電梯使用登記（變更）申請表

1、電梯使用登記（變更）申請表登記機(jī)構(gòu)登記日期注冊代碼更新日期*識別碼登記類別登記人員產(chǎn)權(quán)單位組織機(jī)構(gòu)代碼產(chǎn)權(quán)單位地址_市_區(qū)/縣_路/街_號郵政編碼產(chǎn)權(quán)單位法人聯(lián)系人聯(lián)系電話使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼使用單位地址_市_區(qū)/縣_路/街_號郵政編碼使用單位法人安全管理部門安全管理人員設(shè)備使用地點_區(qū)/縣_路/街_號_(項目)應(yīng)急聯(lián)絡(luò)電話設(shè)計單位組織機(jī)構(gòu)代碼土建施工單位開始施工日期土建驗收單位竣工驗收編號安裝單位資質(zhì)證書編號安裝日期項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話檢驗機(jī)構(gòu)安裝告知編號檢驗類別檢驗周期檢驗報告編號維修保養(yǎng)單位資質(zhì)證書編號業(yè)務(wù)范圍有效日期資質(zhì)備案編號業(yè)務(wù)主管聯(lián)系電話維保合同編號維保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話合同備案編號設(shè)

2、備信息制造單位資質(zhì)證書編號設(shè)備類別設(shè)備名稱制造日期_年_月設(shè)備型號設(shè)備編號投用日期_年_月額定載荷_kg額定速度_m/s層站數(shù)_/_工作長度_m梯級寬度_m傾斜角_o變更項目設(shè)備變動日期承辦單位項目責(zé)任人檢驗單位檢驗報告編號 使用登記編號：注：請參照填寫說明，沒有該項目或不需要填寫的可劃“/”，不得空項。電梯使用登記申請表填寫說明1使用登記編號：使用登記證編號（編碼規(guī)則參考市質(zhì)監(jiān)發(fā)2015號附件6）。2登記機(jī)構(gòu)：填寫具體辦理該設(shè)備使用登記的監(jiān)察單位，如：西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局蓮湖分局； 登記日期：按受理日期填寫； 更新日期：當(dāng)設(shè)備過戶、參數(shù)變更時填寫，新裝設(shè)備無需填寫。3注冊代碼：填寫該臺設(shè)備按

3、相關(guān)規(guī)定確定的注冊代碼。4識別碼:電梯用于應(yīng)急救援的定位識別碼，編碼規(guī)則另行通知。5登記類別：按新裝、過戶、變更實際項目填寫；登記人員：填寫具體辦理該臺設(shè)備使用登記的監(jiān)察單位的監(jiān)察人員。1-5項及使用登記證編號為監(jiān)察機(jī)構(gòu)填寫，必填。6產(chǎn)權(quán)單位：填寫特種設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位名稱，全稱，加蓋公章。7產(chǎn)權(quán)單位地址：填寫產(chǎn)權(quán)單位的注冊地址。8產(chǎn)權(quán)單位法人：填寫產(chǎn)權(quán)單位的法定代表人姓名。9 使用單位：填寫該臺設(shè)備的使用單位名稱，全稱，加蓋公章。10使用單位地址：填寫該臺設(shè)備的使用單位的通訊地址，區(qū)（縣）后，應(yīng)繼續(xù)填寫街（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）號（村）。11安全管理部門：填寫該臺設(shè)備的使用單位負(fù)責(zé)特種設(shè)備管理的內(nèi)部機(jī)構(gòu)，如安技

4、處（科）。12安全管理人員：填寫該臺設(shè)備的使用單位主要負(fù)責(zé)特種設(shè)備管理人員的姓名。13設(shè)備使用地點：填寫該臺設(shè)備使用地點的詳細(xì)地址，區(qū)（縣）后，應(yīng)繼續(xù)填寫街（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）號（村）。14應(yīng)急聯(lián)絡(luò)電話：填寫安全管理部門或安全管理人員的緊急聯(lián)系電話，應(yīng)保證24小時接通。5-14項為使用單位填寫，除第5項外均為必填項。15設(shè)計單位：填寫設(shè)計該臺特種設(shè)備的設(shè)計單位全稱，沒有時填“/”。16土建施工單位：如需土建支撐需填寫施工單位名稱，沒有時填“/”。17土建驗收單位：對土建工程的驗收單位名稱，沒有時填“/”；竣工驗收編號：對土建工程的驗收報告編號，沒有時填“/”。18安裝單位：填寫設(shè)備安裝單位名稱；資質(zhì)證書

5、編號：填寫安裝單位所取得的資格證書上的編號；安裝日期：安裝人員進(jìn)場開始安裝的日期；項目負(fù)責(zé)人：該安裝項目的安全負(fù)責(zé)人姓名；安裝告知編號：安裝單位把該設(shè)備安裝行為對特種設(shè)備監(jiān)察部門進(jìn)行告知的告知書編號。19檢驗機(jī)構(gòu)：填寫負(fù)責(zé)現(xiàn)場安裝監(jiān)督檢驗的檢驗檢測機(jī)構(gòu)名稱；檢驗報告編號：檢驗檢測機(jī)構(gòu)對該設(shè)備出具的檢驗報告的編號；檢驗類別：檢驗檢測機(jī)構(gòu)對該設(shè)備進(jìn)行檢驗的類別；檢驗周期：該臺設(shè)備的法定定期檢驗周期；下次檢驗日期：該臺設(shè)備本次檢驗日期加上檢驗周期的日期，或檢驗機(jī)構(gòu)確定的下次檢驗日期。18-19項針對需要現(xiàn)場安裝的特種設(shè)備，如不需要安裝可填“/”。20維修保養(yǎng)單位：填寫負(fù)責(zé)該臺設(shè)備維修保養(yǎng)的單位名稱；

6、資質(zhì)證書編號：填寫維修保養(yǎng)單位所取得的資格證書上的編號；維保負(fù)責(zé)人：填寫維修保養(yǎng)單位的主要負(fù)責(zé)人；維保合同編號：設(shè)備使用單位與維保單位簽訂的維保合同的編號；電梯必填。21制造單位：填寫該臺設(shè)備的制造單位全稱。必填；資質(zhì)證書編號：填寫該制造單位所取得的資格證書上的編號。22設(shè)備種類、設(shè)備類別、設(shè)備名稱：按特種設(shè)備目錄填寫，必填。23設(shè)備型號、設(shè)備編號、制造日期及主要性能參數(shù)：按照設(shè)備種類及類別填寫相應(yīng)的性能參數(shù)，參照設(shè)備出廠合格證明的信息填寫，如與設(shè)備實際情況不符應(yīng)責(zé)成制造單位對信息進(jìn)行更正，必填。電梯/機(jī)電類特種設(shè)備使用登記申請材料（電梯/起重機(jī)械、場車、游樂設(shè)施、索道）序號申請材料備注1電梯

7、/機(jī)電類特種設(shè)備使用登記（變更）申請表（分局網(wǎng)站下載，內(nèi)容機(jī)打，使用單位蓋章，產(chǎn)權(quán)單位和使用單位不一致的兩家蓋章，一式二份）1、第1-3項按出廠編號由小到大順序排放。2、所有復(fù)印件使用單位蓋公章。2設(shè)備出廠合格證（復(fù)印件一份，核原件）3監(jiān)督檢驗報告（結(jié)論頁復(fù)印件一份，核原件）4設(shè)備制造監(jiān)督檢驗證書，進(jìn)口設(shè)備應(yīng)提交型式試驗報告（僅對技術(shù)規(guī)范要求的設(shè)備，復(fù)印件一份，核原件）5使用單位的合法資質(zhì)（組織機(jī)構(gòu)代碼證等復(fù)印件一份）單位介紹信或法人委托書*使用單位為個人的出具身份證（復(fù)印件一份，蓋私章，核原件）6對應(yīng)特種設(shè)備管理人員和操作人員的 特種設(shè)備作業(yè)人員證，“聘用記錄”頁填寫完整并蓋章復(fù)印件一份，照片頁、考試合格項目頁、聘用記錄頁雙面復(fù)印在一頁紙上，核原件7安全和節(jié)能責(zé)任承諾書（在分局領(lǐng)取，一式兩份，蓋章、簽字）8建立安全技術(shù)檔案承諾書（分局網(wǎng)站