中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀

1、,感謝您的閱覽,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,2018年12月，中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版正式發(fā)表,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,2,指南更新要點(diǎn),關(guān)于中國(guó)高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 診室血壓推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰 更新了影響心血管預(yù)后的重要因素（總膽固醇水平，高同型半胱氨酸血癥閾值，房顫等） 更新了高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層的方法 更新了高血壓患者的降壓目標(biāo) 修改了初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序 修改了降壓藥應(yīng)用基本原則 修改了聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 修改了選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖 特殊人群高血壓的處理進(jìn)行了更新 對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行了更新,中國(guó)高

2、血壓防治指南修訂解讀,3,采用推薦類(lèi)別和證據(jù)等級(jí),中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,4,目錄,高血壓的流行病學(xué)與診斷評(píng)估,高血壓的治療,高血壓特殊人群處理,高血壓對(duì)策、社區(qū)管理、繼發(fā)高血壓,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,5,我國(guó)四次人群高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率(粗率)調(diào)查結(jié)果,患者比例(%),中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,6,血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,在包括中國(guó)13 個(gè)人群在內(nèi)的亞太隊(duì)列研究（APCSC）中，診室血壓水平與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)，而且亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)。SBP 每升高10mmHg，亞洲人群的腦卒中與致死性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別

3、增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群分別增加24%與21%。 血壓水平與心力衰竭發(fā)生也存在因果關(guān)系。長(zhǎng)期高血壓-左心室肥厚-心力衰竭構(gòu)成一條重要的事件鏈。高血壓主要導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；如果合并冠心病心肌梗死，也可以發(fā)生射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭。 高血壓是心房顫動(dòng)發(fā)生的重要原因。高血壓-心房顫動(dòng)-腦栓塞構(gòu)成一條重要的易被忽視的事件鏈。 隨著診室血壓水平升高，終末期腎?。‥SRD）的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD 發(fā)生率是正常血壓者的11 倍以上，即使血壓在正常高值水平也達(dá)1.9 倍。,判斷高血壓的病因， 明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓,尋找靶器官損害 以及相關(guān)臨床情況,確定血壓水平及

4、 其他心血管危險(xiǎn)因素,診室血壓是目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)使用自動(dòng)血壓測(cè)量?jī)x器，測(cè)量次數(shù)多，無(wú)測(cè)量者誤差，可以： 測(cè)量夜間睡眠期間血壓 鑒別白大衣性高血壓； 檢測(cè)隱蔽性高血壓； 診斷單純性夜間高血壓； 家庭血壓監(jiān)測(cè)可用于評(píng)估數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年的降壓治療效果和長(zhǎng)時(shí)血壓變異，有助于： 增強(qiáng)患者健康參與意識(shí) 改善患者治療依從性 適合患者長(zhǎng)期血壓監(jiān)測(cè),高血壓的診斷和評(píng)估,評(píng)估是否有靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容，特別是檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害 早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉(zhuǎn)的 建議采用相對(duì)簡(jiǎn)便、花費(fèi)較少、易于推廣的檢查手

5、段 靶器官主要包括心臟、腎臟、大血管、眼底、腦,病史：家族史、病史、既往史等 體格檢查：正確測(cè)量血壓和心率， 測(cè)量BMI、 腰圍及臀圍、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血液分析、尿液分析、心電圖等,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,8,血壓水平定義和分類(lèi),注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn),定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，SBP140 mmHg和（或）DBP 90 mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,9,診室、動(dòng)態(tài)、家庭自測(cè)血壓水平定義,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,10,血壓升

6、高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,將高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危個(gè)層次：,CKD：慢性腎臟疾病,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,11,增加被動(dòng)吸煙； 血脂異常：TC5.7 mmol/L（220 mg/dL）改為T(mén)C5.2 mmol/L（200 mg/dL）； 早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性50歲/女性65歲統(tǒng)一改為50歲 高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)10 mol/L改為15 mol/L,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,12,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,超聲心動(dòng)圖LVMI：男125 g/m2，女120 g/m2改為男115 g/m2，

7、女95 g/m2 PWV和ABI改為選擇使用,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,13,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,將心房顫動(dòng)列入伴發(fā)的臨床疾病； 將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白的水平診斷。,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,14,目錄,高血壓的流行病學(xué)與診斷評(píng)估,高血壓的治療,高血壓特殊人群處理,高血壓對(duì)策、社區(qū)管理、繼發(fā)高血壓,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,15,高血壓的治療目標(biāo),高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn),降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身,在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓

8、藥物或器械治療；同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病,在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益,降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降壓至140/90mmHg (，A，F(xiàn)EVER)；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至130/80mmHg (，A，SPRINT、ACCORD、EUROPA、HOPE、CHIEF),中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,16,初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序,初診高血壓,生活方式干預(yù),評(píng)估其他心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患,繼續(xù)監(jiān)測(cè),藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),藥物治療,血壓達(dá)標(biāo),血壓不達(dá)標(biāo),血壓達(dá)標(biāo),血壓不達(dá)標(biāo),監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)

9、因素13個(gè)月,監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周,立即開(kāi)始 藥物治療,低危,中危*,高危/很高危,多次診室測(cè)血壓或 進(jìn)行動(dòng)態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測(cè),多次診室測(cè)血壓或 進(jìn)行動(dòng)態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測(cè),注：動(dòng)態(tài)血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為白晝平均SBP135mmHg或DBP85mmHg，夜間平均SBP120 mmHg或DBP70 mmhg或24h平均SBP130mmHg或DBP80 mmHg；家庭血壓平均SBP135mmHg或DBP85 mmHg。,*中危且血壓 160/100 mmHg 應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,17,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰?/p>

10、藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況 主要措施,06,02,03,04,05,合理膳食，平衡膳食,控制體重，使BMI24； 腰圍：男性 90 cm；女性 85 cm,不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙,不飲或限制飲酒,增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度；每周 47次；每持續(xù) 3060 min,減輕精神壓力，保持心理平衡,07,01,減少鈉鹽攝入， 增加鉀攝入,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,18,藥物治療策略強(qiáng)化降壓理念與措施,A,C,B,D,對(duì)心血管高?；颊撸?血壓降至130/80mmHg也有益,對(duì)血壓140/90mmHg者，可起始聯(lián)合治療,對(duì)一般高血壓患者初始用

11、常規(guī)劑量降壓藥；降壓目標(biāo)140/90mmHg，能耐受，部分130/80 mmHg左右,積極聯(lián)合治療,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,19,降壓達(dá)標(biāo)的方式,將血壓降低到目標(biāo)水平可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4 周內(nèi)或12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。 FEVER 研究亞組分析提示，用藥后1 個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)者比此后達(dá)標(biāo)者可能進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可稍快；老年人、病程較長(zhǎng)，有合并癥且耐受性差的患者，降壓速度則可稍慢。,降壓藥應(yīng)用的基本原則,常用的五大類(lèi)降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群

12、的類(lèi)型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療 一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量 優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生 對(duì)血壓160/100mmHg(，C，HYVET)、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?，C，HYVET)，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。 對(duì)血壓140/90mmHg的患者，也可起始聯(lián)合治療(a，B，CHIEF、HOPE-3、ACCOMPLISH、ADVANCE

13、),中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,21,注：CCB：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑； +：適用；：證據(jù)不足或不適用；：可能適用； a：冠心病二級(jí)預(yù)防；b：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB 控制高血壓；c：螺內(nèi)酯；d： eGFR30ml/min 時(shí)應(yīng)選用襻利尿劑；e：氨氯地平和非洛地平可用,常用的降壓藥物及主要適應(yīng)癥,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,22,降壓藥物治療的時(shí)機(jī),降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍超過(guò)140/90mmHg 和（或）目標(biāo)水平的患者應(yīng)給予藥物治療。 高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓

14、藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療； 中?；颊撸捎^察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療； 低?；颊撸瑒t可對(duì)患者進(jìn)行13 個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開(kāi)始降壓藥物治療。,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,注：A，ACEI或ARB；B，-受體阻滯劑；C，二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；D，噻嗪類(lèi)利尿劑；F，固定復(fù)方制劑 *對(duì)血壓140/90 mmHg的高血壓患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。*包括劑量遞增到足劑量,藥物治療選擇,血壓160/100mmHg*，或高于目標(biāo)血壓20/10

15、mmHg，或低/中危患者,血壓160/100mmHg*，或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg，或高危/很高?；颊?C A D B,C+A A+D C+D C+B F,第一步,C+A A+D C+D C+B F,C+A+D C+A+B,第二步,C+A+D C+A+B,可再加其他降壓藥,第三步,單藥起始治療*,聯(lián)合起始治療*,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,24,相關(guān)危險(xiǎn)處理,調(diào)脂治療 高血壓伴血脂異常的患者，應(yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療以及適度降脂治療 抗血小板治療 高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（，A） 血糖控制 高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高。血糖控制

16、目標(biāo)：HbA1c7%；空腹血糖4.47.0 mmol/L；餐后2小時(shí)血糖或高峰值血糖10.0 mmol/L。容易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。 高血壓并發(fā)心房顫動(dòng)的治療 易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦使用RAS抑制藥物（尤其ARB），以減少房顫的發(fā)生（IIa，B）。 具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療（I，A） 由于節(jié)律不整，房顫患者血壓測(cè)量易于出現(xiàn)誤差，建議采用三次測(cè)量的平均值。有條件的情況下，可以使用能夠檢測(cè)房顫的電子血壓計(jì)。 綜合干預(yù)多種因素 治療性生活方式干預(yù)是高血壓合并多重

17、危險(xiǎn)因素患者心血管疾病預(yù)防的基礎(chǔ)。 建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮蔬菜水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸（a，B）,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,25,高血壓治療隨訪,若患者血壓水平僅屬正常高值或高血壓級(jí)，危險(xiǎn)分層屬低危者或僅服種藥物治療者，可安排每月隨診次； 新發(fā)現(xiàn)的高危及較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短，高?；颊哐獕何催_(dá)標(biāo)或臨床有癥狀者，可考慮縮短隨診時(shí)間（24周）； 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者，每月隨訪次或者延長(zhǎng)隨訪時(shí)間； 對(duì)使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓專(zhuān)科診治,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,26,器械干預(yù)進(jìn)展,鑒于目前有關(guān)去腎神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓的療效和安全性方面的證據(jù)仍

18、不充足，因此該方法仍處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,27,目錄,高血壓的流行病學(xué)與診斷評(píng)估,高血壓的治療,高血壓特殊人群處理,高血壓對(duì)策、社區(qū)管理、繼發(fā)高血壓,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,28,老年高血壓：藥物降壓治療獲益的證據(jù),年齡 65 歲， SBP 140 mmHg，DBP 90 mmH，可定義為老年高血壓。若 SBP 140 mmHg，DBP90 mmH，則為老年單純收縮期高血壓。 薈萃分析顯示，藥物治療可顯著降低腦卒中、冠心病和全因死亡 HYVET研究(80歲)：顯著減少卒中(30%)、全因死亡(21%)、心衰(64%)和心血管事件(34%) 我國(guó)

19、臨床試驗(yàn)表明，老年人甚至高齡老人的抗高血壓藥物治療可顯著獲益,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,29,老年高血壓：降壓藥物起始時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo),老年高血壓治療的主要目標(biāo)是SBP達(dá)標(biāo)，共病和衰弱癥患者應(yīng)綜合評(píng)估后，個(gè)體化確定血壓起始治療水平和治療目標(biāo)值 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度75%時(shí)，中樞血流灌注壓下降，降壓過(guò)度可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。 衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過(guò)快，降壓水平不宜過(guò)低,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,30,老年高血壓治療的藥物應(yīng)用方法,阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治高血壓患者的輔助，但高齡老年以及有體位血壓變化的老年人

20、使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意體位性低血壓。,無(wú)并存疾病的老年高血壓不宜首選受體阻滯劑 利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用,利尿劑、CCB、ACEI或ARB均可作為初始或聯(lián)合藥物治療。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至最大劑量,藥物選擇,ISH的藥物治療,DBP60 mmHg的患者如SBP150 mmHg，可不用藥物,如SBP為150179 mmHg，可用小劑量降壓藥,如SBP180 mmHg，需用降壓藥，用藥中應(yīng)密切觀察血壓的變化和不良反應(yīng),中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,31,兒童與青少年高血壓,未合并靶器官損害應(yīng)將血壓降至P95以下 合并腎臟疾病、 糖尿病或出現(xiàn)靶器官損害時(shí)，應(yīng)將血壓降

21、至P90以下， 以減少對(duì)靶器官的損害，降低遠(yuǎn)期心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)首先改善生活方式并貫穿始終 高血壓合并下述任一及多種情況，或達(dá)到2級(jí)高血壓時(shí)，啟動(dòng)藥物治療： 出現(xiàn)高血壓的臨床癥狀 糖尿病 繼發(fā)性高血壓 靶器官的損害,P95和 P90詳見(jiàn)中國(guó)兒童青少年參照標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,32,妊娠高血壓,主要目的是保障母嬰安全和妊娠分娩的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥，降低病死率。強(qiáng)調(diào)非藥物治療的作用和意義。降血壓用藥不應(yīng)過(guò)于積極，用藥時(shí)間的長(zhǎng)短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度、以及對(duì)血壓升高所帶來(lái)危害的評(píng)估。 對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓150/100 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為150/10

22、0 mmHg以下（b，C） 如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮160/110 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療（，C） 妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。 最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，必要時(shí)可考慮小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，也應(yīng)停用上述藥物,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,33,高血壓伴腦卒中的降壓治療,降壓目標(biāo),01,02,03,降壓治療,降壓注意事項(xiàng),病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者S

23、BP180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（b，B）,低血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致的腦卒中或TIA，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)影響。,降壓藥物種類(lèi)和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點(diǎn)和患者3方面因素,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,34,高血壓伴冠心病的降壓藥物選擇,推薦140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)（，A），如能耐受，可降至130/80 mmHg（a，B），應(yīng)注意DBP不宜降得過(guò)低（b，C）；高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過(guò)低,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,35,高血壓合

24、并心衰的治療,降壓目標(biāo) 130/80mmHg,降壓治療臨床獲益 大樣本的薈萃分析結(jié)果顯示，SBP每降低10 mmHg，心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28%。SPRINT的研究證實(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（SBP 140 mmHg）相比，強(qiáng)化降壓（SBP 120 mmHg）可以使心力衰竭發(fā)生率顯著降低38%，心血管死亡顯著降低43%,藥物治療,醛固酮受體拮抗劑,RAAS阻滯劑,受體阻滯劑,01,03,02,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,36,高血壓伴合并心力衰竭的降壓目標(biāo),中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,37,高血壓伴腎臟疾病,降壓目標(biāo),降壓治療,CKD患者的降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為140/90 mmHg（，A），

25、有白蛋白尿者為130/80 mmHg（a，B）。 建議1860歲的CKD高血壓患者在140/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療（，A）,高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI（IIa）或ARB（IIb），單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用（，A）,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,38,CKD合并高血壓患者SBP140 mmHg或DBP90 mmHg時(shí)開(kāi)始藥物降壓治療（，A） 。 降壓治療的靶目標(biāo)在白蛋白尿30 mg/d時(shí)為140/90 mmHg，在白蛋白尿30300 mg/d或更高時(shí)為130/80 mmHg （a，B） ，60歲以上的患者可適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。 蛋白尿是CK

26、D患者腎功能減退及CVD疾病和CVD死亡的危險(xiǎn)因素，本指南對(duì)存在蛋白尿的患者推薦更嚴(yán)格的130/80 mmHg的降壓目標(biāo)。,CKD患者的降壓治療的時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo),中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,39,部分患者表現(xiàn)為難治性高血壓，需要多種降壓藥聯(lián)用。 血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。 要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。 降壓藥物劑量需考慮到血流動(dòng)力學(xué)變化以及透析對(duì)藥物的清除情況而調(diào)整。 透析前或診室測(cè)量的血壓并不能很好反映透析患者的平均血壓，推薦患者家庭血壓測(cè)量。 透析患者血壓變異不易過(guò)大。 透析后SBP理想靶目標(biāo)為120140 mmHg。,終末期腎病透析

27、患者（CKD 5期）的降壓治療,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,40,高血壓合并糖尿病,降低血壓,降低 蛋白尿,降低 心腎 終點(diǎn)事件,早期,中期,終末期,糖尿病患者的降壓目標(biāo)為130/80 mmHg（a，B）。老年或伴嚴(yán)重冠心病患者，宜采取更寬松的降壓目標(biāo)值140/90 mmHg。 SBP在130139 mmHg或者DBP在8089 mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。 血壓140/90 mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療。（，A） 首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI

28、或ARB為基礎(chǔ)。,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,41,代謝綜合征的危害和治療,中國(guó)人群研究顯示，與非代謝綜合征相比，代謝綜合征患者： 10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加1.85倍 缺血性和出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.41和1.63倍 代謝綜合征類(lèi)型中以腹型肥胖合并高血壓及低HDL-C者的心血管風(fēng)險(xiǎn)最高，增加5.25倍 如在上述組合基礎(chǔ)上合并高血糖，則其腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加16.58倍,危害,治療,治療原則為早期干預(yù)，綜合達(dá)標(biāo)，以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害 生活方式干預(yù)：如健康膳食和合理運(yùn)動(dòng)甚為重要和有效 降壓藥物：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶

29、類(lèi)CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑和受體阻滯劑,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,42,外周動(dòng)脈疾病的降壓治療,外周動(dòng)脈疾?。≒AD）是系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)表現(xiàn)。 我國(guó)普通人群中的患病率為2%4%，60歲以上人群中高達(dá)16.4%，在合并高血壓、糖尿病和代謝綜合癥等危險(xiǎn)因素的患者中則更高 約半數(shù)PAD患者存在高血壓，并增加心血管事件和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),定義,治療,降壓目標(biāo) 下肢PAD伴高血壓的患者血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg 降壓達(dá)標(biāo)不僅可降低此類(lèi)患者心腦血管事件的發(fā)生率，而且也能減緩病變的進(jìn)程，降低患者的截肢率 降壓藥物 CCB、ACEI或ARB，在降低血壓的同時(shí)也能改善病

30、變血管的內(nèi)皮功能，應(yīng)首先選用。 選擇性1受體阻滯劑治療PAD并非禁忌，利尿劑一般不推薦應(yīng)用。,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,43,難治性高血壓,定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類(lèi)利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱(chēng)為難治性高血壓（resistant hypertension，RH） 確定患者是否屬于RH常需配合采用診室外血壓測(cè)量（家庭血壓測(cè)量及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)），以排除白大衣血壓效應(yīng)以及假性高血壓。,較常見(jiàn)的原因是患者治療依從性差（未堅(jiān)持服藥）； 降壓藥物選擇

31、使用不當(dāng)（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）； 應(yīng)用了拮抗降壓的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)孢素、促紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗抑郁藥，可卡因及某些中藥（如甘草、麻黃）等； 其他影響因素有：不良生活方式、肥胖、容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長(zhǎng)期失眠、焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因； 排除上述因素后，應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性，啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。,原因篩查：要尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素：,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,44,難治性高血壓,尋找一些高血壓控制不良

32、的原因和并存的疾病因素 治療依從性(未堅(jiān)持用藥) 降壓藥物選擇使用不當(dāng)(組合不合理、劑量不足) 應(yīng)用了拮抗降壓的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗抑郁藥、可卡因及其某些中藥(如甘草、麻黃)等 其他影響因素有：不良生活方式、肥胖、容量負(fù)荷過(guò)量（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長(zhǎng)期失眠、焦慮等 繼發(fā)高血壓可能性：排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓篩查，在我國(guó)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腎血管性高血壓、原醛最常見(jiàn),推薦患者轉(zhuǎn)至高血壓專(zhuān)業(yè)醫(yī)生處就診。RH的診斷應(yīng)由有資質(zhì)的高血壓專(zhuān)科醫(yī)生確定。 提倡進(jìn)行診室外血壓

33、測(cè)量（家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓），與患者有效溝通。關(guān)注患者長(zhǎng)期用藥的依從性。 盡量消除不良因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過(guò)多等不良生活習(xí)慣等。 調(diào)整降壓聯(lián)合方案。首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合理。推薦選擇常規(guī)劑量的RAS抑制劑鈣拮抗劑噻嗪類(lèi)利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。 效果仍不理想者可依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥?？稍谌┕掏荏w拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定）中做選擇。但仍需要采用個(gè)體化治療的原則。,處理原則,中國(guó)高血壓防治指南修訂解讀,45,高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥的治療：初始階段（1小時(shí) h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅