起搏器基礎(chǔ)知識 PPT課件

1、人工心臟起搏器基礎(chǔ)知識概述,武漢亞洲心臟病醫(yī)院 蔣 萍,概 念,人工心臟起搏器是采用微電子技術(shù)，模擬心臟電激動和傳導等電生理功能，用低能量電脈沖暫時或長期刺激心臟，使之發(fā)生激動，帶動心臟跳動,發(fā) 展 歷 史,1958 首例植入式起搏器 1980 首例icd 1996 首例雙腔icd 2002 crt用于臨床,發(fā) 展 方 向,適應(yīng)證拓寬： 緩慢心律失常 快速心律失常 充血性心力衰竭,起 搏 分 類,根據(jù)應(yīng)用時間分類： 臨時起搏器 永久起搏器 根據(jù)起搏部位分類: 心內(nèi)膜起搏 心外膜起起搏 根據(jù)起搏心腔分類: 心房起搏 心室起搏 根據(jù)起搏方式分類: 生理性起搏 非生理性起搏,起 搏 器 組 成,脈沖

2、發(fā)生器及電池 電極系統(tǒng),植入人體的首例起搏器,第一臺植入型起搏器,起搏器編碼,北美起搏電生理協(xié)會（naspe）與英國起搏電生理協(xié)會（bpeg）用五個字母來表示起搏器的各種功能,稱為nbg 代碼,編 碼 表 注 解(一),i 起搏心腔：a=心房起搏；v=心室起搏；d=心房、心室順序起搏；o=不起搏 ii 感知心腔： a=心房感知；v=心室感知；d=心房和心室雙腔感知；o=不感知 iii反應(yīng)方式：t=感知后觸發(fā)；i=感知后抑制；d=觸發(fā)+抑制； o=不感知,編 碼 表 注 解(二),iv 體外程控及頻率應(yīng)答方式：p=單一程控方式；pm=多程控功能；r=頻率應(yīng)答功能；c=遙測功能； v 抗心動過速功

3、能：p=起搏、抗心動過速功能； s=電擊 d=p+s o=none,永久起搏器植入技術(shù),心臟起搏器的構(gòu)成,脈沖發(fā)生器 電路/電池 電極導線 陰極/人體組織 陽極,手術(shù)過程,靜脈入路置放電極導線 從鎖骨下靜脈/腋靜脈/頭靜脈穿刺插入導管 將電極送入心腔 被動或主動固定電極測試電極性能 制作起搏器囊袋 皮下植入起搏器 將電極接上起搏器 縫合,靜脈選擇,70-80年代： 大都切開頸部（頸外） (缺點：不美觀、易穿破、電極經(jīng)鎖骨上方) 少數(shù)： 頸內(nèi)、大隱 目前：鎖骨下靜脈穿刺 優(yōu)點： 1. 比較容易操作 2. 血管內(nèi)徑大，可插入多根電極 缺點： 1. 手術(shù)時有一定并發(fā)癥(血腫、氣栓、 氣胸等) 2.

4、遠期有電極斷裂可能,靜脈選擇,腋靜脈 優(yōu)點 ： 1. 血腫、氣栓、氣胸等并發(fā)癥少 2. 幾乎無遠期電極斷裂 缺點：穿刺不易成功,圖1 身體上的一些靜脈。（1）貴要靜脈 （2）正中靜脈 （3）腋靜脈 （4）頭靜脈 （5）鎖骨下靜脈 （6）頭臂靜脈 （7）上腔靜脈 （8）右心房 （9）下腔靜脈 （10）膈,鎖骨下靜脈穿刺,解剖要點 始于第一肋外緣(腋靜脈的延續(xù))，終于前斜角肌內(nèi)側(cè)緣。在胸鎖關(guān)節(jié)后面頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，肺尖位于匯合處后方約5mm,鎖骨下靜脈與第一肋交叉后行走于鎖骨前下方。 穿刺點 鎖骨中內(nèi)1/3交叉點外下約2cm處，穿刺針角度30度，方向?qū)ο蛐毓潜雄E上方，深度約3cm ，可先觸

5、及鎖骨，然后拔出少許，再對準下方間隙。邊穿刺，邊加負壓吸引。,鎖骨下靜脈穿刺,以標準seldinger插入電極。 指引鋼絲要在x線下插至下腔靜脈。 靜脈擴張管要插得深一點，外套鞘管可進入靜脈。任何擴張操作，均應(yīng)在引導鋼絲下進行，不能盲目單用擴張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫,心室電極的安置,1 導管電極插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入導管后電極彎度向右。 2 逆鐘向轉(zhuǎn)動鋼絲，并推進導管，使電極向前通過三尖瓣進入右心室，然后達肺動脈。 -導管電極要在三尖瓣開放的時間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內(nèi),心室電極的安置,3 拔出彎鋼絲，緩慢

6、插入直鋼絲，并后撤導管，將電極頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。 4 拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導管電極，導管頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。 5 拔出鋼絲，測定參數(shù)。,從左到右顯示的是導管通過三尖瓣環(huán)的過程。導管通過三尖瓣環(huán)以后，推進指引鋼絲，使導管的頭部變直，到達右心室尖部 。,心室電極參數(shù)設(shè)置,感知度： 5mv 電壓閾值： 1.0v 阻抗： 300 1000ohm,心房導管電極的安置,心房電極在直指引鋼絲導引下插入后，送至右心房中上部。 鋼絲部分后撤，使前端保持一種l型彎度。 在右前斜位透視下輕輕向上提拉轉(zhuǎn)動導線，鉤住右心耳。 若心

7、房收縮時導線同步上下移動，說明導線已與右心耳接觸，即可撤除指引鋼絲。,心房導管電極的安置,電極定位好的標志： 電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動，電極導管轉(zhuǎn)動一定方向，電極頭無移動，吸氣時電極頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度l狀，頭部向前(側(cè)位)，深呼吸及咳嗽時電極頭不移動。,（a）j型導管的頭部被指引鋼絲弄直。（b）部分的撤回導絲，使導管頭部彎曲，（c）再適當撤回，產(chǎn)生一個比較大的彎曲。（d）并繼續(xù)撤回，產(chǎn)生一個鉤型。（理想的位置在右心耳。）,心房電極參數(shù)設(shè)置,感知度： 2mv 電壓閾值： 1.5v 阻抗： 300 1000ohm,傳統(tǒng)起搏位點選擇,右心房:右心耳 右心室:右心尖部,起搏器

8、囊袋的制作,通常在左右鎖骨下數(shù)厘米作與其下緣平行處切口 囊袋大小適中，能剛好將脈沖發(fā)生器及導線放入 囊袋深達胸大肌前的筋膜層,電極和脈沖發(fā)生器的連接,電極和脈沖發(fā)生器的連接在植入過程中是很重要的。電極的接頭必須被完全、正確地插入到對應(yīng)的插孔里。 電極插入脈沖發(fā)生器的插孔后，用廠家提供的工具固定接頭。通常是一個六角扳手或螺絲起子，應(yīng)當緊緊地旋轉(zhuǎn)扳手，但不要太緊以免發(fā)生損壞。,起搏器的埋置,埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。 將脈沖發(fā)生器有標記的一面朝上放在囊袋中。剩余的電極可以沿著脈沖發(fā)生器的下端避開尖銳的角部纏繞在上面。,手術(shù)后處理,局部沙袋壓迫6h 抗菌素術(shù)前2小時，術(shù)后5天使用 次

9、日傷口換藥，7-8日拆線 術(shù)后三日即可坐起活動，注意上肢及肩關(guān)節(jié)的活動,起搏心電圖,aai工作方式,vvi工作方式,vvi按需起搏方式,vdd工作方式,ddd與vdd工作方式,vvi工作方式-rvot,vvi工作方式-rv心尖部,vat工作方式-雙極,vat工作方式-單極,ddd工作方式-默認參數(shù),ddd工作方式-程控av后,vdd起搏器-模式轉(zhuǎn)換,vvi起搏器-滯后功能,起搏器術(shù)后心電圖關(guān)注問題,是否按照默認參數(shù)工作？ 下限起搏頻率60bpm；上限起搏頻率120/130bpm； av間期150/120ms、170/150ms、180/140ms。 是否有過感知或感知不良？ 過長的逸搏周期1.

10、0/1.2s；提前的起搏間期1.0s； 緊鄰p或r波發(fā)放脈沖。 是否有起搏功能障礙？ 失奪獲、偽融合；有脈沖無心房、心室波等。,心房電極脫位心房失奪獲,aoo工作方式且未奪獲心房,心房感知不良,vdd起搏器心房未跟蹤，以vvi工作,肌電干擾-誤感知,不正常起搏心電圖ventricular non-capture,vvi mode; lr=70 ppm; v output=5 v; pw=0.60 ms,起搏器隨訪及程控,起搏器程控目的,保證起搏和感知正常,保證患者安全 在患者出現(xiàn)癥狀前或出現(xiàn)后及時發(fā)現(xiàn)和糾正起搏器故障 評價電池狀況，在eri時及時更換起搏器 根據(jù)個體需要程控起搏器的各種功能 對

11、患者進行教育及知識普及,程 控 原 則,要保證起搏器安全有效地起搏和感知 根據(jù)患者某些具體情況合理應(yīng)用起搏器中某些特殊功能，防止或避免某些并發(fā)癥出現(xiàn) 最大限度節(jié)約能源，延長起搏順的使用壽命,詢問：基本參數(shù),詢問：基本參數(shù),詢問：特殊參數(shù),詢問：特殊參數(shù),用程控儀調(diào)出儲存資料,起搏器基本情況 電極導線阻抗 輸出能量 輸出電流 電池電壓,起搏器常用可程控參數(shù),起搏器工作模式 起搏器頻率 起搏器的輸出（脈寬和電壓） 感知靈敏度 導線極性 模式轉(zhuǎn)換 房室間期 滯后功能,起搏器工作模式的程控,大多數(shù)單腔起搏器可程控為抑制、觸發(fā)和非同步的工作模式 大多數(shù)雙腔起搏器可自動以適應(yīng)病人心律狀況的多種模式工作,起

12、搏頻率的程控,多數(shù)起搏器的起搏頻率廠定值為60次/分 適當降低起搏頻率維持竇性心律，適當提高起搏頻率可用以抑制房性或室性心律失常 頻率適應(yīng)性起搏器只根據(jù)患者的身體狀況及運動需求設(shè)置上限及下限頻率 睡眠頻率：使起搏器在病人睡眠時以較低的起搏頻率工作,起搏器輸出的程控,起搏器的輸出由脈寬及電壓決定 脈寬及電壓均有較大的程控范圍 降低輸出可延長起搏器的壽命，增加輸出可解決起搏閾值升高的問題 有自動閾值奪或功能的起搏器能自動搜索閾值并調(diào)整輸出能量，既能節(jié)省電能延長起搏器壽命，又能保護起搏閾值升高病人的安全,感知靈敏度的程控,起搏器的感知靈敏度是指被起搏器視為心室或心房除極的最低r或p波幅度,導線極性程

13、控,目前大多數(shù)起搏器均可程控為單極或雙極的工作方式 由單極感知程控為雙極感知模式常可避免感知不期望的電信號或干擾信號,模式轉(zhuǎn)換,指在發(fā)生不適當?shù)姆啃孕穆墒Сr起搏器能自動由一種模式轉(zhuǎn)換為另一種模式的功能,模式轉(zhuǎn)換,當心房電路感知過快的心房率，它不即刻觸發(fā)心室起搏，而是抑制心室脈沖發(fā)放，直至下限頻率結(jié)束后才發(fā)放心室脈沖，刺激心室起搏，這樣可避免不需要的過快心房率下傳心室 臨床應(yīng)用的ddi起搏主要是ddd起搏患者出現(xiàn)過速心房性心律失常時，可將ddd程控為ddi起搏方式,房室間期,房室間期（a-v 間期）是指心房刺激脈沖至心室刺激脈沖或感知p波至觸發(fā)釋放心室刺激脈沖之間的時間,程控房室間期的意義,協(xié)

14、調(diào)心房收縮和房室瓣關(guān)閉，提高心室功能，減低心房壓力，有利靜脈回流。通過a-v間期的調(diào)節(jié)可以誘導心室充盈模式的正常化，改善心功能 減少電池消耗，延長起搏器壽命,滯后功能,允許感知事件后第一個起搏間期延長 如：滯后為1200ms（50次/分）的起搏器在起搏周長為1000ms（60次/分）時有額外的200ms用于感知下一個qrs波群,起搏器常見并發(fā)癥,血腫形成,制作起搏器囊袋時，傷及小血管，引起出血、滲出，并在囊袋內(nèi)形成血腫 血液經(jīng)放置電極的靜脈連接隧道流入囊袋內(nèi) 起搏器置入術(shù)后囊袋處皮膚腫脹，有波動感，均應(yīng)考慮有血腫形成可能 血腫形成不主張引流，需在嚴格無菌條件下抽吸,鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥,氣胸

15、血胸或血氣胸 誤穿鎖骨下動脈,囊袋皮膚潰破,起搏器囊袋過小 電極導線途徑過長，磨破皮膚 囊袋位置過淺或偏外 患者皮膚過薄,電池提前耗竭,電池耗竭主要指標：起搏頻率減慢10，脈寬增大，工作方式自行改變，頻率反應(yīng)性消失 起搏器壽命決定因素：設(shè)計理論壽命、程控狀況 實際使用時間較預期工作壽命明顯縮短為電池提前耗竭,電極脫位或微脫位,心房電極脫位率大于心室電極 心電圖表現(xiàn)為感知和起搏功能低下或喪失 胸片可見電極位置改變，微脫位時也可無改變,靜脈血栓,電極導線常誘發(fā)血栓形成，可發(fā)生于電極置入后任何時期 血管內(nèi)有多根電極者易發(fā) 血栓可出現(xiàn)在上腔靜脈、右房或右室，也可致肺栓塞,起搏器綜合癥,房室由同步轉(zhuǎn)為非同步收縮時所導