腹腔鏡直腸癌根治術(shù)-文檔資料

1、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床運(yùn)用,2,提 綱,3,背景介紹,結(jié)直腸癌是繼肺癌、胃癌和乳腺癌之后，發(fā)病率位居全球第四位的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例數(shù)高達(dá)94萬。同時，每年近50萬人死于該病，居癌癥死因第三位。在我國，結(jié)直腸癌已成為發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，并以每年約4%的速度不斷攀升，嚴(yán)重威脅人類的生命和健康。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，男女結(jié)直腸癌患病之比為23：1，以4050歲年齡組發(fā)病率最高。其發(fā)生部位50以上位于直腸，20位于乙狀結(jié)腸，其次分別為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。,4,背景介紹,1901年，德國醫(yī)生Georg Kelling在狗身上施行了腹腔鏡探查。1990年，美國Jacobs醫(yī)師完成了首例腹腔鏡

2、右半結(jié)腸切除術(shù)并獲成功，自此，這一術(shù)式在全球得到推崇，并被廣泛應(yīng)用。 20世紀(jì)90年代末，我國掀開了腫瘤微創(chuàng)外科時代的新篇章，結(jié)直腸癌也成為腹腔鏡治療消化道腫瘤最成熟的案例。,5,背景介紹,國內(nèi)外一系列大宗病例的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）結(jié)果相繼發(fā)表，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的安全性、腫瘤根治性、微創(chuàng)性以及在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的可行性均得到廣泛認(rèn)同。 隨著微創(chuàng)理念的不斷深入、腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)有望成為治療結(jié)直腸癌的下一個“金標(biāo)準(zhǔn)”。,6,結(jié)直腸癌的分期,結(jié)直腸癌的治療和預(yù)后與診斷時的分期密切相關(guān)。 目前國內(nèi)外公認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)是2003年修改的

3、國際抗癌聯(lián)盟（international union against cancer，UICC）和美國腫瘤聯(lián)合會（american joint committee on cancer，AJCC）聯(lián)合制定的TNM分期法和改良版Dukes分期法。 相較之下， TNM分期法的運(yùn)用更為廣泛。,7,TNM分期法,該分期基于原發(fā)腫瘤的浸潤深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分別用T、N和M代表。Tx：原發(fā)腫瘤無法評估。T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌，即腫瘤局限在皮膚或粘膜內(nèi)，基底膜完整，未穿透粘膜肌層到達(dá)粘膜下層。T1：腫瘤侵及粘膜下層。T2：腫瘤侵及固有肌層。T3：腫瘤侵透固有肌層進(jìn)入漿膜下，或非腹

4、膜化的結(jié)腸或直腸組織。T4：腫瘤穿透臟層腹膜或直接浸潤到其它組織器官（包括漿膜浸潤到結(jié)腸的其它腸段）。Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0： 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1： 13個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2： 4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Mx： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估。M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,8,TNM分期法,為方便記憶及指導(dǎo)治療，人們將其總結(jié)為如下的最終分期：,9,Dukes分期,Dukes A期 癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes B期 癌腫侵犯漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸外周圍組織，但尚能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes C期 癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴

5、結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes C1期 癌腫伴有癌灶附件腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes C2期 癌腫伴有系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。Dukes D期 癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。,10,背景介紹,結(jié)、直腸癌術(shù)后，患者的5年生存率分別為70%和50%左右。且隨著分期的增加，其術(shù)后5年生存率越低。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，1期患者的5年生存率接近100%，2期患者的5年生存率約為80%，3期患者的5年生存率約為50%，4期患者的5年生存率則甚低。,11,手術(shù)優(yōu)勢,開腹手術(shù)的難點(diǎn) （1）腸系膜下血管的游離； （2）盆底的游離； 腹腔鏡手術(shù)與生俱來 的優(yōu)點(diǎn) （1）局部放大、畫面唯一

6、； （2）鏡頭和器械可抵達(dá)狹窄的骨盆（無孔不入），使得腔鏡下顯露更充分。,12,手術(shù)適應(yīng)癥,影像、病理等證實(shí)為直腸惡性腫瘤，且直腸經(jīng)充分游離并切除腫瘤遠(yuǎn)端2cm正常腸段后，肛管和肛管括約肌包括肛提肌仍保持完整。 對于直腸高或中分化腺癌，若腫瘤下切線距肛管直腸環(huán)近端小于1cm，且T1、T2及肛門外括約肌未受侵犯的T3病例，可考慮行經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)（intersphlncteric resection, ISR）。 若癌腫距肛緣4cm，且局限于腸壁或直徑3cm，占1/2周腸壁，無膀胱、前列腺、陰道浸潤，可選擇行拖出式直腸癌切除術(shù)。,13,手術(shù)禁忌癥,相對禁忌證1.出血傾向。2.重度肥胖（身體質(zhì)

7、量指數(shù)，即BMI指數(shù)40）。3.巨大膈疝或腹外疝。4.解剖變異。5.心肺等功能欠佳。6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病。7.急診入院患者，如惡性腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔等。8. 腫瘤已侵及周圍臟器并與之粘連，如浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等。,14,手術(shù)禁忌癥,絕對禁忌證1.嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾患不能耐受全麻或較長時間CO2氣腹。2.嚴(yán)重膿毒血癥。3.難以糾正的嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。4.妊娠期患者。5.全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前積極治療仍不能糾正或改善。6.腫瘤直徑超過8cm。7.腹膜廣泛腫瘤種植、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤包繞重要血管，估計(jì)腹腔鏡下清掃困難。8.腫瘤致腸梗阻，并伴有明顯腹脹。9

8、.腫瘤穿孔合并腹膜炎。10.腹壁或腹部手術(shù)史估計(jì)腹腔內(nèi)廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難。,15,腹腔鏡直腸癌根治術(shù),建立通路_Trocar位置腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30或45斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔。此外，還可采取另一種穿刺方法，即取臍孔或臍上穿刺孔作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。右側(cè)臍旁腹直肌外緣及左側(cè)臍旁腹直肌外緣偏下方及恥骨聯(lián)合上方各一穿刺孔作為輔助操作孔。,16,直腸癌根治術(shù)腹壁穿刺部位,17,腹腔鏡直腸癌根治術(shù),手術(shù)體位患者仰臥，取頭低足高30的膀胱結(jié)石位

9、。術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。,18,手術(shù)步驟,1、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1215mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序?yàn)椋焊鼓じ闻K胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行冰凍切片檢查。,19,手術(shù)步驟,2、處理腸系膜下血管 根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，選擇中間入路或側(cè)方入路。以前者為例，分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，其間需將腸系

10、膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋膜背側(cè)上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動脈主干起始點(diǎn)12cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。 進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。,20,手術(shù)步驟,處理腸系膜下血管,21,手術(shù)步驟,處理腸系膜下血管,22,手術(shù)步驟,3、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系

11、膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。,23,手術(shù)步驟,3、游離乙狀結(jié)腸,24,手術(shù)步驟,3、游離乙狀結(jié)腸,25,手術(shù)步驟,4、游離直腸后壁 遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動脈作為解剖標(biāo)志，僅靠直腸上動脈背側(cè)解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。,26,手術(shù)步驟,游離直腸后壁,2

12、7,手術(shù)步驟,游離直腸后壁,28,手術(shù)步驟,5、游離直腸側(cè)方 由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，用力適度，避免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，因直腸中動脈直徑一般均2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達(dá)盆底。,29,手術(shù)步驟,游離直腸側(cè)方,30,手術(shù)步驟,游離直腸側(cè)方,31,手術(shù)步驟,6、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)在該間隙內(nèi)操作方便且

13、安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilli ers筋膜的外側(cè)走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前間隙分離易損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導(dǎo)致陽痿，而且此間隙小靜脈較多，過多電凝止血會加重泌尿生殖神經(jīng)損傷；另一方面，Denonvilliers筋膜后間隙黏連較為緊密，故分離難度較大。,32,手術(shù)步驟,游離直腸前壁,33,手術(shù)步驟,游離直腸前壁,34,手術(shù)步驟,7、處理直腸系膜 以腫瘤遠(yuǎn)端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管，若術(shù)中定位困難，可結(jié)合直腸指檢或術(shù)中腸鏡等。對于部分分化程度好、分期比較早（T1-2N0M0）的超低位直腸癌保肛手

14、術(shù)，腫瘤下切緣距離最小不少于1cm被認(rèn)為是安全的。,35,手術(shù)步驟,處理直腸系膜,36,手術(shù)步驟,處理直腸系膜,37,手術(shù)步驟,8、切斷直腸 腹腔鏡直視下置入線形閉合器，與直腸成90放置，離斷直腸。為達(dá)到1次切斷直腸的目標(biāo)，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。 若行拖出式直腸癌切除術(shù)，則直腸經(jīng)充分游離后，于近端切斷乙狀結(jié)腸，斷端選擇以能露出肛門外5cm為宜。經(jīng)肛門，以血管鉗將切斷的乙狀結(jié)腸、直腸包括腫瘤從腸腔套疊翻出肛門外，在齒線上方12cm處切斷直腸，并用可吸收縫線將向外翻出的直腸壁遠(yuǎn)側(cè)斷端間斷縫合至乙狀結(jié)腸壁上。,38,手術(shù)步驟,行ISR術(shù)者，分離直腸下段時沿肛門內(nèi)外括約肌間隙分離，

15、直腸后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖后，繼續(xù)離斷直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶及部分恥骨尾骨肌，清晰顯露遠(yuǎn)端肛提肌，并使腸管縱行肌可見；側(cè)方經(jīng)離斷后可見側(cè)壁盆底肌。最終盡可能地使直腸完全游離至齒狀線水平。牽開肛門顯露齒狀線，會陰組術(shù)者于癌灶下緣12cm處、肛門內(nèi)外括約肌間溝處環(huán)形切開肛管全層，根據(jù)腫瘤侵犯情況，選擇肛門內(nèi)括約肌全切除、部分切除或保留部分齒狀線的部分切除，然后沿肛門外括約肌自下而上游離，并實(shí)現(xiàn)上下貫通。,39,手術(shù)步驟,切斷直腸,40,手術(shù)步驟,切斷直腸,41,手術(shù)步驟,9、切除病變腸段 中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作45cm長度的切口，用塑料套保護(hù)切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端1

16、0cm處切除腸段，移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。,42,手術(shù)步驟,切除病變腸段,43,手術(shù)步驟,切除病變腸段,44,手術(shù)步驟,10、重建腸段連續(xù)性 遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)肛至45指，并用生理鹽水灌洗。 再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。吻合后，建議常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)吻合口情況有無狹窄、出血、漏等。對于超低位直腸前切除術(shù)，以及部分年齡較大、全身情況差、肛門松弛、合并癥多(如糖尿病等)的患者可行末端回腸保護(hù)性造瘺。,45,手術(shù)步驟,重建腸段連續(xù)性,46,手術(shù)步驟,重建腸段連續(xù)性,47,手術(shù)步驟,11、沖洗及引流

17、 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置12根引流管，由穿刺孔引出。,48,術(shù)后處理,1.密切觀察患者的命體征、引流物的性質(zhì)、顏色和數(shù)量等，并做好記錄。 2.維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，給予抗生素預(yù)防感染。在行結(jié)直腸手術(shù)后最有可能的致病菌有芽孢桿菌、腸球菌和厭氧菌。因此，對于擇期的無并發(fā)癥的結(jié)直腸手術(shù)最有效、作用最明顯的藥物治療方案，一為頭孢替坦、頭孢美唑和頭孢西丁，二為頭孢西丁加甲硝唑。對于青霉素過敏的患者，氟喹諾酮加克林霉素是較好的選擇。當(dāng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳、出現(xiàn)梗阻、穿孔、膿腫形成、糞便污染、手術(shù)時間長、術(shù)中大量出血等情況下，推薦連續(xù)使用抗生素超過1天。 3.持續(xù)胃腸減

18、壓至腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后可給予流質(zhì)飲食，并逐漸向半流質(zhì)飲食、普食過渡。目前，也有學(xué)者主張不留置胃腸減壓，提倡快速恢復(fù)的理念。,49,術(shù)后處理,4.術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，若手術(shù)未涉及盆腔，導(dǎo)尿管可于術(shù)后1天拔除，若行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)，導(dǎo)尿管應(yīng)保留57天以減少繼發(fā)尿潴留的可能性。 5.對于行造瘺術(shù)后的患者，一方面需疏導(dǎo)患者的心理問題，另一方面，需告知造口護(hù)理的相關(guān)知識，如保持造口周圍皮膚清潔、干燥、排便后及時消毒等。對于行暫時造瘺術(shù)者，一般于術(shù)后3月左右考慮行二期手術(shù)。 6.根據(jù)腫瘤性質(zhì)、分期，制訂最優(yōu)化的個體治療方案，給予化療、放療和免疫療法等。,50,術(shù)后評價,療效評估與開腹TME(全直腸系膜切除術(shù))相比，腹腔鏡具有以下優(yōu)勢:(1)對盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確;(2)腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)更