江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)

1、江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）項目標(biāo)準(zhǔn)要求考核評價方法標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)1.組織管理(14分)1.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。每年專題會議和教育培訓(xùn)活動不少于2次。查閱文件、會議記錄、教育和培訓(xùn)資料；考核相關(guān)臨床科室醫(yī)師掌握有關(guān)合理、科學(xué)用血知識情況5分未成立委員會不得分；未開展教育和培訓(xùn)扣3分，培訓(xùn)不到位扣2分1.2二級以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并

2、參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。現(xiàn)場實地察看；查閱資料、記錄等5分無輸血科(血庫)不得分；覆行職能不到位，每項扣1分1.3醫(yī)院有院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作,熟悉本單位臨床用血情況。查閱資料，現(xiàn)場詢問2分分工不明確,不得分；分管領(lǐng)導(dǎo)對輸血工作不了解扣1分1.4每年組織開展臨床用血工作專項檢查不少于2次。查閱檢查記錄2分無檢查不得分；檢查不到位，扣1分2.血液管理(5分)2.1使用由衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)提供的血液查閱輸血科（血庫）記錄；走訪當(dāng)?shù)夭晒┭獧C構(gòu)2分有違規(guī)行為不得分2.2根據(jù)本單位臨床業(yè)務(wù)開展情況，制定年、月、周臨床用血計劃，并按時向為其供血單位報送查閱資料；向供血單位了解

3、情況2分無計劃或不按時報送計劃不得分2.3不得使用原料血漿，除經(jīng)批準(zhǔn)的科研項目外，不得直接使用臍帶血。抽查相關(guān)臨床科室出院病歷，查看用血情況1分有違規(guī)行為不得分3.輸血申請(6分)3.1 實施臨床輸血前應(yīng)征得患者或其家屬同意，并簽署輸血治療同意書，輸血治療同意書的簽署合格率100%。抽查相關(guān)臨床科室出院病歷，查閱輸血治療同意書2分有1例未簽署同意書扣1分3.2臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。報批率應(yīng)達(dá)100%。查閱資料2分有1例未履行報批手續(xù)扣1分3.3 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)逐項、準(zhǔn)確、清楚填寫臨床

4、輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護人員或?qū)Ｈ怂徒惠斞疲ㄑ獛欤﹤溲３椴榕R床輸血申請單2分有1例不符合規(guī)定扣1分4.臨床用血（80分）4.0臨床輸血符合適應(yīng)癥（適應(yīng)證參照臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定）抽查相關(guān)臨床科室出院病歷4.1外科輸血(30分)4.1.1血液輸注符合原則：血容量損失在20%以內(nèi)，使用晶體及膠體液；失血量達(dá)血容量20%50%時，要加輸一定量的紅細(xì)胞；超過50%時還需輸注新鮮冰凍血漿、白蛋白；超過總血容量80%以上時再加輸血小板和冷沉淀。抽查相關(guān)臨床科室出院病歷30分有1例不符合輸血原則扣1分4.1.2 紅細(xì)胞制品使用符合適應(yīng)證。血紅蛋白100g

5、/l,可以不輸注；血紅蛋白70g/l,應(yīng)考慮輸注； 血紅蛋白在70100g/l 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。4.1.3 血小板使用符合適應(yīng)證?；颊哐“鍞?shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)100109/l，可以不輸注；血小板計數(shù)50109/l，應(yīng)考慮輸注；血小板計數(shù)在50100109/l之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。4.1.4冷沉淀使用符合適應(yīng)證。外傷病人有第因子、血管性血友病因子、第因子、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白缺乏時可使用冷沉淀。4.1.5 新鮮冰凍血漿使

6、用符合適應(yīng)證。用于凝血因子缺乏的患者。pt或aptt正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對抗華法令的抗凝血作用（ffp：58ml/kg）。4.1.6全血使用符合適應(yīng)證。用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。4.2.內(nèi)科輸血(25分)4.2.1 急性貧血的輸血原則：輕度失血（失血量600ml）不輸血；中度失血（失血量8001000ml）時如出血已控制可不考慮輸血；重度出血（失血量在1500ml以上）

7、要輸血。抽查內(nèi)科輸血的出院病人病歷25分有1例不符合輸血原則的，扣1分4.2.2 慢性貧血的輸血原則：hb60g/l，伴有明顯癥狀者；某些暫時尚無特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長發(fā)育期，應(yīng)給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長發(fā)育；貧血嚴(yán)重，而又因其他疾病需要手術(shù)者或待產(chǎn)孕婦。4.2.3 紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)證。用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/l或紅細(xì)胞壓積0.2時可考慮輸注；血紅蛋白在6090g/l的病人，如合并有甲狀腺機能亢進(jìn)、心功能不全等合并癥時，可以考慮輸注。4.2.4 血小板使用符合適應(yīng)證。血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是

8、否輸注血小板。血小板計數(shù)50109/l 一般不需輸注；血小板計數(shù)10-50109/l 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計數(shù)5109/l 應(yīng)立即輸注血小板防止出血；預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測cci值。4.2.5新鮮冰凍血漿使用符合適應(yīng)證。用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。4.2.6 普通冰凍血漿使用符合適應(yīng)證。主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。4.2.7 洗滌紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)證。用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸

9、入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。4.2.8機器單采濃縮白細(xì)胞懸液使用符合適應(yīng)證。主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞0.5109/l），并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。4.2.9全血使用符合適應(yīng)證。用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/l或紅細(xì)胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。4.2.10冷沉淀使用符合適應(yīng)證。主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性

10、血友?。╲wd），纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。4.3.兒科輸血(10分)4.3.1新生兒急性失血的輸血指征：有呼吸困難，hct0.40；有血容量不足表現(xiàn)，面色蒼白、心率160次/分，收縮壓50mmhg；48小時內(nèi)失血量血容量的10%，hct0.45。抽查兒科輸血的出院病歷10分有1例不符合適應(yīng)證扣1分4.3.2 新生兒慢性失血的輸血指征：生后一周內(nèi)hct0.30,心率160次/分，伴心臟擴大的中度至極重度貧血；hb100g/l伴有貧血癥狀；hb130g/l伴嚴(yán)重呼吸困難;出生時hb130g/l；失血量已達(dá)血容量的10%。4.3.3 早產(chǎn)兒貧血的輸血指征

11、：與急性失血有關(guān)的休克；72小時內(nèi)，累積丟失血容量10%；hb130g/l或hct0.4并伴有急性心肺疾病的早產(chǎn)兒;早產(chǎn)兒生理性貧血hb80100g/l或hct0.250.30,臨床因貧血已產(chǎn)生不利的影響；貧血導(dǎo)致充血性心衰者，可于24小時內(nèi)小心輸注濃縮紅細(xì)胞5ml/kg。4.3.4新生兒粒細(xì)胞減少癥粒細(xì)胞輸注適應(yīng)證：嚴(yán)重敗血癥伴粒細(xì)胞低下（出生第1周內(nèi)中性粒細(xì)胞3109/l，出生1周后1109/l），經(jīng)足量抗生素治療48小時無效并對g-csf無反應(yīng)者。4.3.5新生兒血小板減少癥血小板預(yù)防性輸注適應(yīng)證：常規(guī)血小板20109/l。以下特殊情況下，閾值調(diào)整為早產(chǎn)兒50109/l；正在出血的患兒50109/l；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒100109/l。4.4.移植輸血(5分)4.4.1骨髓移植患者血小板使用適應(yīng)證：血小板15109/l時可預(yù)防性輸注，有出血傾向者應(yīng)及時輸注。查閱骨髓移植病人出院病歷5分1例不符合適應(yīng)證扣1分4.4.2骨髓移植患者粒細(xì)胞使用適應(yīng)證：粒細(xì)胞0.2109/l,或有感染征兆而抗生素治療無效者。5.自身輸血(5分)5.1對符合自身輸血條件的患者，應(yīng)動員其實施自身輸血，并有相關(guān)記錄。查閱記錄1分未進(jìn)行動員的,不得分5.2自體輸血率。三級醫(yī)院達(dá)到15%、二級醫(yī)院達(dá)到10%以上。查閱有輸血記錄