栓。 作用原理：踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。2、間歇充氣加壓裝置 作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以減輕靜脈血流淤滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。3、足底靜脈泵 作用原理：模仿正常行走和負重時的情況，促進腳和腿的血液循環(huán)降低DVT發(fā)生的危險。物理預防禁忌癥：1、充血性心衰、肺水腫、下肢嚴重水腫；2、下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞；3、下肢局部情況異常、血管病變，下肢嚴重畸形；4、單獨預防僅設用于高危出血風險患者。（三）藥物預防方法：1、普通肝素；2、低分子肝素；3、維生素K拮抗劑（

9、華法林）；4、Na因子抑制劑 （力伐沙班）。藥物預防禁忌癥：1、近期活動性出血及凝血障礙；2、骨筋膜室綜合征；3、嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；4、血小板低于20109/L； 5、肝素誘發(fā)血小板減少癥禁用肝素和LMWH； 6、孕婦禁用華法林；7、既往顱內出血；8、既往胃腸道出血；9、急性顱內損害/腫物；10、血小板低于100109/L；11、類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內出血。（四）DVT護理措施1、絕對臥床休息1014天，抬高患肢2030，制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。對休克者應取休克體位，并保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵患者逐漸

10、下床活動，但應避免劇烈運動。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。3、溶栓護理 注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫510分鐘。療效觀察：用藥后每2H觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與患側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫(yī)師匯報。并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻紐，注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝

11、血酶原時間、出凝血時間。為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞。七、肺栓塞（一）癥狀1、呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。2、胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感；胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致；冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛。3、暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應與中樞神經系統(tǒng)疾病鑒別。4、咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血。每次數(shù)口到2030ml5、

12、休克：10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急劇下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6、其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣。巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發(fā)生。(二)肺栓塞的護理1、急性肺栓塞的急救護理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生同時高流量吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣，心跳驟停者心肺復蘇術（三）有效深呼吸及咳嗽方法1、有效深呼吸訓練方法（1）縮唇呼吸運動：可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，減少呼吸功耗。（2）由鼻深吸氣直到無法吸入為止。（3）稍屏息12秒（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液）。（4）縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時完全排空。每天68次，每次10分鐘，每做5次深呼吸后休息一下，如此重復15回合。手術前每天訓練2次。（5）隨意呵欠運動，是最簡單的深呼吸運動，若每510分鐘故意呵欠1次，使持續(xù)吸氣約5秒，即能維持適當水平功能殘氣量。（6）膈肌呼吸。（7）腹式呼吸。（8）吹氣球 對兒童、老人可采