2021年醫(yī)院質(zhì)量管理制度、方案.doc

1、2021年醫(yī)院質(zhì)量管理制度、方案第一條在院長和分管院長領導下工作，制定工作規(guī)劃、計劃，具體_實施全面質(zhì)量管理方案、質(zhì)量標準和考核辦法，由主任委員主持工作，副主任委員協(xié)助開展日常工作，由醫(yī)務科具體負責。第二條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標和具體考核標準，嚴格執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)。第三條認真負責地執(zhí)行委員會_決定和質(zhì)量管理工作任務，每月_一次對各科質(zhì)量檢查；每季度對各科室、各部門和各種操作規(guī)程的執(zhí)行情況、病歷、處方的書寫進行一次抽查。第四條根據(jù)每次抽查結(jié)果，對醫(yī)療、護理質(zhì)量進行評價，并提出改進措施。第五條每半年進行一次醫(yī)療質(zhì)量教育，檢查事故

2、、重大錯誤的防范情況，提出改進意見，年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制度下年工作計劃。醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理議事日程。二、醫(yī)院建立由院質(zhì)量管理委員會和科（室）質(zhì)量管理領導小組組成的管理體系，設專（兼）職人員，負責質(zhì)量工作。三、質(zhì)量管理_根據(jù)上級對質(zhì)量管理的要求和醫(yī)療工作的實際情況，制定質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案主要內(nèi)容應包括。質(zhì)量管理目標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等。五、定期對職工進行質(zhì)量管理教育，_他們參加質(zhì)量管理活動。六、各項質(zhì)量管理工作必須有文字記載，并由質(zhì)量管理小組形成報告，定期逐級上報。七、對質(zhì)量的檢查結(jié)果要與評價、獎懲相結(jié)合，納入考核內(nèi)容。

3、醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案第一條質(zhì)量管理：（一）_機構(gòu)。管委會（院長、業(yè)務副院長）、管理小組（科負責人）、醫(yī)務科專職人員（負責人、成員）、隨負責人變動而變動。（二）管理職能。質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結(jié)果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。（三）會議制度。每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫(yī)療缺陷和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落實要點；同時在會上充分征求各委員對質(zhì)量管理的意見或建議；共同討論持續(xù)改進辦法，修訂質(zhì)量考核標準、效率指標、滿意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。第二條實施方案：（一）病歷質(zhì)量檢查：1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷_%以上，職能部

4、門抽調(diào)具有臨床經(jīng)驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。對出現(xiàn)的質(zhì)量問題舉辦講座，列專題進行全院性質(zhì)量宣傳教育等。2、每月在現(xiàn)場考評時抽查近三日未出科病歷質(zhì)量，當場考評，按標準獎懲。（二）醫(yī)療質(zhì)量考評。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關(guān)科室（醫(yī)技部門、麻醉（范本）科和各分院等）進行定期與不定期現(xiàn)場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室（信息科、醫(yī)務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等）質(zhì)量考評結(jié)果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質(zhì)量考評中，收集到對行政職能部門（院辦、黨

5、辦、人事、總務科、財務科等）的意見或建議，用書面形式反饋到相關(guān)科室，并收集整改意見、措施或改進方法。（三）缺陷管理。按缺陷管理標準在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)現(xiàn)缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現(xiàn)。第三條持續(xù)改進措施：（一）醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議。如評價標準不合理性、考評方法偏差，質(zhì)量標準以外新的質(zhì)量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質(zhì)量控制目標。反復征求相關(guān)部門意見，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，報院領導批準后以文件方式規(guī)范。（范本）（范本）（二）考評中的意見或建議。當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對

6、反復出現(xiàn)的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調(diào)、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量控制總體目標計劃。強化質(zhì)量控制全員意識。第二篇：醫(yī)院質(zhì)量管理制度醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三、健全質(zhì)量管理及考核_1、成立院科兩

7、級質(zhì)量管理_醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)教科、護理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核

8、上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)教科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對_項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難

9、典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期_本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6

10、、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理_定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力。（3）分管院長應_職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突

11、擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期_科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度上報業(yè)務工作月報表和科室季度的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評

12、價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）醫(yī)教科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，（范本）評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與_選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。第三篇：醫(yī)院

13、護理質(zhì)量管理制度醫(yī)院護理質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。二、護理質(zhì)量實行病區(qū)、科室、護理部三級控制和管理。1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組（1級）。由_人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表，報上一級質(zhì)控組。2、科護理質(zhì)量控制組（2級）。由_人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)

14、的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表，報上一級質(zhì)控組。3、及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表，上報護理部。四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的持續(xù)改進。五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月_日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長

15、例會上反饋檢查評價結(jié)果。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務。（2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。（3

16、）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質(zhì)教育。4.各科要定期_學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我1院的實際情況，制定質(zhì)量標準。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。（4）隨時對各種

17、質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院財務科。（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標醫(yī)療質(zhì)量主要標準（1）診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應力爭在_小時內(nèi)確診；疑

18、難復雜病癥應及時_科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可_全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。（2）療效評判標準2治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。（3）護理質(zhì)量標準按照江西省衛(wèi)生廳印發(fā)的江西省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標準與方法及峽江縣人民醫(yī)院護理質(zhì)量標準的標準評定。（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國家_部，江西省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校_編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標準按照_部印發(fā)的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務的滿意程

19、度在要求的指標以上。五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。2.院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反饋等。4.醫(yī)院加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，_參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期、3逐級上報。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院、科二級質(zhì)量管理小組

20、對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。3.認真評價醫(yī)療質(zhì)量嚴格按照江西省綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則執(zhí)行。峽江縣醫(yī)院質(zhì)控科_年_月4峽江縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)江西省二級綜合醫(yī)院等級評價標準制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)

21、量管理及考核_（一）成立院、科三級質(zhì)量管理_1.院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。由院長負責，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。2、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組。由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥學部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負責人組成。3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組。由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護士長組成。（二）管理制度和實施措施1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）5（1）管理制度。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責。（2）實施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量評價、總

22、結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結(jié)與改進；（3）考評內(nèi)容見。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施。_學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)

23、科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地_學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法6環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：（一）控制方式1.現(xiàn)場控制。通過住院病人的動態(tài)（范本）診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2.前饋控制。通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3.反饋控制。通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提

24、高診療水平。（二）檢查手段1.病歷檢查。每月_住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)管部。2.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基

25、本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程7醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)（范本）監(jiān)控。2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預案和醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的

26、醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進和不斷完善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的實施，現(xiàn)已形成比較完整的“院、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。一、院級管理。由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責。定期召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現(xiàn)的突出8問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發(fā)生突出問題的科室、當事人的處理意見。二、部級管理

27、。由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感管理科、預防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門（護理部等）履行日常監(jiān)督、指導、協(xié)調(diào)、服務、信息反饋等職責，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運轉(zhuǎn)。及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn)的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，并指導科室整改。三、科級管理。由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管理職責，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導、監(jiān)督和考核，每天指導、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范

28、常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度的落實，真正做到以病人為中心。（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質(zhì)量管理體系，建立院、科二級質(zhì)量管理_，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（三）院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括。質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。9（五）醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，_其參加質(zhì)量管理活動。（六）質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期逐級上報。（七）質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查

29、中出現(xiàn)的問題要進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法：由院級質(zhì)量管理_定期對醫(yī)療質(zhì)量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：（一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評；（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評成績在_分以上；（三）每月考評成績在_分以上的科室，每增加_分即獎勵科室績效工資總額的_；（四）每月考評成績在_分以下的科室，每降低_分即扣罰科室績效工資總額的_。10醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二級質(zhì)量管理_，醫(yī)務科負責質(zhì)量管理工作。（二）院、科二級質(zhì)量管理_應根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要

30、內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。（三）加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，針對問題，提出對策，改進工作。（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。11第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度沱牌中心衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及

31、措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務。（2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質(zhì)教育。4.各科要定期_學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我1院的實際情況，制定

32、質(zhì)量標準。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院財務科。（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標醫(yī)療質(zhì)量主要標準（1）診斷質(zhì)量標準正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病

33、，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性：對急、危、重病應力爭在_小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時_科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可_全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。（2）療效評判標準2治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。（3）護理質(zhì)量標準按照_省衛(wèi)生廳印發(fā)的_省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標準與方法及集安市第一人民醫(yī)院護理質(zhì)量標準的標準評定。（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國家_部，_省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校_編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標準按照_部印發(fā)的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

34、。（6）工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。2.院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反饋等。4.醫(yī)院加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，_參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期、逐級上報。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作

35、的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院、科二級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。3.認真評價醫(yī)療質(zhì)量嚴格按照_省綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則執(zhí)行。4集安市集安市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)_省二級綜合醫(yī)院等級評價標準制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標。通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措

36、施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核_（一）成立院、科三級質(zhì)量管理_1.院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。2、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組。由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥學部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負責人組成。3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組。由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護士長組成。（二）管理制度和實施措施1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度見醫(yī)療質(zhì)量管5理委員會工作職責。（2）實施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)

37、節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結(jié)與改進；（3）考評內(nèi)容見。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：_學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法

38、律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地_學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺6陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：（一）控制方式1.現(xiàn)場控制。通過住院病人的動態(tài)（范本）診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2.前饋控制。通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療

39、偏差，及時糾正。3.反饋控制。通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1.病歷檢查。每月_住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)管部。2.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手

40、術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)（范本）監(jiān)控。72、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預案和醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意