康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一 的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因 此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。病例特點(diǎn)：康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例康復(fù)病例是功能評(píng)定的病例康復(fù)病例是綜合評(píng)估的病例 康復(fù)病例是跨科性評(píng)估的病例1. 基本要求同一般病歷。2. 主訴寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。3. 現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。（2）功能障礙的容、性質(zhì)及程度。（3）功能障礙對(duì)患者日

2、常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。4. 既往史重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系 統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。5. 個(gè)人史注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長(zhǎng)、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、 人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。6. 家族史應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的 責(zé)任與義務(wù)。7. 婚育史&職業(yè)史&心理史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程 度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療

3、奠定基礎(chǔ)。另外，還 應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和 福利設(shè)施等情況。主要容：以前是什么性格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時(shí)性格如何，對(duì) 康復(fù)知識(shí)有無認(rèn)識(shí)，對(duì)身體康復(fù)的期望值如何9.體格檢查（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部容，重點(diǎn)是與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征， 輔助檢查，各種量表。（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括 對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。（3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以 作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。（4）專科所見，應(yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位

4、以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。10.初步診斷：主要診斷、合并診斷二.首程部分的基本情況1病例特點(diǎn)：查體包括與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查2. 初步診斷：主要診斷、合并診斷3. 診斷依據(jù)4. 鑒別診斷5問題小結(jié)包括年齡問題、病程問題、病情及輕重問題、合并癥問題、合并其他疾患 心理情況主觀愿望及疾病的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療費(fèi)用及家庭情況、轉(zhuǎn)歸問題6康復(fù)目標(biāo)：近期：一般為三個(gè)月的遠(yuǎn)期：回歸家庭7診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會(huì)診、康復(fù)治療、藥 物治療及合并疾患治療、防治合并癥、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師完善康復(fù)計(jì)劃8. 病程記錄：十天完成初級(jí)評(píng)定一個(gè)月一次康復(fù)評(píng)定兩次上級(jí)醫(yī)師查房之間有一次自

5、己查房向患者告知的注意事項(xiàng)等；患者的思想情緒及與家屬、負(fù)責(zé)人談話容。（均 寫入病程）9、完整地康復(fù)病歷包含有三期評(píng)定的容：（1）、初期評(píng)定：入院后710天完成。由協(xié)作組組長(zhǎng)（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭， 由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者檢查評(píng)估的情況，容有：找出患者的主要功能障礙，確 定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意爭(zhēng)項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能彩響康復(fù)治 療的因素。（2）、中期評(píng)定：原則上一月一次，住院時(shí)間較長(zhǎng)可進(jìn)行多次。目的是了解經(jīng)過一段 時(shí)期的康復(fù)治療后功能的改變情況，分析原因，作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃。（3）、末期評(píng)定：康復(fù)治療結(jié)束一一患者回歸社會(huì)或出院前一周進(jìn) 行，目的是估計(jì)患者的

6、總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療結(jié)果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù) 的建議。首次病程記錄2010-12-271& 00*,男，72歲，漢族，退休主訴：左側(cè)（L）肢體活動(dòng)不靈20余天現(xiàn)病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午飯時(shí)突感左上肢無力，意識(shí)言語尚清， 午飯后患者在散步時(shí)再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，搖曳，但言語清?；颊咴谕盹垥r(shí)岀現(xiàn)飲食嗆咳， 但言語不清，不能獨(dú)站及獨(dú)行，家屬立即將其送入本醫(yī)院查CT示腦梗塞，給予改善循環(huán)， 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及藥物對(duì)癥治療，次日患者左側(cè)肢體無力加重，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，言語含糊，欠流利， 吞咽不能，并下胃管鼻飼飲食，現(xiàn)患者左側(cè)肢體不能運(yùn)動(dòng)，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL 大部

7、分依賴，為進(jìn)一步康復(fù)入我科?；颊咦园l(fā)病以來，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體 重變化不明顯。既往史，既往體健，否認(rèn)高血壓病，冠心病及糖尿病，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，在306 醫(yī)院查肝功異常，患者于1976年因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)，否認(rèn)外傷及輸血史，對(duì)西紅柿、 牛奶及木耳過敏，否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查，T36.6P, P80次/分，R18次/分，Bp 120/80mmHg,輪椅推入病房，查 體合作，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育良好，無肝掌及蜘蛛慮。神清語利，高級(jí)腦神經(jīng)功能查體大 致正常，雙眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)較充分，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2mm,對(duì)光反射靈敏，角膜反 射靈敏，雙眼向左同向性偏盲，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)

8、鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，雙側(cè)咀嚼肌 對(duì)稱有力，Rinne實(shí)驗(yàn)氣導(dǎo)骨導(dǎo)，雙側(cè)軟腭上唇力可，左側(cè)聳肩不能，左側(cè)肌力偏低，左 上肢肌力有所恢復(fù)，左側(cè)肌力2級(jí)，布氏左上肢及下肢I(xiàn)I期，左手為廢用手，無集團(tuán)屈曲及 伸展動(dòng)作，左側(cè)腱反射稍活躍，韻踝陣攣未引出，左側(cè)病理征（ +）,霍夫曼（ +）,左側(cè)面部 感覺減退，左側(cè)肢體深淺感覺減退，以深感覺為著，左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能完成，坐位平衡不能 保持，ADL大部分依賴。輔助檢查：頭部MRI （2010-12-04.本院），右側(cè)大腦半球大圍皮層腫脹，額，顯，頂葉 和由此基底節(jié)大片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，頭顱CTA,本院）血管壁，見多發(fā)硬化及低密度斑塊，左 椎動(dòng)脈起始部狹窄約60

9、%。入院診斷：中醫(yī)，中風(fēng)西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期左側(cè)偏癱康復(fù)2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后3、肝功能異常診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè) 皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊隨束血象和側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏 身感覺障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀在24h達(dá)高峰，且頭CTA示動(dòng) 脈硬化定性為動(dòng)脈硬化性腦梗塞。鑒別診斷：1、腦出血，激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別2、顱腫瘤：頭痛，顱效應(yīng)，頭CT可見占位灶問題小結(jié)：1、雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙2、左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙3、左側(cè)肌力

10、及肌力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指4、坐位平衡保持差5、ADL大部分依賴6、社會(huì)參與能力下降康復(fù)目標(biāo)1、近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè) 肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭康復(fù)診療計(jì)劃1、完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常情況2、藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級(jí)預(yù)防3、PT. 0T 訓(xùn)練4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)2011-11-28 8：00 XXX主治醫(yī)師查房XXX主治醫(yī)師查房記錄：目前診斷：中醫(yī)，中風(fēng)。西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期左側(cè)偏癱 康復(fù)2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后3、肝功能異常。診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺， 伸舌略左偏

11、，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位 于后側(cè)皮質(zhì)脊隨束血象和側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側(cè)基底 節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀在24h達(dá)高峰，且頭CTA示 動(dòng)脈硬化定性為動(dòng)脈硬化性腦梗塞。鑒別診斷：1腦出血，激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT 可鑒別2顱腫瘤：頭痛，顱效應(yīng)，頭CT可見占位灶?？祻?fù)診療計(jì)劃：1.完善入院常規(guī)檢 查，明確肝功異常情況。2.藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級(jí)預(yù)防。3. PT. 0T 訓(xùn)練。2011-11-29 8:00 XXX主任醫(yī)師查房XXX主任醫(yī)師查房記錄：復(fù)習(xí)病史查看病人，病史

12、及查體同前（略）。問題小結(jié)：1.雙 眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙。2左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙。3左側(cè)肌力及肌力偏 低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指。4坐位平衡保持差。5. ADL大部分依賴。6社會(huì)參與能力下 降.?？祻?fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改 善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙。遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭。解決方法：針灸及 PT、0T等康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以被動(dòng)活動(dòng)為主，誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者咳嗽咳 痰，必要時(shí)可行肺康復(fù)促進(jìn)排痰。2010-12-30& 00初期康復(fù)評(píng)價(jià)參加人員：主任醫(yī)師xxx主治醫(yī)師xxx康復(fù)醫(yī)師xxx PTxxx OTxxx護(hù)理xxx地點(diǎn)：康復(fù)病房康復(fù)醫(yī)生匯報(bào)病例，與康復(fù)小組成員共同查看病人，康復(fù)醫(yī)師將患者目前存在的問題 及下一步治療計(jì)劃總結(jié)如下：患者老年男性，體質(zhì)差，左側(cè)偏癱，左上肢肌力低，左手為廢 用手，左側(cè)肢體無自主運(yùn)動(dòng)，左手無集團(tuán)屈