尿流改道的發(fā)展趨勢課件

1、尿流改道的發(fā)展趨勢,1,尿流改道和膀胱替代的臨床應(yīng)用,福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院 伊岱旭,尿流改道的發(fā)展趨勢,2,尿流改道和膀胱替代,是膀胱全切除術(shù)后尿路處理的一個重要問題,尿流改道的發(fā)展趨勢,3,如果沒有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，尿流改道的方式?jīng)Q定了 患者的生活質(zhì)量 是否會損害腎功能及破壞機體內(nèi)環(huán)境 患者能否接受全膀胱切除術(shù),尿流改道的發(fā)展趨勢,4,尿流改道術(shù)的分類,尿流改道術(shù),新膀胱術(shù),可控性尿流改道術(shù),非可控性尿流改道術(shù),回腸貯尿囊,結(jié)腸貯尿囊,回結(jié)腸貯尿囊,回腸膀胱,結(jié)腸膀胱,尿流改道的發(fā)展趨勢,5,非可控性尿流改道 如：輸尿管皮膚造口術(shù) 回腸膀胱術(shù)（Bricker手術(shù)） 結(jié)腸膀胱術(shù),尿流改道

2、的發(fā)展趨勢,6,回腸膀胱術(shù)（Bricker手術(shù)）,尿流改道的發(fā)展趨勢,7,取一段長約20cm末段回腸，近端與輸尿管吻合，遠端作腹壁造口，佩戴集尿裝置,尿流改道的發(fā)展趨勢,8,優(yōu)點： 回腸段粘膜吸收面積小 蠕動排空快 尿液與腸粘膜接觸時間短 很少發(fā)生電解質(zhì)失調(diào)問題 手術(shù)操作簡單 缺點： 無儲尿功能，需佩帶集尿器,尿流改道的發(fā)展趨勢,9,取回腸尿囊,尿流改道的發(fā)展趨勢,10,尿囊與輸尿管吻合,尿流改道的發(fā)展趨勢,11,尿流改道的發(fā)展趨勢,12,尿流改道的發(fā)展趨勢,13,可控性尿流改道,可以分為以下三種情況： 可控性膀胱術(shù)：經(jīng)腹壁造口的可控性術(shù)式 (例如：kock膀胱) 代膀胱術(shù)或新膀胱術(shù)：經(jīng)尿道排

3、尿的術(shù)式 直腸膀胱術(shù)：用直腸形成貯尿囊，肛門括約肌控尿的術(shù)式,尿流改道的發(fā)展趨勢,14,可控性回腸膀胱術(shù)（Kock 膀胱）,尿流改道的發(fā)展趨勢,15,基本術(shù)式：取一段帶系膜末段回腸，兩端分別套疊成乳頭瓣，遠端建立腹壁出口和抗尿外溢，近端用于輸尿管植入和抗反流，中間段回腸“U”形對折切開（去管化）吻制成貯尿囊。術(shù)后由病人自行插管排尿。,尿流改道的發(fā)展趨勢,16,缺點： 手術(shù)創(chuàng)傷大 費時長 并發(fā)癥較多 常有漏尿,尿流改道的發(fā)展趨勢,17,取回腸末段,尿流改道的發(fā)展趨勢,18,尿囊制作,尿流改道的發(fā)展趨勢,19,尿流改道的發(fā)展趨勢,20,尿流改道的發(fā)展趨勢,21,尿流改道的發(fā)展趨勢,22,尿囊示意圖

4、,尿流改道的發(fā)展趨勢,23,原位回腸或結(jié)腸新膀胱術(shù)是最新、最理想的尿流改道,尿流改道的發(fā)展趨勢,24,原位腸道新膀胱術(shù),利用回腸或結(jié)腸段形成尿囊 下端與后尿道斷端吻合 利用尿道外括約肌控制排尿,尿流改道的發(fā)展趨勢,25,優(yōu)點：,不需皮膚造口 不需佩戴集尿袋 不必間歇導尿 能接近生理，從原尿道排尿,尿流改道的發(fā)展趨勢,26,手術(shù)適應(yīng)癥,膀胱癌 浸潤型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱切除術(shù)后 T1腫瘤電切后對膀胱灌注治療反應(yīng)大或療效不佳,尿流改道的發(fā)展趨勢,27,一、腫瘤距膀胱頸口2cm; 二、膀胱底部腫瘤無前列腺浸潤; 三、膀胱頸和后尿道活檢無腫瘤浸潤和原位癌 我們的體會是在能達到后兩個條件下

5、且尿道及輸尿管切緣經(jīng)病理證實陰性者，均可行原位回腸新膀胱術(shù),尿流改道的發(fā)展趨勢,28,其理由有根治性膀胱及前列腺的全切除能夠?qū)⒕嚯x膀胱頸口2cm的腫瘤切除干凈；尿液的沖洗作用也可能降低尿道內(nèi)種植率。但對于女性患者由于需保留少許膀胱頸部組織，則必須達到上述的三個條件 ,尿流改道的發(fā)展趨勢,29,在處理尿道殘端時我們保留了部分前列腺尖部被膜或少許頸部組織（女性）這不僅有利于貯尿囊的吻合，同時不過分的分離可能有利于術(shù)后的控尿。,尿流改道的發(fā)展趨勢,30,替代膀胱的選擇,尿流改道的發(fā)展趨勢,31,有三種類型：,原位回腸膀胱 原位回結(jié)腸膀胱 原位結(jié)腸膀胱,尿流改道的發(fā)展趨勢,32,理想的替代膀胱應(yīng)具備,

6、大容量（300500ml） 低內(nèi)壓、高順應(yīng)性（去管化原則及去帶原則） 可靠的抗返流機制 良好的排空能力 水、電解質(zhì)交換保持最低水平,尿流改道的發(fā)展趨勢,33,回腸因其腸系膜較長，腸段較易游離，取材容易，所作尿囊順應(yīng)性好 、內(nèi)壓低。腸粘膜較易發(fā)生萎縮，并可無張力與尿道斷端吻合，故已被廣泛用于膀胱重建術(shù)。,尿流改道的發(fā)展趨勢,34,回腸新膀胱,尿流改道的發(fā)展趨勢,35,回腸代膀胱優(yōu)勢：,回腸段“M”形縫合成的球形代膀胱有最大的容積率，截取4550cm回腸形成的M形貯尿囊在術(shù)后6個月能獲得約300ml的容量,1年后基本穩(wěn)定在350400ml ,借助腹壓能達到滿意的排尿,尿流改道的發(fā)展趨勢,36,在貯

7、尿囊構(gòu)建中切斷了腸壁環(huán)狀肌,減輕了腸壁的收縮性,增加了新膀胱的順應(yīng)性,形成低壓膀胱，降低了尿失禁及上尿路梗阻的發(fā)生率和程度，使腎功能得到很好保護。,尿流改道的發(fā)展趨勢,37,由于末端回腸吸收少,而且隨著時間的延長,黏膜絨毛和微絨毛的萎縮,其重吸收能力下降,患者術(shù)后可基本保持水電解質(zhì)平衡。,尿流改道的發(fā)展趨勢,38,手術(shù)方法,截取末段回腸4550 cm ,保留腸系膜血供,沿腸系膜對側(cè)緣全層剖開腸管并作M 形折疊縫合,形成貯尿囊 。 在貯尿囊后頂部兩側(cè)將輸尿管與貯尿囊吻合,輸尿管支架管經(jīng)貯尿囊前壁引出。貯尿囊底部作一直徑8 mm 左右的切口并與后尿道殘端6針吻合于貯尿囊,檢查無滲漏。最后從正中剪開

8、盆腹膜至最低位置,從兩側(cè)圍繞貯尿囊腸系膜根部縫合,將貯尿囊及輸尿管下段隔離在腹膜外,尿流改道的發(fā)展趨勢,39,尿囊制作,尿流改道的發(fā)展趨勢,40,尿囊制作,尿流改道的發(fā)展趨勢,41,尿流改道的發(fā)展趨勢,42,尿流改道的發(fā)展趨勢,43,尿流改道的發(fā)展趨勢,44,尿流改道的發(fā)展趨勢,45,尿流改道的發(fā)展趨勢,46,術(shù)后膀胱造影,尿流改道的發(fā)展趨勢,47,尿流改道的發(fā)展趨勢,48,尿流改道的發(fā)展趨勢,49,內(nèi)窺鏡下新膀胱與后尿道吻合圖像,尿流改道的發(fā)展趨勢,50,關(guān)于貯尿囊與后尿道的吻合,首先保留了部分前列腺尖部被膜或少許頸部組織（女性），使與貯尿囊吻合的后尿道呈“托盤狀”，易于貯尿囊與后尿道緊密吻

9、合； 其次預(yù)先構(gòu)建貯尿囊，保證貯尿囊本身的密閉性； 第三，術(shù)中用碘伏處理腸黏膜、術(shù)后持續(xù)沖洗貯尿囊，防止黏液堵塞導尿管，保持引流的通暢，避免尿瘺發(fā)生。,尿流改道的發(fā)展趨勢,51,原位新膀胱術(shù)后尿失禁問題,根據(jù)報道，一組113例新膀胱日間尿控率術(shù)后3周85%，3個月100%；夜間尿失禁術(shù)后3個月22.5%，術(shù)后半年11.1%，術(shù)后1年6.2%，術(shù)后1年半2.3%。,尿流改道的發(fā)展趨勢,52,新膀胱術(shù)后尿失禁是由于神經(jīng)及括約肌 受到不同程度的損傷所引起。 所以，術(shù)中應(yīng)注意保護恥骨尿道韌帶，盡量少解剖近端尿道前面，不作縫扎，盡量減少盆底組織的損傷，以免損傷尿道植物神經(jīng)及陰部神經(jīng)的分支。,尿流改道的發(fā)展趨勢,53,關(guān)于回腸代膀胱術(shù)后遠期并發(fā)癥,回腸代膀胱術(shù)后遠期并發(fā)癥主要有排尿功能障礙、尿道殘端腫瘤復(fù)發(fā)、輸尿管梗阻或返流、腎盂腎炎及代謝紊亂等。 我院于2002 年12 月2006 年1 月期間,為17 例膀胱惡性腫瘤患者行膀胱全切除術(shù)，采用M形原位回腸新膀胱