前臂缺血性肌攣縮

1、中華手外科雜志 1999年第 1 期第 0卷講座xxxx單位： 210018 南京空軍機(jī)關(guān)醫(yī)院手外科中心1881年,Valkmann首先報(bào)告了前臂缺血性肌攣縮的病例 他提出上肢外傷后， 由于包扎過緊而致絞勒時(shí)可引起前臂肌肉缺血而發(fā)生攣縮,故對(duì)這一特殊部位的筋膜間室綜合征的命名 ,傳統(tǒng)稱為前臂缺血性攣縮。1978年,Muborak對(duì)Volkmann攣縮（前臂筋膜間室綜合征及繼發(fā)缺血性肌 攣縮）提出如下定義 :Volkmann 攣縮是指在前臂密閉的筋膜腔內(nèi) ,由于組織液壓力升高而導(dǎo)致筋膜 腔內(nèi)肌肉、神經(jīng)循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列癥狀。測(cè)定前臂筋膜間室的內(nèi)壓 ,正常 為 0 8mmHg（1kPa二7.5

2、mmHg）發(fā)生筋膜間隙綜合征時(shí)，其內(nèi)壓可達(dá)到3050mmHg有時(shí)甚至高 達(dá)80mmHg。造成缺血性攣縮的原因很多，發(fā)病機(jī)制也非常復(fù)雜。肢體和血管損 傷后組織缺血是筋膜間室內(nèi)組織壓升高的主要原因,繼之,可出現(xiàn)血液循環(huán)障礙 ,血液動(dòng)力學(xué)的改變 ,微循環(huán)功能受損 ,發(fā)生缺血再灌注損傷 ,血液間液體平衡失調(diào)及機(jī) 能障礙等現(xiàn)象。如不及時(shí)處理 ,這一惡性循環(huán)可周而復(fù)始，導(dǎo)致肌肉發(fā)生進(jìn)行性 壞死。一、前臂筋膜間室前臂固有筋膜、尺橈骨骨間膜和肌間隔將前臂分成屈側(cè)（掌側(cè)）和伸側(cè) （背側(cè)）筋膜間室。1. 掌側(cè)筋膜室 :（ 1）上部 :由肘窩的深筋膜和肱二頭肌腱膜互相交織而形成一斜方形腱膜板 ,覆蓋在肱 動(dòng)脈淺面

3、,并包裹旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌及前臂屈肌及其深面的正中神 經(jīng)。（ 2）中下部:筋膜纖維呈橫行 ,纖維為維持肌肉、肌腱的位置而得到加強(qiáng)。前臂的橈動(dòng) 脈、掌側(cè)骨間動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 ,橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)均走行在該筋膜間 室內(nèi)。2.伸肌筋膜間室 :前臂背側(cè)筋膜由肱三頭肌腱膜的纖維加強(qiáng) ,構(gòu)成背側(cè)筋膜間室堅(jiān)硬的后壁 ,前 壁為骨間膜 ,兩側(cè)為尺橈骨。室內(nèi)包含所有伸肌和旋后肌 ,橈神經(jīng)深支及背側(cè)骨間 動(dòng)脈。二、發(fā)病原因肌肉缺血性攣縮的主要原因是供血不足。任何原因造成前臂筋膜間室容積 減小、內(nèi)容物增加 ,都可使間室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致室內(nèi)組織發(fā)生血液循環(huán)障礙 ,血容 量減少 ,肌肉缺血、變性、形成瘢痕攣

4、縮。常見原因 :（ 1）前臂嚴(yán)重外傷、骨折并合并廣泛的軟組織損傷后 ,未及時(shí)處理或處理不 當(dāng)。（ 2）上肢外固定時(shí)操作不正確 ,如敷料包扎過緊 ,石膏或小夾板過緊或壓力 不均。（3）前臂n皿度灼傷后皮膚筋膜形成硬韌的焦痂壓迫深面軟組織。（ 4）肱動(dòng)脈損傷、受壓或動(dòng)脈內(nèi)注射藥物后引起動(dòng)脈痙攣或栓塞 ,未及時(shí)處 理導(dǎo)致組織缺血。上述原因均可使筋膜間室內(nèi)壓增高 ,正常的內(nèi)壓為4.04.0mmHg,如上升至30mmHg時(shí)，即可使小動(dòng)脈閉合。小動(dòng)脈內(nèi)壓在 30 40mmHg時(shí)如周圍組織內(nèi)壓超過此壓小動(dòng)脈即關(guān)閉，故稱為臨界關(guān)閉壓。因此，臨 床上把30mmHg的組織內(nèi)壓，作為前臂缺血性攣縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是早

5、期作筋膜切 開減壓的手術(shù)指征。三、病理變化1. 肌肉組織 :肌肉所需要的血流量比其它組織大 ,故最不耐受缺血。肌肉缺血 24小時(shí)后 即出現(xiàn)功能改變 ,缺血 812小時(shí)即發(fā)生不可逆的功能改變。肌細(xì)胞缺血、缺氧 后,組織胺樣物質(zhì)釋放 ,使毛細(xì)血管床擴(kuò)張、通透性增加 ,導(dǎo)致更多的血漿蛋白滲入 肌肉間隙,使肌肉內(nèi)的膠體滲透壓增高 ,造成肌肉水腫 ,體積增加。繼之 ,則發(fā)生肌 肉壞死 ,嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生中心壞死。最后 ,壞死肌肉部分或全部被吸收 ,為瘢痕組織所替 代,彈性喪失呈攣縮狀態(tài)。這一過程早期是可逆的 ,如損傷不太嚴(yán)重 ,肌纖維僅部分壞死而肌膜未破壞時(shí) , 治療后是可以恢復(fù)的。因肌細(xì)胞是多核細(xì)胞 ,殘存

6、的肌細(xì)胞可以分化出肌原纖維 , 恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)。臨床上發(fā)現(xiàn) ,前臂缺血性攣縮數(shù)個(gè)月后 ,常有不同程度的恢復(fù)。 故對(duì)此類患者 ,如早期未及時(shí)作筋膜切開減壓 ,可觀察 6 12個(gè)月后根據(jù)其恢復(fù)情 況選擇手術(shù)方案。掌側(cè)筋膜間室攣縮 ,深層屈肌群（旋前方肌、拇長(zhǎng)屈肌和指深 屈?。┦紫仁芾?、程度最重 ;其次為中層的指淺屈肌 ;最后累及淺層的肱橈肌、旋 前圓肌、橈、尺側(cè)腕屈肌及掌長(zhǎng)肌 ,故淺層肌肉攣縮較輕。前臂嚴(yán)重缺血性壞死 時(shí) ,可累及伸肌群受壓、壞死和攣縮。2. 神經(jīng)組織 :在肌肉發(fā)生病變的同時(shí) ,神經(jīng)也發(fā)生相應(yīng)的改變。神經(jīng)對(duì)受壓后缺血、缺氧 是非常敏感的。神經(jīng)缺血 30分鐘后可引起痛覺的異常改變 ,

7、超過 12 24小時(shí)則將產(chǎn)生不可 逆的功能改變 ,甚至功能喪失。神經(jīng)干損傷后如繼發(fā)缺血 ,或受攣縮肌肉壓迫時(shí) ,可以發(fā)生軸束退行性變 ,繼 之,外膜纖維化 ,變軟或變硬。橫斷面見神經(jīng)束消失并為膠原組織所替代。最后,出現(xiàn)長(zhǎng)段瘢痕 ,直徑變細(xì)可為原來的以下。如為缺血性攣縮,神經(jīng)損傷的范圍和肌肉瘢痕化的范圍一致 ;如系直接外傷 ,則神經(jīng)損傷范圍和皮膚瘢痕壓迫相符。由于前 臂正中神經(jīng)位于指深、淺屈肌之間 ,故其受累比尺神經(jīng)嚴(yán)重。四、分型按津下健哉的分型 ,將前臂缺血性肌攣縮分為三型。（ 1）輕型 :病變局限于部分深層肌肉。（ 2）中型:深層肌肉完全變性并且累及部分淺層肌肉。（ 3）重型:深、淺層肌肉均

8、完全變性。五、癥狀、體征和診斷1.早期:一般指 12 小時(shí)以內(nèi)。難忍的疼痛、感覺異常及明顯的腫脹是早期的主要癥 狀和診斷依據(jù)。傳統(tǒng)稱其癥狀為 5P。（1）疼痛 （pain）:手及前臂出現(xiàn)劇烈疼痛 ,不能忍受。手指呈屈曲狀態(tài) ,被動(dòng)伸屈時(shí)疼痛加重?zé)o 法忍受 ,稱為牽引痛。（ 2）感覺異常 （pacehesis）:可產(chǎn)生感覺過敏、減退、麻木或消失等改變。（3）蒼白（pallor）;手指色澤蒼白。（ 4）麻痹 （paralysis）:手指功能受限或喪失。( 5)脈搏消失 (palselessis):橈動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。筋膜間室壓力的測(cè)定為早期診斷的客觀指標(biāo)及手術(shù) 指征。2.晚期: 晚期已形成缺血性攣

9、縮的典型畸形。整個(gè)前臂變細(xì)、肌腹可觸及硬結(jié)。前 臂處于旋前、屈腕、屈指位。腕掌屈時(shí) ,手指有時(shí)可被動(dòng)伸直。手指、手部感覺 異常 ,有時(shí)可出現(xiàn)潰瘍。手內(nèi)在肌萎縮 ,呈爪形手或鏟狀手畸形。拇指不能掌側(cè)外 展 ,手指屈曲受限、伸直不能 ,無夾紙動(dòng)作。腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)攣縮 ,被動(dòng)不能伸直。六、治療(一)早期治療1.前臂掌側(cè)筋膜間室切開術(shù) :當(dāng)前臂外傷后出現(xiàn)早期癥狀、體征時(shí) ,經(jīng)準(zhǔn)確復(fù)位、解除外固定、抬高患 肢、藥物等保守治療無效 ,筋膜間室壓力大于 30mmHg 時(shí),應(yīng)果斷地采取前臂筋膜 間室切開術(shù) ,以免進(jìn)一步形成不可逆的損害。手術(shù)要點(diǎn) :(1) 作前臂掌側(cè)“S”切口，切口自肱骨內(nèi)上髁上方至腕橫紋，必

10、需將深筋膜 完全、徹底地全部切開。由近端至遠(yuǎn)端 ,細(xì)心地探查淺深兩層肌肉 ,切開缺血肌肉 的肌外膜即可恢復(fù)血供。( 2)顯露肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)、尺神經(jīng)。肱動(dòng)脈如受骨折牽拉、刺傷 ,應(yīng)先整 復(fù)骨折 ,并處理血管。如系動(dòng)脈痙攣可剝離痙攣段外膜、熱敷及用 2%利多卡因濕 敷,一般有效 ;如動(dòng)脈栓塞、刺破等 ,則去除血栓重新吻合血管 ,或作血管修補(bǔ)術(shù)。 神經(jīng)作徹底松解術(shù) ,注意神經(jīng)床周圍軟組織的止血是否完善。( 3)切口不作縫合。如同時(shí)伴有伸肌受累 ,應(yīng)同時(shí)切開前臂背側(cè)筋膜間室。2.術(shù)后處理 :術(shù)后因滲出較多，要每日更換敷料。注意水與電解質(zhì)的平衡 ,應(yīng)用抗生素預(yù) 防切口感染。57天后，如癥狀基本恢復(fù)即可

11、將傷口作延期縫合；如仍有輕度腫脹 不能直接縫合時(shí) ,可作二期縫合或游離皮片植皮。術(shù)后即可開始康復(fù)治療 ,如理 療、動(dòng)力性支具、體療、精細(xì)動(dòng)作及工作訓(xùn)練等 ,直至手功能完全恢復(fù)為止。(二)晚期處理根據(jù)肌肉攣縮的程度、范圍 ,以及手內(nèi)在肌攣縮的情況制定合適的手術(shù)方 案。常用的有松解術(shù)、屈肌腱延長(zhǎng)術(shù)、前臂骨縮短術(shù)和前臂屈肌止點(diǎn)下移術(shù)1.松解術(shù) :(1)適用于病變局限于部分指深屈肌 ,臨床表現(xiàn)為輕度攣縮 ,如僅有尺側(cè) 2 3 指屈曲攣縮者。(2) 前臂“S形切口，顯露深層肌肉。根據(jù)肌肉壞死范圍決定作壞死部分全 部切除或僅切斷腕屈肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)或指淺屈肌腱。( 3)術(shù)后用石膏托外固定 ,1 周后可鍛煉手指的

12、主、被動(dòng)活動(dòng)。2 周后可應(yīng)用支具及理療。2. 肌腱延長(zhǎng)術(shù) :這種手術(shù)適用于輕癥。術(shù)中用指淺屈肌近端 ,指深屈肌腱遠(yuǎn)端 ,兩者交叉縫合 使肌腱延長(zhǎng)。3. 肌腱移位術(shù) : 適用于中度、重度的前臂缺血性肌攣縮。用有功能的肌肉進(jìn)行肌腱移位以恢復(fù)手的功能。故術(shù)前應(yīng)作肌電圖檢測(cè) ,初步了解屈伸肌、手內(nèi)在肌的功能 ,制定合適的手術(shù) 方案。常用方法如下 :(1) 掌長(zhǎng)肌腱-拇長(zhǎng)屈肌腱，指淺屈肌腱-指深屈肌腱。(2) 掌長(zhǎng)肌腱-拇長(zhǎng)屈肌腱，尺側(cè)腕屈肌腱 -指深屈肌腱。(3) 肱橈肌腱膜-拇長(zhǎng)屈肌腱，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱 -指深屈肌腱。(4) 橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱-拇長(zhǎng)屈肌腱，尺側(cè)腕伸肌腱-指深屈肌腱。上述術(shù)式 的采用 ,有時(shí)尚應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見的實(shí)際情況進(jìn)行修改 ,靈活應(yīng)用并可重新組合供腱 和受腱。術(shù)后按手術(shù)內(nèi)容決定前臂和手的位置 ,并用石膏托作外固定。4. 吻合血管的肌肉移植術(shù) :適用于肌肉全部壞死 ,無可供移位的動(dòng)力肌肉者?？衫帽抽熂?、胸大肌、 股薄肌和半腱肌等。根據(jù)受區(qū)情況可行肌肉移植或肌皮瓣移植。5. 骨骼手術(shù) :由于此類手術(shù)只能解決手的屈曲畸形 ,不能增加肌力和恢復(fù)屈指功能 ,故目前 臨床上已基本不用。手術(shù)術(shù)式有尺、橈骨短縮術(shù) ,