眼科顯微手術原則及基本操作技術 (2)(干貨分享)

1、,眼科顯微手術原則及基本操作技術 (2)(干貨分享),2020-12-24,2,前言,眼科顯微手術對基本設備和器械的要求十分嚴格，即手術顯微鏡和顯微手術器械是開展顯微手術的必備條件，隨著眼科顯微手術技術理論和實踐系統的不斷完善，對縫針縫線及相關的輔助設備要求也越來越高。 同常規(guī)手術相比，顯微手術的主要優(yōu)點是： 1.操作精細、準確。 2.極少的組織損傷：如角膜移植、人工晶體植入等。 3.極少并發(fā)癥：由于組織創(chuàng)傷小，因此術中副損傷引起的并發(fā)癥明顯減少。 4.最好的手術效果。,2020-12-24,3,第一節(jié),手術放大鏡 The Operating Loupe,2020-12-24,4,新式手術放大

2、鏡較之老式者有如下優(yōu)點,1.視野明顯擴大 受重量限制，鏡頭有效口徑不能做的得很大，因此視野小時老式放大鏡的主要缺點之一。新式手術放大鏡在設計上有重大突破，視野明顯擴大。如全景放大鏡裝有特制的分光系統，使視野擴大到老式放大鏡的3倍。 2.立體視效果 無論是伽利略式手術眼鏡還是分光全景放大鏡都可產生明顯的立體視效果。 3.提高放大倍率 老式放大鏡缺乏精確有效的調節(jié)系統，放大倍率受限制，新式手術放大鏡最大選擇倍率為6。,2020-12-24,5,新式手術放大鏡較之老式者有如下優(yōu)點,4.組裝方便 框架分大中小不同型號，放大鏡可根據不同放大倍率及工作距離而有不同規(guī)格供選擇。 5.選擇性附件 鏡框上可加裝

3、鹵素燈光、冷光源或攝影系統等。 具有代表性的新式手術放大鏡是英國公司的伽利略手術放大鏡和分光全景放大鏡。,2020-12-24,6,伽利略式手術雙目放大鏡,2020-12-24,7,額帶式伽利略放大鏡,2020-12-24,8,裂隙燈用前置鏡,2020-12-24,9,間接眼底前置鏡,2020-12-24,10,間接眼底鏡,2020-12-24,11,第二節(jié),手術顯微鏡The Operating Microscope,2020-12-24,12,手術顯微鏡的結構和種類,標準的手術顯微鏡是由實體顯微鏡、照明系統、電驅動控制系統和各種不同用途的附件所組成的。高質量的光學系統和靈活簡便的操作系統是現

4、代手術顯微鏡所必需的。,2020-12-24,13,手術顯微鏡的結構和種類,1.顯微鏡觀察系統 由目鏡、變倍組合鏡片和物鏡組成。 目鏡：雙目鏡筒，放大倍率10、12.5等，鏡筒上有視度環(huán)刻度，通過調整視度環(huán)，可矯正術者固有的屈光不正。 變倍組合鏡片：通過改變鏡片組合來調整放大倍率稱分級變倍；通過自動變焦來連續(xù)改變倍率系統稱無級變倍。 物鏡：其焦距決定顯微鏡的工作距離，臨床上常用的物鏡焦距是175225mm。 助手鏡：獨立助手鏡因與主鏡有一定的夾角，故術者與助手觀察野容易產生誤差，特別在玻璃體手術中。,2020-12-24,14,手術顯微鏡的結構和種類,2.照明系統 同軸光照明和傾斜光照明系統都

5、是必要的。新式顯微鏡的光源大都遠離鏡體，通過光纖引入光路，其間可插入不同類別的濾色鏡，以備特殊情況使用。 傾斜光外照明對于大多數眼前節(jié)手術也是需要的，傾斜光外照明可調節(jié)成裂隙光，并可按固定弧度作前后運動，這一點對于術中鑒別角膜內異物、內彈力膜脫離、后囊膜是否完整等都十分有益。 早期光源大多是鎢絲燈，新式顯微鏡為鹵素燈。,2020-12-24,15,手術顯微鏡的結構和種類,3.控制系統 電動控制系統包括升降、聚焦微調、連續(xù)或分級變倍以及X-Y萬向移動裝置。這些裝置的控制均集中在腳踏面板上，按一定順序排列。 4.教學系統 包括教學鏡、照相機、錄像系統等，進行觀察、照相、監(jiān)視和錄像等。 5.支撐系統

6、 立式手術顯微鏡最普遍，特點是可移動，機動性好，花板式手術顯微鏡是固定于天花板。,2020-12-24,16,常用手術顯微鏡簡介,現就德國、日本具有代表性的兩家公司手術顯微鏡為例，具體介紹其結構特點和功能。 德國Opton公司的OPMI系列顯微鏡是臨床廣為應用的手術顯微鏡之一。 OPMI 1型，5級變倍，手動微調。同軸光照明，光源為12V、30W鎢絲燈泡直接照明或通過光纖進入光路 OPMI 6S型為電動連續(xù)變倍，變倍比率為1:4，聚焦亦為電驅動控制，光源為鎢絲燈。 OPMI 6C型zoom系統變倍比率改為1:6，增加了分光系統，使示教成為可能。 OPMI 7型zoom系統變倍比率為1:5，照明

7、系統增加了顯微鏡旁的光纖傾斜照明。聚焦通過升降立柱高度來完成。,2020-12-24,17,常用手術顯微鏡簡介,OPMI 8型主鏡與7型相同，增加了第二術者鏡，可繞主鏡旋轉。 OPMI系列手術顯微鏡主要性能為： 雙目鏡筒：可傾斜0-60度，目鏡10、12.5 、16 、20 物鏡：f=150400mm，按25mm遞次增減 聚焦范圍：50mm，速度3mm/s 回旋范圍：垂直360度，水平330度 Zoom系統：1:4（6S）,1：6（6C） 同軸照明：6V 30W鎢絲燈（6S,6C）;12V 100W Opton公司最新產品OPMI CS型，對照明系統做了重大改進，有若干種類的傾斜照明附件可與顯

8、微鏡組合。,2020-12-24,18,常用手術顯微鏡簡介,日本Topcon OMS-300型手術顯微鏡是比較先進的顯微鏡之一。主要特點： 1.高質量光學系統，使視野平面內從中心到周邊均可獲得均一畫面，無像差，不失真。 2.顯微鏡目鏡到焦點平面距離370mm，適合東方人體型，確保以最舒適的姿勢進行手術。 3.顯微鏡筒可作前后俯仰360度調整。 4.光纖引入同軸照明，視場可在4025mm直徑范圍內調整。 5.顯微鏡鏡頭及主要旋鈕設有消毒蓋，可自由取下。 6.通過中繼透鏡可與彩色電視攝影裝置、電影和35電視攝影裝置和35mm照相裝置相連接。,2020-12-24,19,常用手術顯微鏡簡介,OMS-

9、320型手術顯微鏡則采用雙臂結構，延長臂柄，使操作范圍擴大。同時采用電磁鎖止開關、平衡調節(jié)鈕、氣體彈簧支撐等新技術，使其穩(wěn)定性和安全性大大提高。,2020-12-24,20,2020-12-24,21,德國OPTON opmt6型,2020-12-24,22,ASOM-3E,2020-12-24,23,2020-12-24,24,日本TOPCON OMS.90手術顯微鏡,2020-12-24,25,第三節(jié),手術顯微鏡的使用Use of the Operating Microscope,2020-12-24,26,一般調整,1. 0位調整：可使顯微鏡自動運行到中心起始位置，使術中通過X-Y軸調整

10、系統調整時，鏡頭向各方向運動有充分的余地，對復雜的玻璃體手術尤為重要。 2.調節(jié)視度環(huán)：往往被忽略，包括雙目鏡調整和主鏡與助手鏡調整。 3.以上過程可用低倍鏡，聚焦于虹膜表面或角膜附件小血管，直至看的非常清晰為止。 4.調節(jié)瞳孔距離：一般瞳孔距離為62mm。 5.調到高倍鏡，如20，反復聚焦調節(jié)，直至清晰看到虹膜紋理，且瞳孔在正中，再調到低倍鏡備用。,2020-12-24,27,倍率調節(jié),放大倍率越大，視野越窄；景深越小，反之亦然。 4放大倍率，視場包括所有眼瞼，上及眉弓下及顴突。（約50mm直徑）。 8視場包括內外眥角（約30mm直徑）。 10視場包括整個眼球，即開瞼時所有結膜暴露部分（約2

11、2mm直徑）。 20視場包括整個角膜（約11mm直徑）。 25視場僅包括虹膜中周部以內（7mm直徑）。 初學者原則 先在低倍鏡下操作，適應后逐漸提高放大倍數。,2020-12-24,28,第四節(jié),手術顯微鏡的使用Use of the Operating Microscope,手術室布局及器械擺放Arrangement of Operating Room and Placement of Instruments,2020-12-24,29,手術室布局,1.專用手術室，手術空間應足夠大，應能擺放手術顯微鏡、冷凝電凝器、玻璃體切割器、激光等較大設備。供全麻用的各種通氣管道，應有暗室窗簾，對玻切手術十

12、分重要。 2.立式手術顯微鏡應放在健眼側，使助手在患眼側有足夠活動空間。 3.玻璃體手術，幾乎所有儀器的調節(jié)和控制都通過腳踏開關完成，腳踏開關放在兩側靠近腳所在位置。,2020-12-24,30,顯微器械的擺放和掌握,在顯微鏡下操作顯微器械的原則是： 1.手持器械形狀如握筆，輕而舒展，有充分活動余地。 2.手穩(wěn)如磐。 3.持針器、刀和剪由優(yōu)勢手掌握，而鑷子由非優(yōu)勢手掌握。 4.雙手同時操作時要有相當滿意的協調性。 5.任何進入前房的器械必須采取同虹膜表面平行的徑路，頂端到位后才可改變方向。 6.景深受放大倍數的限制，手術器械活動范圍相當有限，特別應避免少作上下運動的動作。,2020-12-24

13、,31,第五節(jié),手術床和椅 Operating Bed and Chair,2020-12-24,32,1.一般顯微手術，要求手術床能作上下、左右、傾斜調節(jié)，特別是低位調節(jié)應達到足夠程度。 2.一般情況下，病人躺倒手術床上后，其眼平面，應與術者肘平面持平。即術者取坐位后，前臂平伸恰與病人面部持平。 3.特殊情況下，對手術床有特殊要求，如復雜性網脫，玻璃體手術等要求病人特殊體位。 4.對手術椅要求能升降及前后移動。,2020-12-24,33,2020-12-24,34,2020-12-24,35,第六節(jié),顯微手術器械 Microsurgical Instruments,2020-12-24,3

14、6,顯微手術器械應具備的條件,1.總長度不超過100mm，以使在顯微鏡下最小工作距離（166mm）下有充足活動余地。 2.具有一定的彈性和韌性。 3.顯微器械工作部分張開不超過10mm，其表面經處理后應晦暗，無光反射。 4.結線鑷、持針器等械頭部閉合嚴密，但邊緣應圓鈍不致切斷縫線。 5.囊膜剪等銳性器械要保持咬口緊密，刃部鋒利。,2020-12-24,37,常用的顯微手術器械,1.持針器 普通持針器。 顯微持針器：分直頭和彎頭，可確實夾緊10-0尼龍針線。 2.鑷子 普通有或無齒鑷。 角膜鑷：頂端內側有半圓形切口，夾持角膜組織牢固，有直頭和彎頭供選擇。 顯微有齒鑷：鑷體細長，頂端有齒，可準確夾

15、持精細組織，代替角膜鑷使用。 結線鑷：頂端無齒，5mm平臺對合嚴密，適于8-011-0尼龍線結扎。,2020-12-24,38,常用的顯微手術器械,虹膜鑷：頂端有鉤，彎曲成一定角度，易于通過角膜切口夾持虹膜。 囊膜鑷：同顯微有齒鑷或無齒鑷。 人工晶體鑷：頂端呈鴨鴨咀形，彎曲30度-50度，可穩(wěn)固夾持人工晶體光學部邊緣和襻腳。 眼內鴨咀鑷：有細長的柄，可伸入眼內操作。 3.顯微剪 彎、直剪 角鞏膜剪：用于角鞏膜深板層切開，左右方向各一，頭圓鈍以防虹膜損傷。 囊膜剪：刃部纖細鋒利，可通過極小切開部伸入前房進行操作。,2020-12-24,39,常用的顯微手術器械,虹膜剪 線剪 玻璃體剪：有細長的頸

16、部，頂端彎曲成不同角度，可通過扁平部穿刺小切口伸入玻璃體腔進行操作。 4.顯微鉤 虹膜鉤：用于鉤拉瞳孔，頂端彎曲成90度。 晶體調位鉤：用于調整人工晶體位置。 網膜前膜鉤：用于分離視網膜前膜。 晶體核旋器：頂端為分叉狀，可卡住晶體赤道部推動使其旋轉，用于超聲乳化白內障吸出術中調節(jié)晶體核位置。,2020-12-24,40,常用的顯微手術器械,5.刀具 切開刀、寶石刀、角膜切開刀 新月刀：用于鞏膜板層剝離。 穿刺刀：可用于板層切開、角膜緣穿刺等。 載囊刀、角膜環(huán)鉆（刀） 6.顯微鏟或板 虹膜恢復器、人工晶體板、粘連分離版、睫狀體分離器 7.開瞼器,2020-12-24,41,2020-12-24,

17、42,2020-12-24,43,2020-12-24,44,2020-12-24,45,第七節(jié),顯微鏡切開的基本技術及切口的類型,2020-12-24,46,切開類型,1.按其形狀分類 線狀切口、弧形切口、矩形切口、環(huán)形切口。 2.按其深度分類 淺層切口、板層切口、次全層切口、全層切口。 3.按切開方式分類 垂直切口、傾斜切口、混合切口、板層剝離。 4.按其部位分類 角膜切口、角鞏膜緣切口、鞏膜切口。,2020-12-24,47,切開的基本技術,1.眼球固定 棉簽固定、有齒鑷固定、固定環(huán)或固定鑷的固定。 2.顯微鏡下切開的原則 （1）調整顯微鏡，使整個切開部位始終在視野正中或偏上； （2）穩(wěn)

18、妥固定眼球后，爭取一次切開切開全長； （3）根據切口長度、部位、刀刃的鋒利程度，決定每次切割的深度，深層切口應分層切開。 （4）刀平面應與組織平面垂直（垂直切口）或傾斜一定角度（傾斜切口）；但刀刃應與切割平面呈銳角傾斜。 （5）當左手以有齒鑷提起已切開部分的唇緣時，可產生明顯的組織變形，應重新調整夾持部位。 （6）在不同組織平面作聯合切口應隨時調整顯微鏡焦聚。,2020-12-24,48,第八節(jié),縫針縫線 Needles and Sutures,2020-12-24,49,縫針的種類,1.圓體縫針 用于避免切割組織的部位以及軟組織或軟組織容易分裂的部位。如結膜、虹膜、睫狀體等組織。 2.套尖針

19、 即為圓體或切針，有更強的穿透力，即使在縫合較深在的堅韌組織也是如此。 3.微尖逆向切針 針體斷面呈反三角，針尖切刃是在針體彎曲部分的外側從而消除了縫針穿過組織時切割組織的可能性，同時提高針的抗彎強度。 4.微尖鏟形針 穿透角膜和鞏膜能力特別強，廣泛用于白內障手術、角膜移植手術中。,2020-12-24,50,縫針的種類,5.微尖X鏟形針 設計與上述相同，切刃加長，使其大大提高穿透性，并提高了重復使用率。 6.鏟形針 主要用于需加固縫合又不能切豁組織的情況。 7.微尖復合針 針體彎曲成獨特的幾何形狀，以使更準確地縫合角鞏膜緣等特殊解剖部位。 8.微尖針 針體極細，針尖極為銳利，既有鋒銳的穿透性

20、，同時又保持了扁平斷面不切割組織的優(yōu)點。,2020-12-24,51,縫線種類,1.尼龍線 2.普羅林縫線 3.美絲林縫線 4.美爾絲縫線 5.維可利爾縫線,2020-12-24,52,第九節(jié),顯微縫合技術 Sutural Techniques,2020-12-24,53,持針器的使用,基本原則 1.選擇和針體大小相適應的持針器。 2.持針器咬合應處于良好狀態(tài)。 3.應以持針器頂端夾持針體。 4.應夾持針體的扁平部分，沒有扁平部分的針體應夾持針體末1/3處。,2020-12-24,54,縫針的使用,基本原則 1.使縫針通過組織的力始終與縫針彎曲度相一致，否則容易使針尚未鉆出組織前即已彎曲。 2

21、.選擇的縫針大小，應和擬縫合縫線跨度相一致。 3.縫針刺入組織后如欲調整位置，可通過退出和再插入進行，但不可在組織內捻轉。 4.正常情況下，應采取與組織表面垂直方向進針，達到足夠深度后轉向切口方向，并在相同深度刺入切口對側。 5.出針達足夠長度后，方可夾持縫針將針拔出。,2020-12-24,55,縫合,1.縫合深度：至少超過2/3全厚。白內障切口愈合過程是由上皮側向內皮側發(fā)生的，因此更為重要的是切口深度要有可靠地縫線支持。 2.縫合方向：應與切口垂直，如若切口為弧形，則設置縫線應注意放射狀排列順序。 3.縫線距離：最小間距可為1mm。一般角膜移植片縫合1620針； 4.跨線距離：一般以0.7

22、51.2mm為宜。,2020-12-24,56,第十節(jié),開瞼和上直肌固定縫線 Eyelids Separation and Superior Rectus Suture,2020-12-24,57,開瞼,1.開瞼器開瞼 包括撐開式彈力開瞼器、杠桿式滑動開瞼器、鋼絲開瞼器及金屬鉤式開瞼器等。 2.縫線開瞼 注意事項： （1）用4-0或5-0絲線比較適宜，過粗，易出血；過細，牽拉不可靠。 （2）縫線不可過多，一般上瞼兩根，下瞼一根。 （3）縫線不可距瞼緣過近，否則易使瞼板翻轉，壓迫眼球。 （4）縫線有時會引起出血，此時應將出血部位壓向眶緣部，待出血停止后再繼續(xù)操作。,2020-12-24,58,直

23、肌固定縫線,眼球固定縫線包括上直肌固定縫線，上直肌固定縫、下直肌固定縫線和四直肌固定縫線 。 1.上直肌固定縫線：適用于白內障手術。 2.上直肌固定縫線、下直肌固定縫線：適于角膜移植手術中眼球固定，既可固定和調整眼球位置，還可牽張眼球使其擴張，降低眼內壓。 3.四直肌固定縫線：適于玻璃體手術、環(huán)扎術和球內異物取出術等。,2020-12-24,59,第十一節(jié),結膜瓣 Conjunctival Flap,2020-12-24,60,以穹窿部為基底的結膜瓣,1.優(yōu)點 （1）充分暴露手術野。 （2）器械進出前房，始終在直視條件下，沒有因結膜遮蓋而形成的過度區(qū)。 （3）不影響術中觀察前房。 （4）操作簡單，不損傷過多結膜組織，能保持其完整性。 （5）術畢無需縫合。 2.缺點 （1）角膜緣切口閉合后，缺乏完整結膜組織覆蓋；而當結膜瓣退縮時，可使切口完全裸露。 （2）結膜剪開范圍過大，術后容易下垂，影響檢查前房。 （3）結膜愈合時間較長。,2020-12-24,61,以穹窿部為基底的結膜瓣,3.手術操作 （1）左手以無齒鑷夾起上方正中偏右位近角膜處的球結膜。 （2）右手持結膜剪將牽起的結膜作一垂直于角膜緣的小切開，分離至鞏膜。 （3）以彎剪自結膜剪開處開始，沿角膜緣分別向兩側作結膜剪開，以稍稍超過預定的角膜緣切口范圍為宜。 （4）剪開結膜后，稍向后推壓，暴露鞏膜約3mm寬