經(jīng)典 小兒心律失常課件

1、經(jīng)典 小兒心律失常,小兒心律失常,經(jīng)典 小兒心律失常,概況,心臟沖動起源于竇房結(jié)，按一定的頻率。順序及速度沿心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)，使心臟除極，為正常的竇性心律。如激動的起源，傳導(dǎo)速度或順序不正常，即形成心律失常。小兒心律失常發(fā)病率為5。 新生兒及嬰兒期心律失常以竇性心動過速及竇性心律不齊最常見，亦可發(fā)生室上性心動過速及各種早搏。兒童期以早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和室上性心動過速多見。早搏又以室性早搏占首位。,經(jīng)典 小兒心律失常,心電圖對診斷心律失常最有價值，一些特殊病例可采用24h動態(tài)心電圖及運(yùn)動心電圖協(xié)助診斷。在治療方面，除有藥物、電擊除顫及 起搏器之外，近年來射頻消融治療預(yù)激綜合征也取得良好療效。,經(jīng)

2、典 小兒心律失常,期前收縮,期前收縮。是由于異位起搏點(diǎn)在正常竇房結(jié)發(fā)出沖動之前提前發(fā)出沖動，引起心臟收縮。按其發(fā)生部分分為房性、房室交界性和室性過早搏動，其中以室性最常見。房性與交界性早搏稱室上性早搏。QRS波形態(tài)各異為多 每隔1、2個正常竇性搏動后出現(xiàn)1次早搏者分別為二聯(lián)律、三聯(lián)律；連續(xù)出現(xiàn)2個早搏為連發(fā)；連續(xù)發(fā)生3個早搏則為短陣性心動過速。 健康兒童可發(fā)生各種早搏，而無器質(zhì)性心臟病，亦可由于過勞、精神緊張、消化不良等原因所致。各類器質(zhì)性心臟病、心肌炎、心肌病，心力衰竭，洋地黃中毒、低血鉀、缺氧癥、心臟手術(shù)后等均可引起早搏。多源性、頻發(fā)性早搏，見于嚴(yán)重心臟病患者。,經(jīng)典 小兒心律失常,診斷要

3、點(diǎn),(一)臨床表現(xiàn) 多無癥狀，偶有心悸、胸悶。心前區(qū)不適、或有恐懼不安等表現(xiàn)。心臟聽診可聞心臟搏動提前之后有較長間歇，亦可有脈搏脫漏等現(xiàn)象，是由于早搏時心室充盈不足、心搏血量減少所致。,經(jīng)典 小兒心律失常,(二)輔助檢查 心電圖檢查： 1、房性早搏 提前出現(xiàn)的P，波形態(tài)與竇性P波不同，部分P，波未能下傳至心室。P-R間期在正常范圍，部分P- R間期延長。房性早搏的QRS-T波群與竇性相同，下傳的QRS猖波群可伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，呈束支及其他分支阻滯圖形，代償間歇多為不完全性。,經(jīng)典 小兒心律失常,2、房室交界性早博 提前出現(xiàn)的交界性QRS波群與竇性相同，出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，呈現(xiàn)異性QRS波。

4、期前的QRS波之前或之后可進(jìn)逆行P波。如P波存在在QRS波之前，P-R期間0.1s；在QRS波之后，P-R期間0.2s。代償間期多為完全性。,經(jīng)典 小兒心律失常,3、室性早搏 提前出現(xiàn)的QRST波波群寬大畸形，QRS時限增寬，T波方向與QRS波相反。期前收縮之前無P波。代償間期為完全性。,經(jīng)典 小兒心律失常,治療,(一)病因治療 心臟正常，無自覺癥狀者無需治療。由于各種疾病引起的必須消除引起早搏的病因。1歲之內(nèi)的房性早搏較頻繁者，易發(fā)生房撲或室上性心動過速，可住院檢查，排除是否由于心肌炎或其他疾病所引起。過勞、精神緊張、睡眠不足所致，而且有癥狀者可口服安定或苯巴比妥。年長兒早搏有癥狀者可給予抗

5、心律失常藥物。,經(jīng)典 小兒心律失常,(二)抗心律失常藥物治療 早搏頻繁，10次/min，或心率的10，有自覺癥狀電圖呈多源性者應(yīng)予治療，可選用下列藥物。 1-受體阻滯劑 心得安0.51mg/(kgd)，分34次口服，無效時可增大劑暈，總量每天不超過60mg，用于頻發(fā)性房性早搏。 2洋地黃制劑 用于房性早搏，-受體阻滯劑無效者，可選用地高辛： 3因洋地黃中毒引起的室性早搏，除停用洋地黃外，首選大侖丁(苯妥英鈉)510mg/(kgd)，分3次口服，,經(jīng)典 小兒心律失常,4慢心律 510m/(ksd)，分3次口服，用于室性早搏。 5乙胺碘呋酮 20mg(kgd)，分3次口服，12周后減至1/3量，1

6、次/天，5天后停2天再維持治療，適用于室上性尤其是預(yù)激綜合征并室上性早搏和室性早搏，效果較好，但起效慢，副作用多，半衰期長。多作為二線藥物。 6心律平 每次57mg/kg，口服，34次/天。療效穩(wěn)定后改為每次34mg/kg。優(yōu)點(diǎn)是安全有效，對室性早搏效果較好，亦可用于室上性早搏。,經(jīng)典 小兒心律失常,病情嚴(yán)重，可考慮靜脈用藥，尤其是頻發(fā)性、多源性室性早搏病例可發(fā)展為室性心動過速，可考慮靜注利多卡因。,經(jīng)典 小兒心律失常,陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速按異位節(jié)律起源，可分為房性及房室交界性心動過速，因二者臨床意義，處理方法相同，癥狀與心電圖不易鑒別，統(tǒng)稱為室上性心動過速。其特點(diǎn)是突然

7、發(fā)作、突然中止。有報道在25000個小兒中可有1例陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生。,經(jīng)典 小兒心律失常,近年來應(yīng)用心臟電生理檢查對室上性心動過速機(jī)制進(jìn)行研究，50病兒無器質(zhì)性心臟病，預(yù)激綜合征患兒50-90可發(fā)生室上性心動過速：本病常見于先天性心臟病如三尖辦下移畸形、大動脈轉(zhuǎn)位，風(fēng)濕性心肌炎、病毒性心肌炎，甲狀腺功能亢進(jìn)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查及心內(nèi)手術(shù)等。,經(jīng)典 小兒心律失常,診斷要點(diǎn),(一)臨床表現(xiàn) 突作突止，可多次復(fù)發(fā)。年齡越小，發(fā)作時心率越快，可持續(xù)數(shù)分鐘至1h，甚至持續(xù)數(shù)小時至12天，有時可自然轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律：臨床上分為嬰兒期和兒童期陣發(fā)性室上性心動過速2種類型。,經(jīng)典

8、小兒心律失常,1.嬰兒期 多發(fā)生在4個月以內(nèi)，大部分病例無并存的器質(zhì)性心臟病，亦可發(fā)生在心肌炎，心肌病，心內(nèi)膜彈性纖維增生癥及三尖辦下移患者：發(fā)作時心率可達(dá)200-300次min。癥狀有煩躁不安、面色蒼白、軟弱無力、發(fā)紺、呼吸急促，發(fā)作持續(xù)1-2天以上常導(dǎo)致心力衰竭，休克，表現(xiàn)為手足冷、肝大、浮腫、呼吸困難，心臟擴(kuò)大、肺炎部有啰音：,經(jīng)典 小兒心律失常,2.兒童期 心率在160200次/min，患兒訴說有心悸不適、 煩躁不安，疲乏。間有頭暈、惡心，嘔吐或腹痛，少數(shù)有短暫暈厥，心力衰竭或休克不常見。,經(jīng)典 小兒心律失常,（二）輔助檢查 心電圖檢查： 1.3個以上連續(xù)的快速搏動，頻率在160300

9、次/min，心律絕對規(guī)則，P波可有可無，有時形態(tài)異常，往往較正常小，常與前面T波重疊而無法識別， 2.P-R間期多在正常范圍。QRS波形正常 3.若伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則呈右柬支阻滯型，發(fā)作時間較長，可有一過性ST-T改變。部分患兒在發(fā)作間歇期有預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)。,經(jīng)典 小兒心律失常,治療,(一)物理療法 提高迷走神經(jīng)張力。適應(yīng)證：無心力衰竭，一般情況較好的患兒、方法如下： 1、潛水反射 將小兒臉部浸入冷水中，嬰兒患者可將冰水浸濕的毛巾或水袋放在臉上，每次1015s：1次無效，隔35min再重復(fù)，一般不超過3次。 2、用壓舌板或手指刺激患兒咽部，誘發(fā)惡心嘔吐：,經(jīng)典 小兒心律失常,3、深吸氣

10、后屏氣，再用力做呼氣動作：對年長兒可終止發(fā)作， 4、壓迫頸動脈竇 在甲狀腺水平觸及頸動脈搏動后，用第2、3、4三個手指向頸椎方向按壓，每次510s，一般先按壓右側(cè)，不可同時按壓兩側(cè)。 5、壓迫眼球法可致視網(wǎng)膜剝離，此法已不再使用。,經(jīng)典 小兒心律失常,(二)藥物治療 物理方法復(fù)律不成功可使用抗心律失?；蜓蟮攸S類藥物。如靜注應(yīng)以，電圖監(jiān)測，轉(zhuǎn)復(fù)后改為靜滴或口服。 1.洋地黃類藥物 常用西地蘭或地高辛靜注，快速洋地黃化(12h)轉(zhuǎn)復(fù)率為6080。尤其適用于合并心力衰竭患者，轉(zhuǎn)復(fù)后口服地高辛維持。 2.心律平 是目前治療室上性心動過速常用藥物之一，11.5me/kg，加入10葡萄糖溶液10mL緩慢靜

11、注。如不轉(zhuǎn)復(fù)，間隔1020min重復(fù)一次，使用3次無效時改用其他藥物?？诜┝繛槊看?7mg/kg，24次/天。療效穩(wěn)定后改為每次34mg/kg。,經(jīng)典 小兒心律失常,3受體阻滯劑 心得安每次0.050.2mg/kg，溶于5葡萄糖溶液20mL，在510min內(nèi)緩慢注射，必要時68h重復(fù)1次，心律恢復(fù)正常后改口服lmg/(kgd)，分3次服用。常用于房性異位自律點(diǎn)增高所致房性心動過速。以上房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘、心力衰竭患兒禁用。 4.異搏定 此藥為鈣通道阻滯劑，靜注每次0.10.2mg/kg，加入10葡萄糖溶液10mL緩慢注射，一次量不超過3mg，每分鐘不超過lmg，口服23mg/(kgd)

12、，分3次。用于房室折返性心律，對自律性增高者無效，因此藥對心肌抑制較成人更顯著，可引起血壓下降，嬰兒禁用。 5三磷酸腺苷(ATP) 作用機(jī)制不清，可能通過與房室交界區(qū)細(xì)胞膜上的腺苷受體相結(jié)合而起作用，嬰兒每次3mg，兒童每次10nag，稀釋至35mL，30s內(nèi)快速靜注。無效時分別增至5mg/次和l5mg次，成功率約70-80。,經(jīng)典 小兒心律失常,6氟卡胺(Flecanide) 為最近應(yīng)用的Ic類抗心律失常藥物，能抑制異常自律性，延緩房室結(jié)異常通道及心室肌的傳導(dǎo)，對頑固性室上性和預(yù)激伴發(fā)的房室折返性心動過速均有效。劑量為每次1.52.0mg/kg，510min內(nèi)靜注；口服劑量46 mg(kgd

13、)，分23次。 7升壓藥物的應(yīng)用 常用于兒童期預(yù)激或隱匿性預(yù)激引起的心動過速，通過升高血壓、興奮迷走神經(jīng)，對室上性心動過速伴有低血壓者較為合適，常用藥物有：甲氧胺，每次0.080.10 mgkg，加入10葡萄糖溶液20mL，靜脈緩?fù)疲夯蛎看?.25mg/kg,肌注，轉(zhuǎn)復(fù)后即停藥；苯腎上腺素，10mg/mL加生理鹽水9mL稀釋為0.1mg/mL，然后以每次0.10.5mg/kg靜注，有器質(zhì)性心臟病或高血壓者不宜：使用升壓藥、,經(jīng)典 小兒心律失常,(三)電擊復(fù)律及食管凋搏 1.同步直流電擊復(fù)律 適用于付藥物治療無效，伴有心力衰竭、休克、或心電圖示寬大QRS波不易與室性心動過速鑒別者。洋地黃中毒或低

14、血鉀者禁用。一般情況下在0.5J/kg未能復(fù)律者可加大能量，重復(fù)電擊，但不宜超過3次。電擊復(fù)律后給予洋地黃維持。 2.食管凋搏 選用56號雙極導(dǎo)管、在患兒使用鎮(zhèn)靜利入睡后住鼻咽部噴入表面麻醉劑，將電極導(dǎo)管插入食管下段，當(dāng)食管心電圖出現(xiàn)高大正向或雙向P波，而且P波QSR波時表示電極已到左房后壁，固定電極后以快速起搏或程序刺激法終止發(fā)作；,經(jīng)典 小兒心律失常,(四）射頻消融木 適應(yīng)證：預(yù)激綜合征伴極快心室率的心房纖顫。頻發(fā)房室反復(fù)型心動過速或房室結(jié)折返性心動過速，藥物治療無效；病人不能堅持長期服用抗心律失常藥物需要根治者，,經(jīng)典 小兒心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricu

15、larblock)是指沖動從心房到心室通過房室交界區(qū)傳導(dǎo)速度減慢或發(fā)生阻滯?？煞譃闀簳r性、間歇性或永久性，以前兩者多見。 房室傳導(dǎo)阻滯按阻滯程度分為I。、。(包括一型和二型)和 (亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯)。 以I。和。一型較常見，預(yù)后較好。二型及。房室傳導(dǎo)阻滯不多見，為嚴(yán)重心律失常。由于心室起搏點(diǎn)在房室束分支以下，心室率慢，如40次/min，易發(fā)生心力衰竭、阿斯綜合征、嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心源性猝死。,經(jīng)典 小兒心律失常,I。和。一型房室傳導(dǎo)阻滯偶見于健康兒童，多由迷走神經(jīng)張力增高所致，在臥位或睡眠時出現(xiàn)。病理性多見于風(fēng)濕熱、病毒性心肌炎、洋地黃中毒、低血鉀或傷寒、流感等情況。二型及。房室傳導(dǎo)阻

16、滯常見于器質(zhì)性心臟病，如病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈性纖維增生癥、某些先天性心臟病如大血管轉(zhuǎn)位、單心室或心內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷等。,經(jīng)典 小兒心律失常,診斷要點(diǎn),(一)臨床表現(xiàn) I。房室傳導(dǎo)阻滯多無癥狀。房室傳導(dǎo)阻滯是否出現(xiàn)癥狀與心室率有關(guān)。心室率慢時有心悸、乏力、頭暈等，聽診可聞心律不齊，在規(guī)律的心跳后有一長間歇，如房室傳導(dǎo)阻滯為2：l或3：l傳導(dǎo)時，則心率慢而有規(guī)律。房室傳導(dǎo)阻滯除心律慢，出現(xiàn)乏力，胸悶、不喜運(yùn)動外，可引起心力衰竭、阿斯綜合征甚至猝死，聽診心率一般在40-60次min，甚至慢至30次min以下，第一心音強(qiáng)弱不等。,經(jīng)典 小兒心律失常,(二)輔助檢查 心電圖檢查： 1、I。房室

17、傳導(dǎo)阻滯 P-R間期延長。l歲之內(nèi)超過0.14s，學(xué)齡前幼兒超過0.16s，學(xué)齡兒童超過0.18s，青春期超過0.20s。,經(jīng)典 小兒心律失常,2、。房室傳導(dǎo)阻滯分一型和二型 (1)。一型(文氏Wen&bach現(xiàn)象) P-R間期逐漸延長，直至出現(xiàn)心室漏搏，周而復(fù)始，呈規(guī)律性周期性變化。 伴有心室漏搏的R-R間期少于2個p-p間期。心室漏搏后的第一個R-R間隔較漏搏前任何一個R-R間隔長。,經(jīng)典 小兒心律失常,(2)。二型 P-R間期正常，但固定不變。P波按規(guī)律出現(xiàn)，但部分P波之后偶爾出現(xiàn)心室漏搏。伴有心室漏搏的R-R間期等于為2個P-P間期。 (3)。房室傳導(dǎo)阻滯(完全性) P-R間隔和R-R

18、間隔多有固定規(guī)律，P波與QRS波無關(guān)，無固定P-R間期。心房率較心室率快。心室節(jié)律為交界性心律或心室自身心律。交界性心律40次/min以上，心室自身心律多40次/min，運(yùn)動后心率不增加。 QRS時間及形態(tài)正常。,經(jīng)典 小兒心律失常,治療,(一)病因治療 積極治療原發(fā)病如風(fēng)濕熱、心肌炎，高血鉀等。,經(jīng)典 小兒心律失常,(二)藥物治療 I。及。一型房室傳導(dǎo)阻滯不需特殊治療。 。二型及。房室傳導(dǎo)阻滯無暈厥或心力衰竭者可用：阿托品，每次0.010.03mg/kg，口服，1次/4-6h。 異丙基腎上腺素，510mg，舌下含服，1次/4h。危重者可靜滴異丙基腎上腺素0.10.2g(kgmin)，為安裝起

19、搏器作準(zhǔn)備。 對急性發(fā)生的。房室傳導(dǎo)阻滯可用氫化可的松510mg/kg，或地塞米松0.3-0.5mg/(kgd)，靜滴。,經(jīng)典 小兒心律失常,(三)放置人工起搏器 對完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒可根據(jù)病情采用永久性或暫時性心臟起搏器。適應(yīng)證： 有心力衰竭或阿斯綜合征。 心室率顯著緩慢，新生兒55次/min，嬰兒50次/min，兒童40次/min。 有頻發(fā)室性早搏或室性心動過速者。 中度或重度活動受限。 心臟手術(shù)后發(fā)生的完全性房室傳導(dǎo)阻滯者可采用暫時起搏治療，觀察24周仍未恢復(fù)竇性心律時，應(yīng)考慮放置永久性人工起搏器。,經(jīng)典 小兒心律失常,室性心動過速,陣發(fā)性室性心動過速(paroxysmalventr

20、icnlartachycardia)在小兒罕見，是兒科急癥，多伴有嚴(yán)重的血液動力學(xué)改變，易發(fā)展為心室顫動，導(dǎo)致猝死，屬于嚴(yán)重的小兒心律失常-多見于重癥心肌炎，各型心肌病、先天性心臟病、QT延長綜合征、心導(dǎo)管檢查、心內(nèi)直視手術(shù)、心臟腫瘤、缺氧、洋地黃中毒、低血鉀或高血鉀癥等。,經(jīng)典 小兒心律失常,診斷要點(diǎn),(一)臨床表現(xiàn) 可突然發(fā)生，突然中止，多呈持續(xù)性發(fā)作，心室律的快慢決定于癥狀的輕重。患兒可突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，呼吸困難、乏力，年長兒自訴心悸、心前區(qū)不適，嚴(yán)重者可致暈厥，抽搐、心力衰竭等。心臟檢查：心率一般在100250次/min，第一心音強(qiáng)弱不等，血壓下降。,經(jīng)典 小兒心律失常,(二

21、)輔助檢查 心電圖檢查： 1.QRS波畸形，呈單一形態(tài)，時間增寬，嬰幼兒0.1s，兒童O.12s。 2.心室率在100250次/min左右，R-R間隔大致相等。 3.與竇性心律并存時可出現(xiàn)完全性房室脫節(jié)，或不完全性房室脫節(jié)，心室奪獲，室性融合波，這是診斷室性心動過速的特異性指標(biāo)。4.P波與QRS波無固定關(guān)系，心房率少于心室率。,經(jīng)典 小兒心律失常,鑒別診斷,1、陣發(fā)性室上性心動過速伴QRS波增寬 見于室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，大部分病例心臟正常，多數(shù)心律230次/min，室律絕對勻齊，多數(shù)町見異位P波，QRS波多數(shù)正常。有差異性傳導(dǎo)時，呈右束支阻滯型；無室性融合波，刺激迷走神經(jīng)可終止發(fā)作。而室性心動過速多有基礎(chǔ)心臟病，心律通常250次/min，節(jié)律輕度不齊，出現(xiàn)竇性P波，房室脫節(jié)。QRS寬大畸形，時間增寬0.12s，呈左束支阻滯型，心前導(dǎo)