《藥品經(jīng)營許可證》(零售)核發(fā)驗收申請材料

1、藥品經(jīng)營許可證（零售）核發(fā)驗收申請材料目錄驗收申請書核發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請表工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)核準證明文件復印件營業(yè)場所、倉庫的房屋產(chǎn)權或使用權證明（房產(chǎn)屬于個人時須同 時提交房屋產(chǎn)權證明）復印件注冊地址、倉庫地址的地理位置圖及營業(yè)場所、倉庫平面布局質量負責人資格證書復印件及聘書質量管理文件目錄Isi主要設施、設備目錄|=|法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人的守法證明，提出申請 的企業(yè)的守法證明或聲明（限企業(yè)申辦時提交）10行政許可決定書11行政許可申請委托書（非申請人本人申辦時須提交）核發(fā)藥品經(jīng)營許可證（零售）驗收申請石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局:經(jīng)你局（石）藥行許（2006）第

2、號行政許可決定書批準，本申請人根據(jù)河北省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準進 行了籌建，現(xiàn)已完成，請予驗收。申請人簽名（申請單位法定代表人簽名，單位公章）核發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱:（簽章）零售隸屬部門:經(jīng)營方式:地 址:（簽字）.（簽字）法定代表人:企業(yè)負責人:申請日期:企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼經(jīng)濟性質經(jīng)營方式零售聯(lián)系電話法定代表人學歷從事藥品繹營管ST作年限年企業(yè)負責人學歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限年質量負責人職稱從事藥品經(jīng)營質量管理工作年限年擬經(jīng)營范圍經(jīng)營面積從業(yè)人數(shù)總人數(shù)執(zhí)（從）業(yè)藥師其中藥學技術人員總數(shù)副主任藥師主管藥師藥師藥士倉庫地址倉貯 情 況倉庫面積（nf）倉貯設施設

3、備總面積常溫庫陰涼庫冷庫主要設施、設備目錄地點名稱數(shù)量備注經(jīng)營場所倉庫產(chǎn)品質量管理制度文件目錄序號名稱行政許可申請委托書茲委托# # #到石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局辦理藥品經(jīng)營許可 證（零售）核發(fā)有關事宜O授權范圍：1、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利。 接受你局依法告知的權利。簽收行政許可證件或不予行政許可決定的權利。其他權利年 月 日至2、3、4、委托期限自年 月 日。被委托人身份證復印件在此處粘貼（申請人騎縫簽名）（申請單位法定代表人簽名，單位公章）# # #的聯(lián)系方式：固定電話/傳真：移動電話電子郵箱：通訊地址及郵政編碼:法定代表人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局: 干年

4、月至口年月在我單付T作。在我單位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三 條規(guī)定的情形。特此證明。我單位承擔因虛假證明引起的相應法律責任。出具證明單位公章注：1、應提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。企業(yè)負責人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局:干年月至口年月在我單位丁作。年月自我單位（或我單位 崗位）離職。在我單 位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的情 形。特此證明。我單位承擔因虛假證明引起的相應法律責任。出具證明單位公章注：1、應提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。質量負責人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局: 口于!年月至口年月在我單位工作。口年月自我單位（或我單位 崗位）離職。在我單 位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的情 形。特此證明。我單位承擔因虛假證明引起的相應法律責任。出具證明單位公章注：1、應提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應