上腹下神經(jīng)叢解剖與臨床（精選干貨)

1、,感謝您的閱覽,上腹下神經(jīng)叢解剖與臨床（精選干貨),上腹下神經(jīng)叢阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ),支配盆腔的盆神經(jīng)叢由以下三種神經(jīng)構(gòu)成：,交感神經(jīng)系的骶前神經(jīng)（上腹下神經(jīng)）：,由L3-4神經(jīng)節(jié)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)加入腹主動脈叢而構(gòu)成，沿腹主動脈分歧部第五腰椎體骶骨岬的前方下行，稍偏正中線的左方，接受來自直腸上動脈的細(xì)支，隨之分為左右下腹神經(jīng)，在髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)下行，入盆神經(jīng)叢的后上角；,交感神經(jīng)系的骶內(nèi)臟神經(jīng)：,從骶骨部交感干及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的細(xì)支。一般起自第四骶神經(jīng)節(jié)或直接與發(fā)自S4的盆內(nèi)臟神經(jīng)合流后而入盆神經(jīng)叢的后下角。因骶交感神經(jīng)干位于骶前孔的內(nèi)側(cè)，故骶內(nèi)臟神經(jīng)起始部更位于盆內(nèi)臟神經(jīng)的內(nèi)側(cè)；,盆內(nèi)臟神經(jīng)：,陰部神經(jīng)

2、叢的臟側(cè)支，由S2-4發(fā)出，在盆隔膜上前行而入盆神經(jīng)叢的下后角。,上腹下神經(jīng)叢的解剖：,上腹下神經(jīng)叢位于腰5椎體下1/3和骶1椎體前上部，腹主動脈末端及兩髂總動脈之間； 呈扁平帶狀； 是腹主動脈叢向下的延續(xù)部分，從兩側(cè)接受腰神經(jīng)節(jié)發(fā)出的第34內(nèi)臟神經(jīng)，在腸系膜下神經(jīng)節(jié)換元，再向下延入直腸兩側(cè)的神經(jīng)叢，隨髂內(nèi)動脈分成左右腹下神經(jīng)叢或神經(jīng)，連接下腹下叢。,上腹下神經(jīng)叢的解剖：,發(fā)出分支至雙側(cè)輸尿管叢、精索叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢。 盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維也經(jīng)下腹下叢加入上腹下叢左側(cè),隨乙狀結(jié)腸血管、降結(jié)腸血管及其分支分布。也可單獨(dú)形成腹膜后神經(jīng)，支配結(jié)腸左曲或橫結(jié)腸左側(cè)、降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸。,盆腔

3、內(nèi)臟疼痛刺激經(jīng)下腹下叢、上腹下叢和交感干分別進(jìn)入T10L1 (主要是T1112交感神經(jīng)) 和S24 (副交感神經(jīng)) 傳到中樞,產(chǎn)生痛體驗(yàn)和痛反應(yīng)。 上腹下叢和主動脈叢構(gòu)成交感神經(jīng)進(jìn)入盆腔的主要通道。 阻滯上腹下神經(jīng)叢可阻斷這一通路，達(dá)到部分止痛目的。,上腹下神經(jīng)叢阻滯方法:,前入法：,X 線引導(dǎo)下前入法：,患者仰臥位，下腹部消毒，X 線下確認(rèn)第5 腰椎位置后，于臍下23cm 作標(biāo)記，使用25G、1. 25 厘米長穿刺針,以0. 5 %利多卡因局麻，X 線引導(dǎo)下以22G、10厘米長穿刺針垂直穿刺，直至第5 腰椎下2/3 區(qū)域?；匚鼰o血，注入0.25 %布比卡因20 30ml 。,CT 引導(dǎo)下前入

4、法(單側(cè)穿刺) ：,患者仰臥位,行下腹部CT 掃描，于動脈分叉下方、左髂總動脈前方定位，向前作垂線劃出皮膚標(biāo)記，穿刺針自此處垂直穿刺至動脈分叉下，回吸后注藥同前。此操作類似于髂叢阻滯前入法。因無骨質(zhì)障礙，穿刺針無需成角，易于到達(dá)理想位置。此徑路減少了刺入腹主動脈、髂動靜脈、腰神經(jīng)的危險(xiǎn),穿刺過程可能累及膀胱或直腸。,后入法：,X 線指示下第45 腰椎間隙穿刺法(雙側(cè)穿刺)：,患者俯臥位，以第45 腰椎間隙、正中旁開57cm 為雙側(cè)穿刺點(diǎn)，7 厘米長22G穿刺針,向尾側(cè)傾斜30，向正中傾斜45進(jìn)針，針尖觸及第5 腰椎前側(cè)面后調(diào)整方向，進(jìn)針1cm，跨過椎體后有阻力消失感時(shí)，表明針尖已在腹膜后間隙。

5、每側(cè)注入0. 5 %布比卡因6ml (用于診斷) ，或10 %石炭酸68ml (用于治療) 。,X 線引導(dǎo)下經(jīng)腰5 骶1 椎間盤（單側(cè)穿刺法）：,患者俯臥位,X 線下找到第5 腰椎后側(cè)下緣及骶岬上緣,兩者連線向后延長即為穿刺徑路。沿徑路在腰背部皮膚上找出正中旁開56cm 的穿刺點(diǎn),充分局麻后以12cm 長的22G穿刺針穿刺。刺入椎間盤后緩慢進(jìn)針,有阻力消失感時(shí)表明針尖已穿過椎間盤位于第一骶椎前方,注入2 %利多卡因或無水酒精10ml 。,X線共軸成像下的后入法：,患者俯臥于X 線臺上，X 線共軸成像以前后位(AP) 和側(cè)位觀察腰椎情況。X 線探頭在矢狀水平向頭側(cè)傾斜20 度、冠狀水平向外側(cè)傾斜

6、15 度，視窗局限于第5 腰椎左下方、側(cè)方及骶骨翼，針尖靶點(diǎn)位于第5 腰椎下緣的左前方。因X 線光束與進(jìn)針方向相同,穿刺點(diǎn)與針尖要達(dá)到的靶點(diǎn)重合,故在圖象上僅顯示為一點(diǎn),以不透X 線的物質(zhì)作標(biāo)記,此技術(shù)也叫做“孔道成像”。使用25G穿刺針以1 %利多卡因局麻,7 厘米長22G 穿刺針以直針或彎針(頂端1cm 彎曲呈15 度角) 進(jìn)針。當(dāng)針尖接近第5 腰椎時(shí),側(cè)位成像引導(dǎo)針尖到達(dá)確切位置?；匚鼰o血,注入 Hypaque 60（泛影鈉） 和 0.5 %布比卡因混合物(1:1) 20ml 。,CT 引導(dǎo)下后入法( 單側(cè)穿刺) :,患者俯臥位,CT 對下腹部掃描,確認(rèn)動脈分叉及下腔動脈位置后,在第4

7、腰椎正中旁開57cm 處以15cm 長20G穿刺針,與中線成角45,沿掃描架角度進(jìn)針,使針尖到達(dá)第5 腰椎前側(cè)面。因有髂骨翼的阻擋穿刺針常需向尾側(cè)傾斜,以保證針尖位于髂總動靜脈前方。CT 證實(shí)穿刺針到位后,回吸無血及腦脊液,注入0.25 %布比卡因混合液68ml 。,CT引導(dǎo)下經(jīng)腰5 骶1 椎間盤單側(cè)穿刺法體位：,患者俯臥CT床上，螺旋CT 對下腹部進(jìn)行掃描,確認(rèn)腹主動脈分叉為兩髂總動脈的位置，然后在L4-5間隙水平，中線旁開57cm處做皮膚標(biāo)記，消毒并局麻后，在CT引導(dǎo)下用22G 10-15cm穿刺針（BD公司）向尾側(cè)傾斜30,向正中傾斜45，沿L5-S1椎間盤纖維環(huán)邊緣進(jìn)針，抵達(dá)L5-S1

8、交界處前方(即骶骨隆突)，感阻力消失時(shí)，注入造影劑歐奈派克5ml，確認(rèn)針尖的位置準(zhǔn)確無誤，回吸無血及腦脊液，再注入1利多卡因810ml，觀察疼痛緩解情況及有無其它異常反應(yīng)，半小時(shí)后注無水酒精810ml。,適應(yīng)癥：,上腹下叢阻滯的適應(yīng)癥主要為下腹慢性、頑固性盆腔臟器疼痛。,適應(yīng)癥：,1.可用于診斷慢性良性疼痛綜合癥，如痛經(jīng)，較多應(yīng)用于繼發(fā)性痛經(jīng)(如子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔感染及盆腔靜脈瘀血癥等) ,也應(yīng)用于成年、病情頑固的原發(fā)性痛經(jīng)患者。 2.可用于性交困難、盆腔內(nèi)慢性良性病變、原發(fā)性直腸痛等多種疾病所致的疼痛。,適應(yīng)癥：,3.神經(jīng)破壞術(shù)更常用于為盆腔癌癥病人長期解除疼痛，包括宮頸癌、陰道近端癌

9、、子宮癌、卵巢癌、輸卵管癌、膀胱癌、前列腺癌、直腸癌及骶骨轉(zhuǎn)移的癌痛。 4.還可用于結(jié)腸或直腸的炎性腸病的止痛。,我們的臨床臨床應(yīng)用狀況：,盆腔癌痛患者23例，男性9例，女性14例，年齡3869歲，其中直腸癌11例，肛管癌2例，宮頸癌6例，膀胱癌3例，前列腺癌1例，均經(jīng)臨床、影像學(xué)或手術(shù)病理等多方面確診。術(shù)后3月2年出現(xiàn)頑固性劇痛，經(jīng)過WHO推薦的三階梯止痛治療，口服嗎啡效果欠佳或副作用明顯。入院后，行常規(guī)檢查、凝血功能、心電圖、血壓、血糖和肝、腎功能，對上述功能異常者給予糾正。,排除標(biāo)準(zhǔn)：,不合作者(包括精神失?；驀?yán)重精神抑郁者) 惡液質(zhì) 穿刺部位皮膚和深部組織有感染者 凝血功能異?；蜻€在進(jìn)

10、行抗凝治療者,對局麻藥或造影劑過敏者 截癱 有廣泛的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移 有脊髓或椎體的轉(zhuǎn)移 嚴(yán)重心、肺、肝功能受損者。,向病人及家屬交代治療方法、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等問題，征得同意并簽字后，阻滯當(dāng)天停用所有鎮(zhèn)痛藥，在CT引導(dǎo)下行上腹下神經(jīng)叢阻滯治療。,結(jié)果,23例患者中臨床治愈4例，占17.4%；顯效11例，占47.8%；有效6例，占26.1%無效2例，占8.7%； 阻滯后患者每日口服美施康定量從117.3923.78mg下降到46.9629.42mg； VAS評分從阻滯前的8.431.04下降為3.262.32； 本組全部患者生命體征平穩(wěn)，除1例發(fā)生短暫的下肢麻木外，未發(fā)生與阻滯有關(guān)的并發(fā)癥。,上腹下神經(jīng)叢阻滯不僅緩解盆腔癌癥患者的劇痛，而且明顯減少阿片類藥的用量。對于盆腔癌癥晚期劇痛患者不乏為一種可行的方法。但由于盆腔癌性疼痛較為復(fù)雜，上腹下神經(jīng)叢阻滯在盆腔癌性疼痛治療中不能作為一種孤立的方法，而是綜合治療中的一部分。,并發(fā)癥：,穿破周圍血管形成血腫 損傷神經(jīng)根 臟器損傷 感染 椎間盤炎