可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用

1、可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,濟(jì)南 濟(jì)南 趙寒輝 2013.7.25,單超、鈉曲線和超濾曲線技術(shù)的應(yīng)用,血液透析是如何進(jìn)行的？,透析器,血液透析機(jī),血管通路,經(jīng)過(guò)凈化的血 液輸回身體里,含有廢物 的血液進(jìn) 入透析器,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,4,血液透析相關(guān)性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓至90mmHg以下,同時(shí)伴有相關(guān)的臨床癥狀,如:神志模糊、哈欠、肌痙攣、腹痛、惡心、嘔吐、出汗等。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,5,引起透析相關(guān)性低血壓的原因： 有效血容量減少 血漿滲透壓的變化 醋酸鹽的毒性作用 自主神經(jīng)功能紊亂 生物相容性對(duì)血壓的影響

2、 心臟及全身因素,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,內(nèi)容,6,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,單超（IUF）,7,超濾術(shù)語(yǔ)： 超濾（ ultrafiltration，UF）：是指排除尿毒癥患者體內(nèi)多余的水分，這是透析療法的主要功能之一。 超濾有2種形式： 透析同時(shí)伴有超濾（或稱(chēng)透析超濾） 透析和超濾分開(kāi)進(jìn)行，稱(chēng)為“單純超濾(isolated ultrafiltration ，IUF )”,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,8,單純超濾的定義： 是通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲出從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。,可調(diào)鈉在血液透析

3、中的應(yīng)用,9,單超必須通過(guò)壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)，因此可以通過(guò)任何透析機(jī)完成單純超濾。 現(xiàn)代透析機(jī)都有定容定時(shí)裝置，在超濾過(guò)程中不流透析液，處于旁路狀態(tài)（bypass）狀態(tài)，通過(guò)TMP完成超濾。 關(guān)于序貫透析：如果在一次透析治療過(guò)程中透析和超濾分開(kāi)進(jìn)行（不論其順序先后或時(shí)間長(zhǎng)短），稱(chēng)為序貫透析（extracorporeal ultrafitration，SD）,單超（IUF）,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,10,超濾原理： Jf=Qf/A=L（P+） Jf單位膜面積通過(guò)水的流量 Qf 超濾率 A 膜面積 L 膜對(duì)水的滲透性 P 從血液到透析液的超濾壓 膠體滲透壓 每單位膜面積的UFR=（膜對(duì)水的滲透性）（靜水

4、壓+滲透壓）,單超（IUF）,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,11,單純超濾的評(píng)價(jià)： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定： 滲透壓穩(wěn)定； 心搏出量及總輸出量減少，末梢血管阻力增加，血壓穩(wěn)定。 單純超濾時(shí)溶質(zhì)的變化： 對(duì)溶質(zhì)的清除不足，特別是血肌酐、尿素氮 對(duì)鈉的清除是足夠的 單純超濾時(shí)酸堿變化： HCO3-輕度下降約2mmol/L左右，但PH值不一定變化,單超（IUF）,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,12,單純超濾的評(píng)價(jià)： 單純超濾與血液變化： 沒(méi)有明顯的變化。 單純超濾與血液濾過(guò)（HF）的區(qū)別： 血液濾過(guò)需要輸入置換液，其既可清除足夠的溶質(zhì)，滲透壓變化又小 單純超濾副反應(yīng)： 過(guò)量超濾也可引起血壓下降 TMP過(guò)高可導(dǎo)致破膜

5、 高鉀,單超（IUF）,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,單超（IUF）,13,單純超濾的臨床應(yīng)用： 防止透析中低血壓 排除尿毒癥患者間隙液體 序貫透析 抗利尿劑性水腫,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,14,單純超濾的禁忌癥： 無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)該慎用： 嚴(yán)重低血壓 致命性心律失常 存在血栓栓賽性疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者,單超（IUF）,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,內(nèi)容,15,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,16,體內(nèi)水的分布： 細(xì)胞內(nèi)液：占體重的40%，占總液體的60% 體液 細(xì)胞外液：占總體重20%，其中血漿占體重 的5%，組織間液占15% 體液的含量和分布受年齡、性別、脂肪多少等多個(gè)因

6、素的影響。 嬰幼兒體液總量大、細(xì)胞外液比例高。 老年人體液總量減少，以細(xì)胞內(nèi)液減少為主。 肌肉組織含水量高（75%80%)z脂肪組織含水量低（10%30%）,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,17,血漿膠體滲透壓：Na、Cl、GLU、BUN等 血漿滲透壓 （細(xì)胞內(nèi)外水平衡 ） 血漿晶體滲透壓：蛋白質(zhì) （血管內(nèi)外水平衡) 在血液透析過(guò)程中血漿膠體滲透壓變化小，但血漿晶體滲透壓可以變化，故可以人為改變晶體滲透壓有目的的引導(dǎo)水的移動(dòng)。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,18,前言 低血壓和透析失衡綜合征是血液透析兩個(gè)重要并發(fā)癥，它們的發(fā)生機(jī)制是多因素的。 低血壓的一個(gè)重要

7、原因是脫水過(guò)多導(dǎo)致的血容量顯著下降，血容量下降超過(guò)15時(shí)極易發(fā)生低血壓，而與總體液量下降或細(xì)胞內(nèi)容量下降無(wú)關(guān)。 透析失衡綜合征可能與溶質(zhì)迅速清除、酸中毒糾正導(dǎo)致血液和腦組織之間形成滲透壓梯度及腦脊液pH急劇變化有關(guān)，臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫癥狀。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,19,過(guò)去的研究已經(jīng)表明，采用高鈉透析，提高血漿晶體滲透壓能減少透析失衡綜合征的發(fā)生，并能改善血容量再充盈，降低低血壓發(fā)生率。 但高鈉透析后患者血鈉水平升高，可導(dǎo)致透析間期口渴、多飲和體重增長(zhǎng)過(guò)多，給下一次透析脫水造成困難。 另外，長(zhǎng)期高鈉血癥可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重，并對(duì)心功能造成影響。 近年來(lái)

8、國(guó)際上開(kāi)展可調(diào)鈉透析，能維持透析中較高的血鈉水平，又能避免高鈉透析的不良后果。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,20,可調(diào)鈉透析機(jī)制 可調(diào)鈉透析是指透析液鈉濃度從透析開(kāi)始到結(jié)束呈由高到低變化，根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原理，透析液鈉濃度高于血鈉濃度時(shí)，鈉由透析液側(cè)進(jìn)入血液，血鈉濃度逐漸上升；低于血鈉濃度時(shí)，血鈉進(jìn)入透析液，血鈉濃度逐漸恢復(fù)。 只要透析液鈉濃度的起點(diǎn)和終點(diǎn)值選擇合適，即能維持透析時(shí)血鈉的高水平，且透析后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平，不增加患者的鈉負(fù)荷，避免高鈉透析的不良作用。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,21,機(jī)制研究 透析過(guò)程中較高的血鈉水平有兩方面作用，即提高

9、血漿晶體滲透壓，改善血容量再充盈，減少透析失衡綜合征的發(fā)生；另外細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，補(bǔ)充細(xì)胞外液，有利于血容量的再充盈。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,22,機(jī)制研究1 Kimura等對(duì)5例患者各進(jìn)行一次普通透析（透析液鈉濃度血鈉濃度）、高鈉透析（透析液鈉濃度血鈉濃度107）和低鈉透析（透析液鈉濃度血鈉濃度93），控制入量，使脫水量為2kg時(shí)正好達(dá)到干體重。用重水標(biāo)記體液總量，用放射性硫酸鈉標(biāo)記細(xì)胞外液量。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,23,結(jié)果 普通透析組細(xì)胞內(nèi)液量變化不明顯，細(xì)胞外液量減少與脫水量相等； 低鈉透析組細(xì)胞內(nèi)液量增多，細(xì)胞外液量減少多于

10、脫水量； 高鈉透析組患者細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少，細(xì)胞外液量減少量少于脫水量。 作者根據(jù)細(xì)胞內(nèi)外水分的動(dòng)力學(xué)建立了數(shù)學(xué)模型。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,24,機(jī)制研究2 DeVries等對(duì)15例患者行可調(diào)鈉透析（Na從146mmolL階梯狀下降到138mmolL）和普通透析（Na138mmolL）的對(duì)照研究 普通透析組患者細(xì)胞內(nèi)容量沒(méi)有明顯變化，可調(diào)鈉組則下降3.28?？烧{(diào)鈉透析組血容量再充盈量比普通透析組高38。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,25,機(jī)制研究3 Ebel等12對(duì)15例患者行可調(diào)鈉透析，開(kāi)始時(shí)透析液鈉濃度高于血漿鈉濃度10，透析過(guò)程中每小時(shí)脈沖

11、型下降，透析結(jié)束時(shí)達(dá)到138mmolL。所有患者用此透析方案透析6次，再做普通透析6次作為對(duì)照。采用kimura等12建立的細(xì)胞內(nèi)外水轉(zhuǎn)移的數(shù)學(xué)模型，計(jì)算透析過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)外液體的變化。按透析前血鈉濃度把患者分為高鈉組（Na136mmolL）和低鈉組（Na136mmolL）。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,26,結(jié)果 無(wú)論高鈉組還是低鈉組，兩種透析方式時(shí)細(xì)胞外液的減少量?jī)H為脫水量的8085，大約有0.380.5L水分由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。 而高鈉組患者普通透析時(shí)細(xì)胞外液的減少量為脫水量的129，大約0.27L水分由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 可調(diào)鈉透析時(shí)細(xì)胞外液的減少量為脫水量的95.

12、5，大約有0.17L水分由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。 可見(jiàn)可調(diào)鈉透析可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，有利于血容量的維持，這種作用在低鈉患者更明顯。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,27,高鈉透析的目的： 一、提高毛細(xì)血管再充盈率（CRR） CRR 0.25ml/kgmin: 舉例 患者60Kg CRR =0.25ml/kgmin60kg60s=900mL 實(shí)際上，在透析中BUN 丟失最多，因而可以認(rèn)為BUN是造成滲透壓下降和影響CRR 的主要因素，如果在透析中提高鈉濃度，則可以補(bǔ)償由于BUN下降所造成的滲透壓下降，從而提高CRR 。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,28

13、,高鈉透析的目的： 二、保持血漿滲透壓穩(wěn)定 三、增加細(xì)胞內(nèi)除水量 四、增加溶質(zhì)清除率 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性透析患者都有細(xì)胞內(nèi)水腫和微循環(huán)障礙。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,29,鈉曲線透析： 高鈉透析專(zhuān)用機(jī) 絕大多數(shù)透析機(jī)可以改變透析液與水的配比關(guān)系來(lái)提高或降低透析液濃度，即電導(dǎo)度，但高濃度或高電導(dǎo)率絕不等于高鈉，因?yàn)楦邼舛仁歉麟x子濃度均升高。 舉例：Gambro AK-10 當(dāng)Na濃度升高到148mmol/L，K:3.5mmol/L,透析機(jī)上需要配備單獨(dú)的吸鈉裝置,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,30,鈉曲線透析： 微型泵注入法: 用一個(gè)輸液泵將高張鈉溶液注入

14、透析液管道中（在透析器之前），根據(jù)預(yù)定鈉濃度計(jì)算出輸入速度。 舉例：原透析液Na+135mmol/L Na+150mmol/L 經(jīng)計(jì)算需10%氯化鈉3.89ml/min 但是這種方式?jīng)]有自動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備，臨床應(yīng)用時(shí)必須加強(qiáng)人工監(jiān)護(hù)。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,31,鈉濃度的選擇： 生理性鈉濃度的計(jì)算=血鈉+血漿蛋白的膠體滲透壓 如血鈉140mmol/L，加7%膠體滲透壓值，則為147.95mmol/L，可取透析液鈉147.95mmol/L。 藥理性鈉濃度要高于生理性鈉濃度,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,32,鈉曲線透析的方法： 透析液鈉變化曲線有上升型和下降

15、型，并可同時(shí)結(jié)合或不結(jié)合脫水率變化曲線。這些曲線可以通過(guò)手工調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)，但一般由醫(yī)師選擇曲線，透析機(jī)內(nèi)置的微電腦程序控制實(shí)現(xiàn)。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,Na+ and UF Profiles 模式 線性下降式 階梯式 脈沖式 正弦曲線式 隨意式,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,34,鈉曲線透析的方法： 這些微電腦程序以透析過(guò)程中水和電解質(zhì)動(dòng)力學(xué)模型為基礎(chǔ)，保證透析中維持較高的血鈉濃度，透析結(jié)束后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平。例如Fresenius MTS A2008C透析機(jī)內(nèi)置的計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)(CMSO8) 以水和鈉的動(dòng)力學(xué)模型為基礎(chǔ)，有大量有關(guān)該系統(tǒng)成功應(yīng)用

16、的報(bào)告。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,Na+ and UF Profiles： 線性下降式 優(yōu)點(diǎn)：安全、適用范圍廣，提高患者對(duì)超濾的耐受. 缺點(diǎn)：不能大幅度提高超濾量，對(duì)減輕肌肉痙攣效果差. 階梯式： 優(yōu)點(diǎn)：能較大幅度提高超濾量. 缺點(diǎn)：易發(fā)生低血壓，尤其與UF Profile配對(duì)使用時(shí)明顯.,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,Na+ and UF Profiles： 脈沖式 優(yōu)點(diǎn)：減少（輕）肌肉痙攣?zhàn)饔?；預(yù)防失衡綜合癥； 與UF

17、Profile 配對(duì)使用可使部分透中高血壓降低。 缺點(diǎn)：易發(fā)生低血壓，尤其與UF Profile 配對(duì)使用 時(shí)明顯。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,Na+ and UF Profiles： 隨意式 優(yōu)點(diǎn)：可以根據(jù)血壓、血容量變化情況制定鈉與 超濾模式，個(gè)體化意識(shí)強(qiáng)。 缺點(diǎn)：不可預(yù)知情況多。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,43,可調(diào)鈉透析的安全性 除了透析液鈉濃度變化導(dǎo)致血鈉濃度變化外，可調(diào)鈉透析與普通透析技術(shù)完全相同。 因此，可調(diào)鈉透析的安全性集中表現(xiàn)在血鈉濃度是否在安全范圍內(nèi)變化。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,44,安全性研究 在Bos

18、ch等的工作中，高鈉透析（Na150mmolL）4h，透析后血鈉濃度（Na142mmolL）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于透析液鈉濃度，而低鈉透析（Na130mmolL）4h，透析后血鈉濃度（Na132mmolL）明顯高于透析液鈉濃度。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,45,安全性研究 血鈉濃度總是在透析液鈉濃度范圍內(nèi)變化，不會(huì)超出透析液鈉濃度范圍。 可調(diào)鈉透析時(shí)的透析液鈉濃度呈由高到低或由低到高的動(dòng)態(tài)變化，不是停留在最高或最低點(diǎn)上。 因此，只要正確選擇起點(diǎn)和終點(diǎn)透析液鈉濃度，就能保證血鈉濃度在安全范圍內(nèi)變化。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,46,安全性研究 Movilli等對(duì)可調(diào)

19、鈉透析的安全性進(jìn)行了仔細(xì)的研究。 作者對(duì)10例慢性維持性血液透析患者進(jìn)行可調(diào)鈉透析。 先用高鈉（Na160mmolL）透析液透析1h，再將透析液鈉濃度減為133mmolL繼續(xù)透析3h，透析前和透析1h時(shí)的血鈉濃度分別是138mmolL和144mmolL，透析結(jié)束后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,47,安全性研究 作者又對(duì)該10例患者進(jìn)行普通透析4h，透析液鈉濃度141mmolL，收集全部廢透析液，測(cè)定鈉總量，計(jì)算從患者體內(nèi)清除的鈉量。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,48,安全性研究 結(jié)果表明，可調(diào)鈉透析和普通透析時(shí)廢透析液鈉總量相同，

20、從患者體內(nèi)清除的鈉量相同。 表明可調(diào)鈉透析可達(dá)到普通透析時(shí)的鈉平衡，不增加患者的鈉負(fù)荷。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,49,安全性研究 也有相反的報(bào)告。 Acchiardo等24對(duì)患者進(jìn)行9周的可調(diào)鈉透析后，透析間期增重明顯高于普通透析患者，透析前和透析后血鈉濃度也明顯高于普通透析患者。 但他采用的最低透析液鈉濃度偏高，這種鈉濃度的變化是可調(diào)鈉透析長(zhǎng)期作用的結(jié)果，還是透析液最低鈉濃度偏高所致，有待進(jìn)一步研究。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,50,可調(diào)鈉透析的有效性 研究表明，可調(diào)鈉透析對(duì)透析脫水過(guò)程中血容量的維持起到了積極作用，還明顯降低了透析失衡綜合征的

21、發(fā)生率。 上升型可調(diào)鈉曲線是否對(duì)維持血容量有作用，目前的報(bào)告還不一致。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,51,有效性研究1 De Vries等使用上升型曲線，透析液鈉濃度開(kāi)始2h為140mmolL，后2h為148mmolL，不結(jié)合脫水速率變化，結(jié)果患者低血壓、肌肉痙攣等發(fā)生率明顯下降。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,52,有效性研究2 Movilli等23發(fā)現(xiàn)上升型曲線對(duì)維持血容量有作用，但不如下降型曲線明顯。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,53,有效性研究3 Raja等26也采用上升型曲線（Na從135mmolL上升到145mmolL），不

22、結(jié)合脫水速率變化，與透析液鈉濃度140mmolL的CHD相比沒(méi)有明顯改善低血壓和肌肉痙攣的作用。 上升型可調(diào)鈉曲線可能對(duì)脫水量較大的患者透析后半期的血容量維持有作用。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,54,有效性研究4 在Sadowski等的可調(diào)鈉透析工作中，透析液鈉濃度起始148mmolL，終點(diǎn)138mmolL，呈指數(shù)下降、線性下降或脈沖型下降 每種曲線做95例，與同等數(shù)量的普通透析（Na138mmolL）病例比較。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,55,有效性研究4 結(jié)果： 無(wú)論何種可調(diào)鈉曲線，與普通透析相比，頭痛、惡心、嘔吐等透析失衡癥狀明顯減輕； 作者用紅細(xì)胞壓積方法監(jiān)測(cè)血容量變化，3種可調(diào)鈉透析血容量下降均比普通透析要少，低血壓、乏力、抽筋、心動(dòng)過(guò)速等血容量不足的發(fā)生率均較普通透析患者要少。,可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用,鈉曲線+超濾曲線透析,56,有效性研究5 在Movilli等23的工作中，普通透析和可調(diào)鈉透析組患者脫水量相當(dāng)，脫水目標(biāo)均為干體重