急危重癥護理管理

1、整理ppt,急危重癥護理管理,松滋市中醫(yī)院護理部 許會琴,整理ppt,概 述,急危重癥患者是指那些發(fā)病急、病情重因而需要緊急搶救的患者。急危重癥患者病勢危急，護士的任務就是以最佳的技術和最快的速度搶救患者，隨著醫(yī)學領域的不斷發(fā)展，護理科學也在飛速進步，為增強搶救的有效性，提高搶救的存活率，更大限度地救護急危重癥患者，為患者提供最佳的生存條件，急危重癥護理基本技能成為每一位護理人員所必須掌握的技術。,整理ppt,常見臨床表現(xiàn)及應急處理程序,休 克 概述 休克是各種強烈致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流不足和細胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過程。其

2、主要臨床表現(xiàn)是血壓下降、面色蒼白、皮膚冰冷、出冷汗、脈搏頻弱、尿量減少和神志淡漠等。,整理ppt,休克的臨床表現(xiàn) 休克前期：病人表現(xiàn)為精神緊張、煩躁不安；面色蒼白、四肢濕冷；脈搏增快，呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮??；尿量正常或減少。 休克期：病人病情淡漠、反應遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷；脈搏細速（120/min），呼吸表淺，血壓進行性下降；尿量減少；淺靜脈縮陷、毛細血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。 休克晚期：病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱，血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、

3、內臟出血等。,整理ppt,休克的應急處置程序,在通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路 ，補充血容量。 遵醫(yī)囑給予止血藥。 準備好各種搶救物品。 搶救休克期間應每隔15-30min測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后改為1-2h一次，同時應用心電監(jiān)護。 密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情動態(tài)變化。 注意保暖。 及時留取各種標本送檢。 安慰患者及家屬，給患者提供心理服務。 搶救結束6h內據(jù)實準確記錄搶救過程。,整理ppt,急性左側心力衰竭,概述 因患者原有心肺功能不良或輸液速度過快，短期內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重所致，形成急性肺水腫。,整理ppt,急性左側心力

4、衰竭應急處理程序,立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生共同進行緊急處理。 病情允許可讓患者端坐，兩腿下垂，以減少下肢靜脈血液的回流，減輕心臟負擔。 給予高流量氧氣吸入。 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，擴血管藥、平喘、強心和利尿藥。 必要時進行四肢輪扎。,整理ppt,咯 血 概述 聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經喉頭、口腔而咯出稱為咯血。 咯血與嘔血的臨床鑒別 鑒 別 咯 血 嘔 血 出血途徑 經氣管咯出 經食管嘔出 顏色和性質 色鮮紅泡沫狀 暗紅和咖啡色、無泡沫 伴隨物 混雜食物或胃液 常混有痰液 pH 堿性 酸性 ,整理ppt,咯血應急處理程序,使患者頭低足高位，輕叩其背部，用開口器取出義齒，把舌脫出，及

5、時用手或吸引器去除口腔咽喉血塊，并請旁邊人員幫助呼叫其他醫(yī)務人員。 給患者持續(xù)低、中流量吸氧。 迅速建立靜脈通路，使用強有效的止血藥物，同時準備呼吸興奮藥。 及時補充血容量，糾正休克，并做好輸血準備，準備氣管插管等器械。 絕對臥床休息，取患側臥位，不能隨意翻動。 患者病情好轉，生命體征逐漸平穩(wěn)之后的護理： ,整理ppt,急性上消化道出血 概述 急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時可導致死亡。,整理ppt,急性上消化道出血應急處置程序,

6、發(fā)生大出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍高并偏向一側，防治嘔出的血液吸入呼吸道。 立即通知醫(yī)生，準備好急救車等搶救設備，積極配合搶救。 迅速建立有效的靜脈通路。 及時清除血跡、污物。清除呼吸道內分泌物。 給予氧氣吸入。 做好心理護理。 嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時行心電監(jiān)護。 準確記錄出入量。 熟練掌握三腔管的操作和插管前后的護理。 進行冰鹽水洗胃： 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內灌注去甲腎上腺素。 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。,整理ppt,意識障礙 概述 意識障礙是急危重癥病人常見的癥狀，意識障礙可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷?；杳圆∪送∏槲Ｖ兀瑧杆倜鞔_

7、診斷，并對癥急救。,整理ppt,意識障礙應急處理程序,維持呼吸道通暢。 維持循環(huán)功能，抗休克。 補充葡萄糖，減輕腦水腫，糾正低血糖。 維持水、電解質和酸堿平衡。 對癥處理。防治感染，控制高熱和抽搐，注意補充營養(yǎng)。 做好護理記錄。,整理ppt,誤 吸 概述 體弱、年老或意識障礙的患者反應差，賁門括約肌松弛而造成反流。吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸，引起嗆咳及吸入性肺炎。,整理ppt,誤吸應急處理程序,發(fā)現(xiàn)患者誤吸，立即使患者采取俯臥位，頭低足高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫(yī)生。 取頭低右側臥位，吸除氣道內吸入物，及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。 監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。 做好記錄，

8、必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。 通知家屬，向家屬交待病情。 做好護理記錄。,整理ppt,呼吸困難 概述 呼吸困難是一個常見的癥狀及體征，是指病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸機參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。,整理ppt,呼吸困難應急處理程序,根據(jù)患者喘憋程度及血氣改變給予吸氧、半臥位。 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用解痙、平喘藥。監(jiān)測血氣變化。 監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。 觀察神志、精神變化，皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)。 補液，維持水電解質和酸堿平衡。 做好護理記錄。,整理ppt,空氣栓塞 概述 空氣栓塞是一種起源于

9、肺的氣體栓子阻塞肺血管引起的疾病，是指空氣進入血液循環(huán)至肺，阻塞肺動脈主要通路，引起嚴重休克。,整理ppt,空氣栓塞應急處理程序,發(fā)生空氣栓塞立即夾住靜脈通路，通知醫(yī)生并配合搶救。 患者取左側臥位和頭低足高位。 密切觀察患者病情變化，評估患者癥狀。 給予患者吸純氧，有條件進行高壓氧治療。 有條件者，通過中心靜脈導管抽出空氣。 做好護理記錄。,整理ppt,過敏反應 概述 藥品中含有致敏物質，患者呈過敏體質，或產生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產生過敏反應。,整理ppt,過敏反應應急處理程序,病人表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時，口服抗組胺藥物，繼續(xù)觀察有無異常。 過敏反應嚴重者，立即停止輸

10、入致敏藥品或血液，保持靜脈通暢，嚴密觀察生命體征。 保持呼吸道通暢，立即給予高流量吸氧。 遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。 做好護理記錄。,整理ppt,急腹癥 概述 急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。特點是發(fā)病急、進展快、病情重。,整理ppt,急腹癥應急處理程序,體位：無休克的急腹癥病人可選擇半臥位或斜坡臥位，已發(fā)生休克者，應采取休克體位。注意經常更換體位。 控制飲食與胃腸減壓。 糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡，保持輸液通道通暢，準確記錄出入量。 對診斷明確、治療方案已確定、劇烈疼痛的急腹癥病人，用哌替啶類止痛藥可以控制疼痛、安定情緒。對診斷未明、仍處于觀察期的急腹癥病人

11、，禁用麻醉鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情。 禁止腹部熱敷方法止痛。 必要時手術剖腹探查。,整理ppt,發(fā) 熱 概述 由于致熱原的作用使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高稱為發(fā)熱。,整理ppt,發(fā)熱應急處理程序,觀察患者體溫變化及有無譫語、肢體抽搐、喘促、不能平臥等伴隨癥狀，煩躁不安者給予保護性措施。 持續(xù)高熱不退或出汗多者應避風，及時更換衣被，用溫水擦身，定時變換體位。 觀察患者有無體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情況，防低血容量休克。 遵醫(yī)囑補液及應用抗生素，維持機體水電解質和酸堿平衡。 給予物理及藥物降溫，飲食清淡、細軟易消化。 做好護理記錄。,整理ppt,常用急救藥品

12、,鹽酸腎上腺素 規(guī)格 每支1mg/1ml 用法用量 搶救心搏驟停： 搶救過敏性休克： 治療支氣管哮喘： 與局麻藥合用： 治療鼻粘膜和齒齦出血： 注意事項,整理ppt,鹽酸多巴胺 規(guī)格 每支20mg/2ml 作用 小劑量使用： 中等劑量使用： 大劑量使用： 使用多巴胺要嚴格按照醫(yī)囑準確配制，合理調節(jié)濃度、劑量。 適用于各種類型的休克 注意事項,整理ppt,重酒石酸間羥胺 規(guī)格 每支10mg/1ml 作用 升壓作用。在臨床上主要用于各種休克的早期或低血壓狀態(tài)。 注意事項 重酒石酸去甲腎上腺素 規(guī)格 每支2mg/1ml 作用 使心肌收縮力加強，心排血量增高。使血管收縮，血壓升高。 口服或胃管內注入治

13、療上消化道出血。 注意事項,整理ppt,異丙腎上腺素 規(guī)格 每支1mg/2ml 作用 1、使心肌收縮力增強，心率加快，傳導加速。 2、擴張外周血管，減輕心臟負荷，以糾正低排血量和血管嚴重收縮的休克狀態(tài)。 3、使支氣管平滑肌松弛，治療支氣管哮喘。 注意事項,整理ppt,尼可剎米 規(guī)格 每支0.375mg/1.5ml 作用 呼吸興奮藥。能選擇性興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深、加快。主要用于各種原因所致的中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、麻醉藥及其它中樞抑制藥中毒等。 注意事項 不良反應少見。大劑量可致血壓升高、心律失常、出汗、嘔吐、震顫及肌肉強直等，反復給藥時易引起驚厥。 鹽酸洛貝林 規(guī)格 每支3mg/1ml

14、作用 呼吸興奮藥。用于新生兒窒息、CO引起的窒息、吸入麻醉藥及其它中樞抑制藥中毒，以及肺炎、白喉等傳染病引起的呼吸衰竭。 注意事項 不良反應有惡心、嘔吐、頭痛、心悸等，劑量過大可產生呼吸麻痹和驚厥等中毒現(xiàn)象，必須嚴格掌握劑量。,整理ppt,硫酸阿托品 規(guī)格 每支0.5mg/1ml或1mg/1ml 作用 1、消除迷走神經對心臟的抑制作用，使心率加快，臨床可用于治療迷走神經過度興奮所致的竇房結傳導阻滯等緩慢性心律失常。 2、利用有效松弛內臟平滑肌的作用，治療內臟絞痛。 3、抗休克，對各種感染性休克，可使用阿托品治療，能解除平滑肌痙攣，改善微循環(huán)。 4、有機磷酸酯類中毒時，阿托品是首選藥，用量根據(jù)病

15、情的程度而定。 注意事項 1、常見不良反應口干、皮膚潮紅、煩躁，嚴重時可引起驚厥、瞳孔擴大。對體溫過高或有心動過速的患者禁止使用。 2、青光眼及前列腺肥大者禁用。 3、不宜與堿性藥物配伍使用。,整理ppt,硝酸甘油 規(guī)格 每支5mg/1ml,每片0.5mg. 作用 1、是防治冠心病心絞痛的常見藥物。 2、降低血壓，治療充血性心力衰竭。 3、對急性心肌梗死的治療也有一定作用。 注意事項 1、常見的不良反應主要由于擴張血管所致，可出現(xiàn)眩暈、虛脫、心悸和體位性低血壓表現(xiàn)，因此患者在突然改變體位時，應加以注意。有時還可以出現(xiàn)頭痛，為劇痛和呈跳動性、持續(xù)性頭痛，一般在用藥后立即發(fā)生，可立即報告醫(yī)生，酌情

16、處理。 2、對心絞痛發(fā)作頻繁的患者，在大便前含服，可預防發(fā)作。 3、硝酸甘油不可吞服。靜脈使用需嚴格控制給藥速度。 4、心肌梗死伴低血壓、縮窄性心包炎、腦出血、顱內壓增高、嚴重貧血、青光眼等患者禁用。,整理ppt,去乙酰毛花苷 規(guī)格 每支0.4mg/2ml 作用 常用的一種速效洋地黃類藥物，能夠增強心肌收縮力，增加心排血量，臨床用于急性心力衰竭、快速房顫伴心力衰竭者或危重的充血性心力衰竭者。 注意事項 1、過量時可引起惡心、食欲缺乏、頭痛、黃視等反應，中毒時可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導阻滯等。因此在用藥過程中必須嚴密觀察血壓、心率、心律、心電圖及電解質的變化。 2、禁與鈣劑、腎上腺素、麻黃素等藥物

17、合用。,整理ppt,氨茶堿 規(guī)格 每支0.25g/2ml 作用 1、對呼吸道平滑肌有直接松弛作用，益于改善呼吸功能，可用于治療急慢性哮喘及其它阻塞性肺疾患。一般用0.250.5g，加入到5%葡萄糖溶液250500ml中靜脈滴注。 2、有擴張冠狀動脈、膽管和強心利尿作用，主要用于治療心功能不全和心源性哮喘、膽絞痛。 注意事項 1、靜脈注射過快或濃度過高可引起頭暈、心悸，嚴重時可出現(xiàn)心律失常、血壓劇降，抽搐等，甚至引起死亡。 2、靜脈注射氨茶堿時，必須稀釋后緩慢注射，最好使用輸液泵或注射泵，以防止血藥濃度瞬間升高。 3、片劑不可暴露在空氣中，以免變黃失效。,整理ppt,納洛酮 規(guī)格 每支0.4g/

18、1ml 作用 為目前臨床應用最廣的阿片受體拮抗藥。主要用于以下幾個方面 1、解救嗎啡類鎮(zhèn)痛藥或其它中樞抑制藥所引起的急性中毒，拮抗呼吸抑制，促使患者蘇醒。一般為每次1.22mg，靜脈注射。 2、解救急性乙醇中毒。重度乙醇中毒時首次0.81.2mg，重復給藥時可減至0.40.8mg。 3、糾正休克。成人一般為每次0.40.8mg，肌肉或靜脈注射，根據(jù)病情的需要可重復給藥。 注意事項 不良反應少見，偶可出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐、心動過速、高血壓和煩躁不安等，心功能不全和高血壓患者慎用。,整理ppt,鹽酸多巴胺 規(guī)格 每支20mg/2ml 作用 明顯增強心肌收縮力和心排血量，主要用于心肌梗死后或心臟手術

19、時心排血量低的休克患者；可改善心排血量低和心率緩慢的心力衰竭患者左心室功能。常用劑量：一般用2040mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，以每分鐘2.510ug/kg的劑量滴入。 注意事項 1、可有心悸、惡心、頭痛、氣短等不良反應，減量后即可消失。 2、快速心房顫動的患者禁用。 3、用藥期間應監(jiān)測心電圖、血壓、心排血量等變化。,整理ppt,常見臨床癥狀觀察,呼吸困難的護理 評估和觀察要點 1、評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。 2、評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。 3

20、、評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。 操作要點 1、提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。 2、每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產氣的食物，做好口腔護理。 3、保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。 4、根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。 5、根據(jù)不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣。 6、遵醫(yī)囑應用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和良反應。 7、呼吸功能鍛煉。 8、指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進增加活動量和改變運動方式。,整理ppt,指導要點 1、告知患者呼吸

21、困難的常見誘因，指導患者識別并盡量避免。 2、指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。 3、指導患者合理安排休息和活動，調整日常生活方式。 4、指導患者配合氧療或機械通氣的方法。 注意事項 1、評估呼吸困難的誘因。 2、安慰患者，增強患者安全感。 3、不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。 4、心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，2030滴/分。,整理ppt,咳嗽、咳痰的護理,評估和觀察要點 1、評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質、節(jié)律與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。 2、評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。 3、必要時

22、評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。 4、了解痰液直接涂片和染色鏡檢、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢查結果。 操作要點 1、提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。 2、保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。 3、對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。 4、促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。 5、記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。 6、按醫(yī)囑指導患者正確用藥，觀察藥物療效和不良反應。,整理ppt,指導要點 1、指導患者識別并避免誘因。 2、告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習慣。 3

23、、指導患者掌握正確的咳嗽方法。 4、教會患者有效的咳痰方法。 5、指導患者正確配合霧化吸入或蒸氣吸入。 注意事項 1、患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。 2、患兒、老年體弱者取側臥位，防止痰堵窒息。 3、保持口腔清潔，必要時行口腔護理。 4、有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備。 5、對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。,整理ppt,咯血的護理,評估和觀察要點 1、評估患者咯血的顏色、性質及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。 2、評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。 3、了解血常規(guī)、出凝血時間、結核菌檢查等檢查結果。 操作要點 1、大咯血患者絕對臥床休息，取患側臥位，

24、出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側。 2、及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。 3、吸氧。 4、建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及不良反應。 5、觀察、記錄咯血量和性狀。 6、床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。 7、保持大便通暢，避免用力排便。,整理ppt,指導要點 1、告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理措施。 2、指導患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。 3、告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。 注意事項 1、注意鑒別咯血、嘔血及口腔內出血。 2、咯血量的估計應考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。 3、及時清除

25、口腔及氣道血液，避免窒息。 4、做好口腔護理。 5、咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。,整理ppt,惡心、嘔吐的護理,評估和觀察要點 1、評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味，伴隨癥狀等。 2、評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。 3、了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結果。 4、嘔吐量大者注意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調。 操作要點 1、出現(xiàn)前驅癥狀時協(xié)助患者取坐位或側臥位，預防誤吸。 2、清理嘔吐物，更換清潔床單。 3、必要時監(jiān)測生命體征。

26、4、測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質平衡情況等。 5、劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質。,整理ppt,指導要點 1、告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施。 2、告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。 3、嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量。 注意事項 1、嘔吐發(fā)生時應將患者頭偏向一側或取坐位。 2、嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風。 3、口服補液時，應少量多次飲用。 4、注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。 5、劇烈嘔吐時，應暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質或半流質飲食，少食多

27、餐，并鼓勵多飲水。,整理ppt,嘔血、便血的護理,評估和觀察要點 1、評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。 2、評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。 3、了解患者血常規(guī)、凝血功能、大便隱血、腹部超聲、內鏡檢查等結果。 操作要點 1、臥床，嘔血患者床頭抬高10-15或頭偏向一側。 2、及時清理嘔吐物，做好口腔護理。 3、建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑進行輸血、輸液及其它止血治療等搶救措施。 4、監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。 5、根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應飲食及指導。 6、判斷有無再次出血的癥狀與體征。

28、,整理ppt,指導要點 1、教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應急措施。 2、指導患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。 3、告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。 注意事項 1、輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據(jù)。 2、注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護。 3、辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。 4、必要時留置胃管觀察出血量，做好內鏡止血的準備。,整理ppt,腹脹的護理,評估和觀察要點 1、評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、腹脹的原因、排便、排氣情況、治療情況、心理反應、既往史及個人史。 2、了解患者相關檢查結果。 操作要點 1、根據(jù)病情協(xié)助患者采

29、取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質等方法減輕腹脹。 2、遵醫(yī)囑用藥或給予相應治療措施，觀察療效和不良反應。 3、合理飲食，適當活動。 4、做好相關檢查的準備工作。,整理ppt,指導要點 1、指導患者減輕腹脹的方法。 2、告知患者及家屬腹脹的誘因和預防措施。 注意事項 患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應嚴密觀察，配合醫(yī)生實施相關檢查。,整理ppt,心悸的護理,評估和觀察要點 1、評估心悸的發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。 2、評估患者的生命體征，意識狀態(tài)等。 3、了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質水平等檢查結果。 操作要點 1、保持環(huán)境安靜。 2、臥床休息，取舒適體

30、位，伴呼吸困難時可吸氧。 3、測量生命體征，準確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。 4、指導患者深呼吸或聽音樂等放松方法。 5、遵醫(yī)囑給予相應治療措施并觀察效果，做好記錄。,整理ppt,指導要點 1、指導患者自測脈搏的方法及注意事項。 2、指導患者識別并避免產生心悸的誘因。 注意事項 1、幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。 2、房顫患者需同時測量心率和脈率。,整理ppt,抽搐的護理,評估和觀察要點 1、評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質及既往史等。 2、評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無蛇咬傷、尿失禁等。 3、了解患者頭顱影像、電解質、腦電圖檢查結果等。 操作要點 1、立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒應取出，解開衣扣、褲帶。 2、取側臥位，頭偏向一側，打開