難治性支原體肺炎-文檔資料

1、2021/4/6,1,難治性支原體肺炎 診療思路,大醫(yī)精誠,2021/4/6,2,病原學 肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)直徑2-5m, 是最小的原核致病微生物，缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥固有耐藥。 流行病學 MPP好發(fā)于學齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP報道亦有增多，主要經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周。MPP占住院兒童CAP的10-40。,肺炎支原體肺炎 (Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP),兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)J. 中華實用兒科臨床雜志, 2015, 30(17):1304-130

2、8.,2021/4/6,3,臨床特點 （1）以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，發(fā)熱以中高度多見，病初咳嗽呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有粘液，咳嗽逐漸加劇。 （2）MPP的早期肺部體征往往不明顯。 （3）多數(shù)MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療有效。 問題挑戰(zhàn) （1）近年來，難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的報道明顯增多，治療難度增大，甚至有致死性MP肺炎的報道； （2）科學合理治療RMPP已經(jīng)成為兒科臨床工作面臨的重要課題。,肺炎支原體肺炎 (Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP),2021/4/6,4

3、,難治性肺炎支原體肺炎 (Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP),兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)J. 中華實用兒科臨床雜志, 2015, 30(17):1304-1308.,RMPP無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者，可考慮為RMPP。 RMPP以年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。 RMPP容易

4、累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。,2021/4/6,5,臨床特點 一些病例發(fā)病即使早期應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽 胸部X線片示一個或多個肺葉高密度實變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤常合并中量胸腔積液 支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導致實變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴張 雙肺間質(zhì)性改變嚴重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎,2021/4/6,6,2021/4/6,7,重癥MP肺炎病程2周內(nèi)支氣管粘膜改變,孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956

5、,2021/4/6,8,重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變,孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956,2021/4/6,9,重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變,孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956,2021/4/6,10,發(fā)病機制 抗生素耐藥 過度或異常炎癥反應 合并細菌、病毒感染 其他因素 治療 1、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 首選阿奇霉素，10 mg(kgd)，qd，重癥可連用57 d，4 d后可重復第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。,難治性肺炎支原體肺炎 (Refractory Mycoplasma pneumonia

6、e pneumonia，RMPP),2021/4/6,11,2、非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 近年來，MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率逐漸增高； 四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍對MP具有強大的抑菌活性； （1）四環(huán)素類 作用MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長； 包括：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素； 可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應，建 議只應用于8歲以上患兒。 （2）喹諾酮類 喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和拓撲異構(gòu)酶發(fā) 生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成； 包括：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星； 本藥可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。,2021/4/6,12,3、糖

7、皮質(zhì)激素 通常MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素； 對急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重的MPP，尤其 是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。 臨床研究已證實了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性。 （1）通常甲潑尼龍1-2mg(kgd)，療程3-5 d； （2）對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎眭反應及肺不張，可應用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程1-3周。,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)J. 中華實用兒科臨床雜志, 2015, 30(17):1304-1308.,2021/4/6,13,4、丙種球蛋白 丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療； 如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

8、、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，可考慮應用丙種球蛋白； 一般采用1 g(kgd)，1-2 d。 由于丙種球蛋白費用較高，并有傳播血源疾病的可能，如無明顯肺外損害一般不推薦使用。 5、兒科軟式支氣管鏡 對解除呼吸道阻塞以減輕高熱等癥狀、促進肺復張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義； 考慮到侵入性損傷的可能性，應嚴格掌握指征。,2021/4/6,14,并發(fā)癥治療 1、肺內(nèi)并發(fā)癥 （1）可發(fā)生胸腔積液、肺膿腫、壞死性肺炎等； （2）早期足量使用抗生素是主要應對策略； 2、肺外并發(fā)癥 （1）MP 感染時肺外損害發(fā)生率高達 25-50； （2）包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、 神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)； （3）皮膚、黏膜損傷常見，多表現(xiàn)為斑丘疹； 心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害； 血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見。 （4）積極對癥治療。,2021/4/6,15,總結(jié) 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍是MP