肺癌影像學(xué)診斷（精選干貨）

1、,肺癌影像學(xué)診斷,2020-12-24,2,教學(xué)目的,1.了解肺腫瘤的分類 2.掌握原發(fā)性支氣管肺癌的臨床和病理 3.掌握原發(fā)性支氣管肺癌的影像學(xué)表現(xiàn) 4.了解其他肺腫瘤的影像特征 5.掌握肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床、病理和影 像學(xué)表現(xiàn),2020-12-24,3,教學(xué)重點及難點,掌握原發(fā)性支氣管肺癌的影像學(xué)特征,2020-12-24,4,教學(xué)方法,應(yīng)用多媒體進(jìn)行直觀教學(xué),2020-12-24,5,肺腫瘤,肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性中 98%為原發(fā)性支氣管肺癌（ primary bronchogenic及惡性。良性腫瘤少見，惡性肺腫瘤carcinoma），少數(shù)為肺肉瘤(sarcoma

2、)。,2020-12-24,6,（一）原發(fā)性支氣管肺癌,近年來我國及世界各國尤其是工業(yè)發(fā)達(dá)國家，肺癌的發(fā)病率與死亡率急劇上升。 吸煙、大氣污染及工業(yè)致癌物質(zhì)為主要的致病因素。,2020-12-24,7,肺癌起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。,2020-12-24,8,原發(fā)性支氣管肺癌,根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的肺癌組織學(xué)分型，主要分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌，后者又分為鱗癌、腺癌、復(fù)合癌及大細(xì)胞未分化癌。,2020-12-24,9,原發(fā)性支氣管肺癌,病理 鱗癌最常見，約占 腺癌約占 小細(xì)胞癌約占 復(fù)合癌和大細(xì)胞未分化癌較少,2020-12-24,10,按照肺癌的發(fā)生部位可以分為三型：,中

3、心型，系指發(fā)生于肺段以上支氣管的肺癌； 外圍型，系指發(fā)生于肺段支氣管以下的肺癌； 細(xì)支氣管肺泡癌，系指發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的肺癌。,2020-12-24,11,不同部位的肺癌可有以下幾種生長方式：,管內(nèi)型：癌瘤向管腔內(nèi)生長，形成息肉樣或菜花樣腫塊。逐漸引起支氣管阻塞； 管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長，可使管壁增厚，造成支氣管狹窄或阻塞 管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長，在肺內(nèi)形成腫塊； 型多為中心型肺癌的生長方式。,2020-12-24,12,肺段以下較小支氣管的肺癌，很易侵入肺內(nèi)形成腫塊； 細(xì)支氣管或肺泡上皮的肺癌，初期可沿肺泡壁生長，形成孤立結(jié)節(jié)狀腫塊，晚期可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，形成

4、彌散性斑片狀或粟粒狀癌灶。,2020-12-24,13,臨床表現(xiàn),肺癌早期可無臨床癥狀，有時在查體中偶然發(fā)現(xiàn)。 隨病變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難等癥狀。,2020-12-24,14,臨床表現(xiàn):,中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有發(fā)熱、咳膿痰等癥狀。 發(fā)生縱隔轉(zhuǎn)移可壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈梗阻綜合征，表現(xiàn)為頸胸部靜脈怒張和氣短。,2020-12-24,15,也可引起喉返神經(jīng)及隔神經(jīng)麻痹。 腫瘤侵及胸膜可發(fā)生胸痛及血性胸腔積液。 細(xì)支氣管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的癥狀。,2020-12-24,16,臨床表現(xiàn),發(fā)生于肺尖部的癌稱肺上溝癌（pancoast tumor），可侵蝕鄰近肋骨及椎

5、體并可壓迫臂叢引起臂痛。 也可壓迫頸部交感神經(jīng)而引起Horner綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小。,2020-12-24,17,肺癌還可引起杵狀指及肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病及內(nèi)分泌癥狀。內(nèi)分泌癥狀的產(chǎn)生是由于不同類型的肺癌細(xì)胞可分泌不同類似激素的物質(zhì)而引起。,2020-12-24,18,影像學(xué)表現(xiàn):,2020-12-24,19,（1）中心型肺癌X線表現(xiàn)：,早期局限于粘膜內(nèi)，可無異常表現(xiàn)。 隨病變發(fā)展，支氣管腔逐漸狹窄，可首 先引起病變遠(yuǎn)側(cè)的阻塞性肺過度充氣。,2020-12-24,20,中心型肺癌X線表現(xiàn)：,由于支氣管狹窄，引流不暢可發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實變。

6、繼而支氣管可完全阻塞而導(dǎo)致肺不張，不張的范圍取決于腫瘤的部位。如腫瘤同時向腔外生長和（或）伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則可在肺門部形成腫塊。腫塊可壞死形成空洞。,2020-12-24,21,2020-12-24,22,2020-12-24,23,中心型肺癌X線表現(xiàn)：,如腫瘤同時向腔外生長和（或）伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則可在肺門部形成腫塊。發(fā)生在右上葉支氣管的肺癌，其肺門部腫塊與右上葉不張連在一起可形成反“S”狀的下緣。,2020-12-24,24,右肺上葉不張,2020-12-24,25,2020-12-24,26,體層攝影(tomography)可顯示腫瘤侵及支氣管的幾種改變：,支氣管內(nèi)息肉樣充盈缺損；

7、支氣管壁呈不規(guī)則增厚，管腔呈環(huán)形或不規(guī)則形狹窄； 支氣管腔呈鼠尾狀狹窄； 支氣管腔呈截斷現(xiàn)象，斷端平直或呈杯口狀。,2020-12-24,27,2020-12-24,28,2020-12-24,29,（2）外圍型肺癌：,早期較小，直徑多在2cm以下。 表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形病變。腫瘤逐漸發(fā)展，病變漸增大 。,2020-12-24,30,外圍型肺癌：,由于生長不均衡或鄰近血管及支氣管的限制可形成分葉狀腫塊，邊緣毛糙有放射狀短細(xì)毛刺。毛刺的形成與腫瘤沿血管及間質(zhì)浸潤有關(guān)。 腫瘤的成纖維反應(yīng)可使鄰近胸膜皺縮向腫瘤凹陷，形成胸膜凹陷征。,2020-12-24,31,外圍型肺癌：,生長快

8、而較大的腫塊，邊緣可較光滑，腫塊中心可以發(fā)生壞死形成癌性空洞。 表現(xiàn)為偏于腫塊一側(cè)的透光區(qū)，壁內(nèi)緣不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀 。,2020-12-24,32,2020-12-24,33,周圍性肺癌,2020-12-24,34,周圍性肺癌,2020-12-24,35,2020-12-24,36,右肺厚壁空洞(肺癌),2020-12-24,37,2020-12-24,38,2020-12-24,39,肺上溝癌：Pancoast瘤,2020-12-24,40,為周圍型肺癌中的一種特殊類型 腫瘤位于上肺尖段胸腔頂部 侵犯胸膜、胸壁、肋骨或椎骨 侵犯臂叢神經(jīng)和交感神經(jīng)，出現(xiàn)Horner綜合征 男性多，鱗癌多,20

9、20-12-24,41,肺上溝癌,2020-12-24,42,（3）細(xì)支氣管肺泡癌：,早期可表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其中可見含氣的支氣管或小的透明區(qū)，系部分肺泡尚含有空氣所致。,2020-12-24,43,細(xì)支氣管肺泡癌：,晚期可表現(xiàn)為彌漫性病變，在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)多處大小不等，邊緣不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影，進(jìn)一步發(fā)展可融合成較大的片狀癌性實變（consolidation）。,2020-12-24,44,2020-12-24,45,2020-12-24,46,2CT表現(xiàn),（1）中心型肺癌 （central bronchogenic carcinoma）：,2020-12-24,47,

10、1）支氣管壁增厚：,正常支氣管壁厚度均勻，約為13mm，但腫瘤浸潤時，在周圍充氣的肺組織襯托下，可清晰顯示壁的增厚，多不規(guī)則。,2020-12-24,48,2）支氣管腔狹窄：,X線體層攝影時所見的各種支氣管狹窄的表現(xiàn)，CT斷面圖像上能更清晰的顯示。特別對于上葉前、后段，右中葉及兩下葉背支氣管的顯示較X線體層攝影優(yōu)越。應(yīng)用仿真內(nèi)鏡技術(shù)，能顯示支氣管腔狹窄及突向腔內(nèi)腫塊。,2020-12-24,49,左上葉中央型腺癌，左上葉支氣管狹窄（左圖），腫塊已包饒左肺動脈（右圖，箭）,2020-12-24,50,3）肺門腫塊(hilum mass)：,表現(xiàn)為分葉狀或邊線不規(guī)則的腫塊，常同時伴有阻塞性肺炎或肺

11、不張。 阻塞性肺炎表現(xiàn)為受累支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺組織實變，多為散在分布。 發(fā)生肺不張時則表現(xiàn)為肺葉或肺段的均勻性密度增高并伴有容積縮小。,2020-12-24,51,2020-12-24,52,4）侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：,中心型肺癌穿破支氣管壁常直接侵犯縱隔結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為瘤體與縱隔結(jié)構(gòu)之間的脂肪界面消失，瘤體直接與縱隔結(jié)構(gòu)相連，浸潤縱隔結(jié)構(gòu)。采用增強(qiáng)薄層掃描可清晰顯示腫瘤與心臟大血管的關(guān)系。 受侵犯的血管可表現(xiàn)受壓移位、管腔變窄或閉塞、管壁不規(guī)則，與腫塊間的脂肪間隙消失，密度增高。,2020-12-24,53,MRI顯示腫瘤已侵犯了主動脈（箭）,2020-12-24,54,5）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：,采用薄層增強(qiáng)掃描

12、可明確顯示肺門、縱隔淋巴結(jié)增大的部位。大小及數(shù)量。 CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要根據(jù)淋巴結(jié)橫徑的大小?？v隔淋巴結(jié)橫徑大于15mm或肺門淋巴結(jié)大于10mm通常提示為轉(zhuǎn)移 但可存在一定的假陽性及假陰性 。,2020-12-24,55,右肺上葉中央型肺癌并縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2020-12-24,56,阻塞性支氣管擴(kuò)張,2020-12-24,57,含粘液的擴(kuò)張支氣管,2020-12-24,58,（2）外圍型肺癌(peripheral bronchogenic carcinoma )：,CT掃描，特別是高分辨力CT掃描能提供較X線胸片更清晰的圖像，有利于分析結(jié)節(jié)或腫塊的邊緣、形態(tài)、瘤周表現(xiàn)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點及

13、密度變化等。,2020-12-24,59,外圍型肺癌,早期肺癌直徑在3cm以下，在結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可出現(xiàn)空泡征及含氣支氣管征，表現(xiàn)為小圓形及管狀低密度影，邊緣多有分葉、放射狀毛刺，并可見胸膜凹陷征。,2020-12-24,60,外圍型肺癌:,較大36cm腫塊，邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻，增強(qiáng)掃描時呈密度均勻的中等增強(qiáng)，CT值可增加 20HU以上。較大的腫塊可發(fā)生壞死，形成壁內(nèi)緣凹凸不平的偏心性厚壁空洞，多見于鱗癌 。,2020-12-24,61,肺腺癌,2020-12-24,62,腺癌（左）磷癌（右）,2020-12-24,63,2020-12-24,64,周圍性肺癌,2020-12-24

14、,65,2020-12-24,66,鱗癌鈣化,2020-12-24,67,2020-12-24,68,2020-12-24,69,（3）細(xì)支氣管肺泡癌：,肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，多在3cm以下，結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)多有空泡征、含氣支氣管征，邊緣毛刺及胸膜凹陷征； 兩肺彌漫分布的結(jié)節(jié)，多在1cm以下，邊緣模糊，常伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 大片肺炎樣實變影，可按肺葉或肺段分布。,2020-12-24,70,彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌,2020-12-24,71,3MRI表現(xiàn) ：,2020-12-24,72,MRI顯示腫瘤已侵犯了主動脈（箭）,2020-12-24,73,2020-12-24,74,診斷與鑒別診斷：,中心

15、型肺癌診斷要點是發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，支氣管壁增厚、狹窄或完全閉塞以及肺門腫塊和并發(fā)的阻塞性肺炎及肺不張。 增強(qiáng)掃描時，腫塊CT值可升高20HU以上?？v隔結(jié)構(gòu)受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷的重要依據(jù)。,2020-12-24,75,診斷與鑒別診斷,中心型肺癌應(yīng)與支氣管腺瘤及支氣管結(jié)核等鑒別。 支氣管腺瘤病變表面光滑，鄰近支氣管壁無浸潤及增厚。 支氣管結(jié)核常表現(xiàn)支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁增厚較輕。應(yīng)行經(jīng)支氣管鏡活檢確診。,2020-12-24,76,（2）外圍型肺癌診斷要點是 ：,外圍肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，直徑3cm以下者多有空泡征、含氣支氣管征。分葉征、毛刺征以及胸膜凹

16、陷征。 直徑較大者可有分葉征，邊緣可不伴有毛刺，腫塊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)癌性空洞。 CT增強(qiáng)掃描時腫塊密度可升高20HU以上。,2020-12-24,77,（2）外圍型肺癌診斷要點是：,外圍型肺癌應(yīng)與炎性假瘤、結(jié)核球及肺良性腫瘤鑒別。炎性假瘤一般邊緣光滑無毛刺，無或有分葉，多伴有胸膜增厚。 結(jié)核球邊緣清楚，無毛刺，偶有分葉，其中可有結(jié)節(jié)狀鈣化或小透光區(qū)，病變周圍常有衛(wèi)星灶。 肺良性腫瘤邊緣常光滑銳利，無毛刺，增強(qiáng)掃描儀有輕度強(qiáng)化。,2020-12-24,78,目前CT檢查對于肺癌的診斷是最佳的檢查手段：,CT是橫斷面檢查，完全消除了前后結(jié)構(gòu)的重疊，可發(fā)現(xiàn)體層及胸片不能看到的病變 通過薄層高分辨力及局部放大

17、掃描可清晰顯示肺內(nèi)腫塊的細(xì)節(jié) 增強(qiáng)掃描可通過腫塊CT值的變化提供診斷信息,2020-12-24,79,MRI檢查：,MRI檢查無放射線損傷，可以多平面成像，無需增強(qiáng)即可清晰顯示縱隔內(nèi)血管，易于發(fā)現(xiàn)肺尖部小腫塊 但是目前檢查肺部病變?nèi)詰?yīng)首選CT,2020-12-24,80,肺部其他惡性腫瘤,肌源性肉瘤 血管外皮細(xì)胞瘤 Kaposi肉瘤,2020-12-24,81,2020-12-24,82,2020-12-24,83,（二）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部。 在惡性腫瘤的診斷與治療中，胸部影像學(xué)檢查被列為常規(guī)。,2020-12-24,84,肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)：,肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)患者以原發(fā)瘤的癥狀為主，常伴有惡病質(zhì)。 某些患者可毫無呼吸道癥狀而在查體時發(fā)現(xiàn)，也有時原發(fā)瘤尚未被發(fā)現(xiàn)而已有肺部轉(zhuǎn)移，有對原發(fā)瘤切除后數(shù)年又發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。 肺轉(zhuǎn)移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血等癥狀。,2020-12-24,85,腫瘤細(xì)胞可經(jīng)靜脈回流至右心通過肺動脈轉(zhuǎn)移至肺部 也可自肺門及縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至肺內(nèi)淋巴管 縱隔、胸壁的惡性腫瘤可直接蔓延侵及肺部,2020-12-24,86,肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 影像學(xué)表現(xiàn)：,1血行轉(zhuǎn)移 影像學(xué)表現(xiàn) 血行轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為兩肺多發(fā)棉球樣病變，密度均勻，大小不一，輪