人造血管內(nèi)瘺使用與維護(實用課件)

1、,人造血管內(nèi)瘺使用與維護(實用課件),2,主要內(nèi)容,人造血管內(nèi)瘺概況 人造血管內(nèi)瘺穿刺實施流程,3,血管通路意義,血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進行的基礎。 血管通路是維持性血液透析患者的生命線。,4,人造血管概況,透析用動脈- 靜脈移植物有如下優(yōu)點： 提供的穿刺面積大； 成熟時間短(但至少需要14 天保證傷口愈合及移植物與周 圍組織粘連），見指南9； 穿刺部位多； 缺點： 潛在的血栓發(fā)生率 潛在的感染發(fā)生率 使用壽命較自體動靜內(nèi)瘺短,5,人造血管概況,手術部位：前臂、上臂 、下肢、腋下等 方式：前臂直形、U形； 上臂肱A- 肘下中V、貴要V

2、、頭V、腋V； 下肢股A-大隱V、股總V； 同側腋A-V，同側腋A-對側腋V等,6,人造血管內(nèi)瘺使用流程,拔針后的按壓及評估,7,穿刺前評估,8,觸覺檢查 捫診,觸覺檢查對保持良好血管通路來說至關重要： 感覺造瘺部位周圍的皮膚溫度 注意病人造瘺部位及其周圍皮膚 是否有發(fā)硬或類似于過敏的癥狀。,9,觸診,在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺搏動,應注重聽診器的使用,及時判斷血管的狀況是維護瘺正常使用,或及時修復的關鍵. 吻合口更為關鍵,護士和患者應更關心吻合口處的搏動,10,聽診檢查,如果觸摸不明顯時，可以使用 聽診器來聽血液流過人工血管 時的聲音。聲音的力度或種類 發(fā)生變化時，均應記錄。,11,檢

3、查血流方向,了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的： 正常情況下觸診時可以感覺到血流 方向應該是由動脈端到靜脈端減弱。 通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到 最強烈搏動的一端為動脈端。,12,穿刺方向判斷,應當請建立血管通路的外科醫(yī)生畫出內(nèi)瘺的結構圖，了解內(nèi)瘺的解剖結構。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時阻斷血流，仍然有脈搏的一段是動脈端,13,穿刺技術,14,初次穿刺時間,初次穿刺時間取決于醫(yī)生的判斷力 一般在4-6周之后開始初次穿刺,15,實施穿刺,同一血管兩針相距5cm,不同血管穿刺（1針內(nèi)瘺，另1針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷A|V端,階梯式、距吻合口5cm,避開U形轉彎部位，每次穿刺點

4、距上次0.51cm,16,動靜脈脈血管通路的穿刺技術,17,穿刺技術,一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先 戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45 度的角度進針。,當針刺入皮膚后，使針的角度仍保持 45度進入人工血管。,18,穿刺技術,當確認回血情況良好后，將穿刺針旋轉 180度，使針頭斜面向下。,將針頭完全推入人造血管,19,穿刺技術,以45度角度進針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣 效應，當穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功 能，以減少穿刺點的出血。,20,穿刺技術,不建議角度過于平行，容易損傷人造 血管前壁。,不建議直角進針，有可能損傷血管后壁,21,穿刺針頭的置入方向,動脈穿刺針頭可以同血流方向一致，也可以相

5、反置入。 靜脈穿刺針應該置入與靜脈血流相同的方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引導靜脈血流. 為了減少再循環(huán),動靜脈穿刺針要相距5cm以上 環(huán)行人工血管大部分為內(nèi)側尺動脈,少數(shù)為前臂橈側,注意穿刺針的方向,22,穿刺技術要點,不斷改換穿刺點是永恒不變的法則 在穿刺過程中，請注意的是要保持穿刺區(qū)域的無菌性。 通常穿刺針完全置入并固定后，應詢問病人有無不適感。 持續(xù)性疼痛可能表示針頭穿透了人工血管的后壁，此時會 出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。,23,不斷改換穿刺點是永恒不變的法則,靠近動、靜脈吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘺管弧形轉彎部位不宜穿 刺，因為此處不宜固定。 如使用

6、帶外環(huán)的人造血管以防 止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。 每次穿刺點的選擇相距1公分， 往復循環(huán)使用。,24,不斷改換穿刺點是永恒不變的法則,至少給同一穿刺點23周 的愈合時間，必須循環(huán)使 用穿刺點。 在同一穿刺點反復穿刺， 會迅速破壞血管壁，導 致血腫和假性動脈瘤的 發(fā)生。,25,完成血液透析之后,血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。 用手指壓住傷口止血，用柔和的壓力輕壓人工血管的位置而非皮膚的 位置，將能有效的止血。 用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。 壓力的大小極為關鍵，既要使皮膚穿刺點不出血，又不至于用力過大 壓迫血管造成血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況

7、而定。將 病人的穿刺點和日期記錄下來，作為下次穿刺的參考。,26,討論1：穿刺方式的選擇哪種方式更好？,階梯式？ 扣眼隧道式？ 定點式？ 區(qū)域式？,27,不同穿刺方法比較,有文獻報道：人造血管內(nèi)瘺1年使用率5970%，2年使用率5060%，3年使用率50%,劉雁凌，鄭璇.扣眼隧道穿刺法對移植血管使用的影響與護理,中國實用護理雜志,2012,28(10):46-47,28,討論2：穿刺部位的選擇哪種更好？,同在一條人造血管上？ 不在人造血管上？ 一針人造血管，一針自體血管？,29,討論3：拔針后壓迫止血方法哪種更好？,指壓法？ 止血帶法？,30,患者教育基礎,1透析結束后如何壓迫穿刺點 2 每天

8、透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚 3了解通路感染的癥狀和體征 4 選擇合適的方法鍛煉AV內(nèi)瘺肢體 5 每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應觸摸通路震顫及搏動 6如果不能觸摸血管通路應當對側耳朵聽雜音 患者應當知道： 1 通路側肢體不能負重 2 睡覺不能壓迫通路側肢體 3 告訴穿刺者不斷更換穿刺部位 4 監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚 5 發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征或震顫、雜音改變時，及時報告,31,內(nèi)瘺相關小結,1、每次穿刺前都以手觸摸或以聽診器檢查瘺管雜音，若瘺管血流聲音減弱、雜音音頻變高，血管凹陷，輕壓雜音明顯減弱或消失，不易穿刺，透析血流量下降等要進行進一步檢查（B超、造影） 2、透析中監(jiān)測靜脈壓，在透析中持續(xù)超過15