執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科理論培訓(xùn)[醫(yī)藥薈萃]

1、,執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 婦產(chǎn)科理論培訓(xùn),遵義醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院,1,谷風(fēng)書苑,主 題,1. 病歷分析解題要點(diǎn) 2. 婦科常見急腹癥的鑒別 3. 異位妊娠 2. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 3. 急性盆腔炎,2,谷風(fēng)書苑,病歷分析解題要點(diǎn),1. 診斷及依據(jù) 1）病史 2）查體及婦科檢查 3）輔助檢查 注意： 1）不要忽略既往史 2）不要遺漏診斷：如失血性貧血、宮頸炎 3）初步診斷是最關(guān)鍵的一項(xiàng)！,3,谷風(fēng)書苑,2. 鑒別診斷1）包括已排除和還不能完全排除的病變2）簡要說明需鑒別的原因和可以初步排除的理 由3）按每一鑒別疾病名稱對應(yīng)書寫3. 進(jìn)一步檢查 主要指為了鑒別診斷和明確診斷應(yīng)做的檢查,4,谷風(fēng)書苑,4. 治療

2、原則 1）簡要的治療方案 2）選擇此方案的主要原因 3）其他：病情監(jiān)護(hù)、藥物應(yīng)用、手術(shù)方式等,5,谷風(fēng)書苑,婦科常見急腹癥的鑒別,1. 出血性疾病 異位妊娠、流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢囊腫破裂 急性輸卵管炎 2. 急性腹痛疾病 異位妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫破裂或蒂扭 轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、急性輸卵管炎、急性闌尾 炎 3. 早期妊娠相關(guān)疾病 異位妊娠、流產(chǎn)、葡萄胎,6,谷風(fēng)書苑,異位妊娠需鑒別的疾病,一、輸卵管妊娠的鑒別 疾病 1. 流產(chǎn) 2. 急性輸卵管炎 3. 黃體破裂 4. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),二、各種異位妊娠的鑒 別 1. 輸卵管妊娠 2. 卵巢妊娠 3. 腹腔妊娠等,7,谷風(fēng)書苑,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)需鑒別

3、的疾病,1. 異位妊娠破裂 2. 卵巢囊腫破裂 3. 急性盆腔炎,8,谷風(fēng)書苑,急性盆腔炎需鑒別的疾病,1. 急性闌尾炎 2. 異位妊娠 3. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂 4. 急性輸卵管炎,9,谷風(fēng)書苑,第一部分,異位妊娠（EP）,10,谷風(fēng)書苑,1. 異位妊娠定義 2. 異位妊娠分類: 輸卵管妊娠95% 3. 輸卵管妊娠 1）病因: 輸卵管炎是主要病因 其他：輸卵管手術(shù)/輸卵管發(fā)育異常 ART/IUD避孕失敗/腫瘤 2）病理結(jié)局： 輸卵管妊娠流產(chǎn)/破裂 陳舊性宮外孕/繼發(fā)性腹腔妊娠,知識點(diǎn)提示,11,谷風(fēng)書苑,定義 Definition,異位妊娠,12,谷風(fēng)書苑,病因 Etiological F

4、actors,主要病因,13,谷風(fēng)書苑,1,2,3,4,輸卵管妊娠 流產(chǎn),輸卵管 妊娠 破裂,繼發(fā)腹腔妊娠,陳舊性宮外孕,輸卵管妊娠結(jié)局,最常見,14,谷風(fēng)書苑,3）主要癥狀及特點(diǎn) 停經(jīng)/腹痛/陰道流血 4）體征：以盆腔檢查體征為重點(diǎn) 5）診斷 主要輔查：血-hCG測定/超聲檢查/后穹 隆穿刺/腹腔鏡檢查/子宮內(nèi)膜病理檢查 6）鑒別診斷：流產(chǎn)/急性輸卵管炎/急性闌尾 炎/黃體破裂/卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),15,谷風(fēng)書苑,臨床表現(xiàn),癥 狀,體 征,受精卵著床部位,出血量及時間,結(jié) 局,16,谷風(fēng)書苑,三主癥,停 經(jīng) amenorrhea,腹 痛 abdominal pain,陰道流血 vaginal s

5、potting,其 他,暈厥與休克 syncope and shock,腹部包塊 pelvic mass,癥狀symptoms,17,谷風(fēng)書苑,盆腔檢查 陰道：少量暗血，后穹隆飽滿、有觸痛 宮頸：舉痛或搖擺痛明顯（主要體征） 子宮：稍大而軟，內(nèi)出血多時有漂浮感 附件：子宮一側(cè)或后方觸及腫塊,動作輕柔 !,18,谷風(fēng)書苑,診斷較困難時,19,谷風(fēng)書苑,輔助檢查流程,患者 就診,尿HCG 血HCG,病情穩(wěn)定 B超,疑有較多內(nèi)出血 后穹隆穿刺 腹腔穿刺,明確疾 病性質(zhì),腹腔鏡檢查,診斷早期EP 明確內(nèi)出血原因,20,谷風(fēng)書苑,鑒別診斷,急性 闌尾炎,急性輸卵管炎,黃體破裂,卵巢囊腫 蒂扭轉(zhuǎn),21,谷

6、風(fēng)書苑,表1 輸卵管妊娠與流產(chǎn)鑒別要點(diǎn),22,谷風(fēng)書苑,治 療,手術(shù)治療,期待治療,藥物治療,根治性手術(shù),保守性手術(shù),甲氨蝶呤,米非司酮,中 藥,23,谷風(fēng)書苑,病歷分析,病史： 女性，26歲， 因“停經(jīng)38天后陰道流血6天，下 腹痛1小時”入院。 患者于6天前出現(xiàn)少量陰道淋漓出血； 5天 前自查尿HCG（-）。1小時前突發(fā)右下腹撕裂樣 疼痛伴肛門墜脹感，嘔吐少量胃內(nèi)容物1次。無 腹瀉、發(fā)熱，二便正常。 既往月經(jīng)規(guī)則。2年前人流1次；結(jié)婚1年， 未避孕未孕。,24,谷風(fēng)書苑,查體：T36.5，P124次/分，R24次/分，BP 80/40 80/40mmHg，心率124次/分，律齊，面色蒼白，

7、全腹 肌緊張、壓痛及反跳痛，以右下腹明顯，移濁（） 婦科檢查 陰道：少許暗血 宮頸：光滑，舉痛（+），后穹隆飽滿 子宮：前位，正常大小 附件：右側(cè)可及一界限不清的質(zhì)軟包塊 輔助檢查 血Rt：WBC 5.8109/L，Hb85g/L，PLT210109/L,25,谷風(fēng)書苑,請回答：,1. 該患可能的診斷是什么？相應(yīng)的診斷依據(jù) 有哪些？ 2. 應(yīng)和哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？主要的鑒別 要點(diǎn)有哪些？ 3. 為明確診斷，還需做的進(jìn)一步檢查有哪些？ 4. 該患的治療原則是什么？,26,谷風(fēng)書苑,1. 診斷及依據(jù) 1）異位妊娠 A.病史：停經(jīng)史，陰道少量流血，急性下腹痛伴 肛門墜脹；人流史及不孕史 B.查體：

8、右下腹為著的壓痛及反跳痛 C.婦查： 宮頸舉痛（+），后穹隆飽滿，右附件 區(qū)可及界限不清的質(zhì)軟包塊 2）失血性休克 BP80/40mmHg，P124次/分，面色蒼白 3）中度失血性貧血 面色蒼白，Hb85g/L,27,谷風(fēng)書苑,2.鑒別診斷 1）流產(chǎn)：因該患有停經(jīng)、陰道流血和下腹痛需 與流產(chǎn)鑒別。流產(chǎn)常為下腹中央陣痛；如有 休克，其程度與陰道流血成正比； B超可見 宮內(nèi)妊娠囊 2）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：因該患有急性下腹痛需與 此病鑒別。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)無停經(jīng)及陰道流 血史，一般無休克及貧血，HCG（-）；婦查 時宮旁可觸及界限清楚的腫物，蒂部壓痛明 顯；B超可協(xié)助診斷,28,谷風(fēng)書苑,2.鑒別診斷 3

9、）黃體囊腫破裂：因該患有急性下腹痛及腹腔 內(nèi)出血體征而需與黃體囊腫破裂鑒別。黃體 囊腫破裂無停經(jīng)史，HCG（-），婦查患側(cè)附 件區(qū)壓痛，無明顯腫物觸及，陰道后穹隆穿 刺可抽出血液，B超可見患側(cè)附件低回聲區(qū) 4）急性輸卵管炎：因該患有急性下腹痛需與急 性輸卵管炎鑒別。急性輸卵管炎無停經(jīng)史及 陰道流血，HCG（-），可有發(fā)熱及血WBC計(jì) 數(shù)升高等炎癥表現(xiàn)，后穹隆穿刺可抽出滲出 液或膿液，B超可協(xié)助診斷,29,谷風(fēng)書苑,2.鑒別診斷 5）急性闌尾炎： 因該患有急性下腹痛需鑒別。 急性闌尾炎無停經(jīng)及陰道流血，常表現(xiàn)為轉(zhuǎn) 移性右下腹持續(xù)性疼痛； 常伴發(fā)熱和血WBC 計(jì)數(shù)升高等炎癥表現(xiàn)；婦查無異常， B超

10、可 見正常的子宮及雙側(cè)附件,30,谷風(fēng)書苑,3.進(jìn)一步檢查： 1）血-HCG檢測 2）B型超聲檢查 3）陰道后穹隆穿刺 4）術(shù)前常規(guī)輔助檢查 4.治療方案 補(bǔ)充血容量，抗休克治療的同時立即行開腹 手術(shù),31,谷風(fēng)書苑,第二部分,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),32,谷風(fēng)書苑,基本知識點(diǎn),蒂扭轉(zhuǎn)為常見的婦科急腹癥，約10%的卵巢腫 瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn) 好發(fā)因素： 1. 瘤蒂較長，活動度好 2. 中等大小 3. 質(zhì)地不均勻，重心偏向一側(cè) 4. 體位突變，激烈活動后,33,谷風(fēng)書苑,質(zhì)地不均,中等大小,34,谷風(fēng)書苑,發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤,35,谷風(fēng)書苑,基本知識點(diǎn),診斷要點(diǎn) 1. 典型癥狀：體位突變后，突發(fā)一側(cè)下腹劇痛

11、， 常伴惡心、嘔吐或休克。有時不全扭轉(zhuǎn)可自然 復(fù)位而腹痛緩解 2. 體征：子宮底旁側(cè)捫及觸痛腫物，以蒂部明顯,36,谷風(fēng)書苑,基本知識點(diǎn),鑒別診斷,1. 異位妊娠破裂 2. 卵巢囊腫破裂 3. 急性盆腔炎,37,谷風(fēng)書苑,基本知識點(diǎn),進(jìn)一步檢查 1. B超 2. 血清CA125 3. 術(shù)前常規(guī)檢查 治療原則 一經(jīng)確診，盡快行剖腹探查術(shù),38,谷風(fēng)書苑,病歷分析,女性，32歲，急性下腹痛伴惡心，嘔吐3小時 患者于今晨起排便后，突發(fā)右下腹痛，伴惡心 嘔吐兩次，均為胃內(nèi)容物。側(cè)臥稍減輕，發(fā)病已3 小時來院 既往月經(jīng)正常，5/28天，末次月經(jīng)為10天前， G2P1，8年前足月順產(chǎn)，6年前人工流產(chǎn)一次。

12、5年來 未進(jìn)行過婦科檢查，現(xiàn)工具避孕,39,谷風(fēng)書苑,查體：T37.2，心率100次/分，BP120/80mmHg 全腹軟，右下腹壓痛反跳痛明顯 婦科檢查：外陰及陰道（一）；宮頸光滑；子宮 正常大小，右宮角有壓痛，子宮右側(cè)后方可觸及 張力較高的囊性腫物，直徑約8cm，活動受限 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血Rt：WBC9.1109/L,Hb120g/L,PLT210109/L,40,谷風(fēng)書苑,請回答：,1. 該患可能的診斷是什么？相應(yīng)的診斷依據(jù) 有哪些？ 2. 應(yīng)和哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？主要的鑒別 要點(diǎn)有哪些？ 3. 為明確診斷，還需做的進(jìn)一步檢查有哪些？ 4. 該患的治療原則是什么？,41,谷風(fēng)書苑,1.

13、初步診斷：右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),診斷依據(jù)： （1）活動后突發(fā)右下腹疼痛，伴惡心嘔吐 （2）婦查：子宮右側(cè)宮角部壓痛，右附件區(qū)子 宮右側(cè)后方觸及張力較高的囊性腫物，直 徑約8cm，活動受限,42,谷風(fēng)書苑,2.鑒別診斷,（1）異位妊娠破裂 可表現(xiàn)為急性下腹痛及惡心嘔吐。但異位妊娠破裂常伴停經(jīng)、陰道流血，HCG（+）,B超可協(xié)助診斷 （2）卵巢囊腫破裂 可表現(xiàn)為急性下腹痛，原有的腫物縮小或消失。本例婦查不支持 （3）急性盆腔炎 可表現(xiàn)為急性下腹痛，但常伴發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升 高等炎癥表現(xiàn)。如形成輸卵管卵巢囊腫或膿腫，包塊多 不規(guī)則。B超可協(xié)助診斷,43,谷風(fēng)書苑,3.進(jìn)一步檢查,（1）B超 （2）血清C

14、A125 （3）術(shù)前常規(guī)檢查 4.治療原則 確診后立即開腹手術(shù),44,谷風(fēng)書苑,第三部分,急性盆腔炎,45,谷風(fēng)書苑,1.病因,多為需氧菌與厭氧菌混合感染 1） 產(chǎn)后、流產(chǎn)后感染 2） 宮腔手術(shù)操作后感染 3） 經(jīng)期衛(wèi)生不良 4） 鄰近器官的炎癥直接蔓延 5） 慢性盆腔炎急性發(fā)作,46,谷風(fēng)書苑,2.病理類型,1. 急性子宮內(nèi)膜炎 2. 急性子宮肌炎 3. 急性輸卵管炎 4. 輸卵管積膿 5. 輸卵管卵巢膿腫,47,谷風(fēng)書苑,3.臨床表現(xiàn),1）臨床表現(xiàn)因炎癥輕重及范圍大小不同而異 2）癥狀：輕者-下腹痛伴發(fā)熱；重者-感染中毒癥 狀；膿腫形成壓迫癥狀 3）體征：急性面容，體溫高，心率快，腹脹，下

15、 腹肌緊張，腸鳴音弱或消失。 4）婦查：陰道充血、膿性分泌物、宮頸搖舉痛、 穹窿觸痛、宮體稍大壓痛、宮旁壓痛、片狀增 厚、盆腔腫塊等。,48,谷風(fēng)書苑,4.診斷及鑒別診斷,根據(jù)病史、體檢及婦科檢查可作出診斷 及時取宮頸分泌物、抽血、后穹窿穿刺抽膿送 細(xì)菌培養(yǎng)（厭氧菌培養(yǎng)）加藥敏，對診斷和治 療有指導(dǎo)性意義 進(jìn)行必要的有關(guān)檢查，監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的改變 盡量減少婦檢次數(shù)，以免炎癥擴(kuò)散 與卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、宮外孕相鑒別,49,谷風(fēng)書苑,5.進(jìn)一步檢查,血沉 C-反應(yīng)蛋白 B超 腹腔鏡 宮頸分泌物或腹腔積液等查病原體培養(yǎng) 及藥敏,50,谷風(fēng)書苑,6.治療,主要為抗生素治療，必要時輔以手術(shù)治療 合理應(yīng)用抗

16、生素，聯(lián)合兼顧用藥，配伍合理。 根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，足量全程。 半臥位臥床休息、對癥治療、維持內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定,51,谷風(fēng)書苑,病例分析,女性，26歲，白帶異常伴下腹痛及低熱2天加重1天。 患者因不全流產(chǎn)于5天前行刮宮術(shù)。2天來白帶膿血性， 味臭，伴下腹痛及低熱，1天來高熱伴腹痛加重。刮宮 術(shù)前婦科檢查無異常 查體：急性病容，T 39，P 108次/分,R 24次/分，BP 110/70mmHg。下腹部有肌緊張、壓痛和反跳痛。 婦科檢查：外陰（-）；陰道少量膿血性分泌物，有臭 味；宮頸充血，舉痛（+）；子宮略大略軟，壓痛明顯 雙附件區(qū)增厚有壓痛 輔助檢查：血Rt: WBC13.6109/L,N80

17、%,Hb125g/L,PLT230109/L,52,谷風(fēng)書苑,請回答：,1. 該患可能的診斷是什么？相應(yīng)的診斷依據(jù) 有哪些？ 2. 應(yīng)和哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？主要的鑒別 要點(diǎn)有哪些？ 3. 為明確診斷，還需做的進(jìn)一步檢查有哪些？ 4. 該患的治療原則是什么？,53,谷風(fēng)書苑,1.初步診斷：急性盆腔炎,依據(jù)： （1）近期有刮宮手術(shù)史，術(shù)后異常白帶伴下腹 痛和發(fā)熱 （2）T 39，P 108次/分，下腹部有肌緊張、 壓痛和反跳痛 （3）婦科檢查：陰道少量膿血性分泌物，有臭 味；宮頸充血，舉痛（+）； 子宮略大略 軟，壓痛明顯；雙附件區(qū)增厚有壓痛 （4）血Rt: WBC13.6109/L,N80%,54,谷風(fēng)書苑,2.鑒別診斷,（1）急性闌尾炎 可有急性下腹痛伴發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。但腹痛 以右下腹痛為著。急性闌尾炎婦查無陽性體征， B超可 協(xié)助診斷 （2）異位妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂也有急性下腹痛，但無發(fā)熱 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，