頸動脈狹窄診治指南(最終版)

1、心血管內(nèi)科 陳翔,頸動脈狹窄診療指南,1,缺血性卒中流行病學(xué),卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的首位病因，缺血性卒中(腦梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我國每年新發(fā)卒中病人約200萬。 頸動脈狹窄是卒中的重要危險因素和病因。 心臟栓子以及小血管或穿通動脈疾病也是重要原因。,2,頸動脈狹窄程度與卒中的關(guān)系,在18個月的內(nèi)科藥物治療期間： 狹窄程度為70-79的患者卒中風(fēng)險為19， 狹窄程度為80-89的患者卒中風(fēng)險為33， 狹窄程度為90-99的患者卒中風(fēng)險為33。 對于全閉塞的患者風(fēng)險下降。,3,20-30%的缺血性卒中源于頸動脈狹窄70%的缺血性卒中伴有頸動脈狹窄,狹窄病變是栓塞源 狹窄病變引起低

2、血流性缺血事件 常規(guī)藥物手段可能效果不佳甚至無效,4,供應(yīng)腦的動脈,分為兩個系統(tǒng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 椎-基底 動脈系統(tǒng),5,頸動脈體,6,主動脈弓及其分支示意圖,7,頸動脈與椎動脈解剖,8,頸動脈與椎動脈解剖,9,10,頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn),11,頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn),12,臨床表現(xiàn),1、體檢發(fā)現(xiàn)頸部有雜音：約50%患者可聽到雜音，若出現(xiàn)雜音，狹窄程度至少達(dá)25%。 2、有tia或卒中史。 卒中危險性取決于狹窄程度 小于75%且無癥狀時，年發(fā)生率約1%； 大于75%者，年發(fā)生率達(dá)10%; 有過tia或非致殘性卒中病史的患者更容易發(fā) 生同側(cè)卒中。,13,診斷,14,頸動脈狹窄,頸動脈狹窄,15,預(yù)防

3、性治療,核心是二級預(yù)防，而不是急性期治療。 一、控制危險因素： 1、高血壓：與頸動脈狹窄有顯著相關(guān)性，建議將收縮壓控制在140/90mmhg以下。 2、糖尿?。簩⒀强刂普７秶?。 3、酗酒：是缺血性卒中的危險因素之一。 4、吸煙：吸煙者的卒中危險性為不吸煙者的1.5倍。 5、高膽固醇血癥：動脈粥樣硬化的形成或進(jìn)展原因。 6、同型半胱氨酸：是動脈粥樣硬化和內(nèi)膜功能障礙的一個較強(qiáng)的危險因素。,16,預(yù)防性治療,二、抗血小板聚集治療 1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危險性減少25%。 2、氯吡格雷：胃腸道出血風(fēng)險低于接受阿司匹林治療的患者，推薦劑量為75mg/日

4、。 3、其它藥物：雙嘧達(dá)莫、華法林、血小板糖蛋白受體抑制劑等也在研究之中。,17,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,首先進(jìn)行術(shù)前評估，包括仔細(xì)記錄神經(jīng)功能狀態(tài)和確定合并癥，以決定是否為cas治療適應(yīng)證， 第二階段是治療過程，包括術(shù)前治療、麻醉以及監(jiān)測、手術(shù)過程和支持治療； 第三是術(shù)后即刻階段，需要持續(xù)的院內(nèi)支持治療和監(jiān)測，需要控制血壓、預(yù)防出血和穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行神經(jīng)功能的再評估； 第四是長期的術(shù)后隨訪，目的是保護(hù)健康的神經(jīng)系統(tǒng)和對動脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級預(yù)防。,18,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,1.1 癥狀性患者，曾在6個月內(nèi)有過tia的、頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過50。 1.2 無癥狀

5、患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70。 1.3 對于頸部解剖不利于cea外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇cas，而不使用cea。 1.4 對于tia或輕微卒中患者，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。對于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進(jìn)行cas治療。,cas適應(yīng)證,19,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,1.5 cea術(shù)后再狹窄，狹窄大于70。 1.6 cea髙?；颊撸?0歲，ef30，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛：嚴(yán)重copd；對側(cè)頸動脈閉塞，串聯(lián)病變；頸動脈夾層；假性動脈瘤等。 1.7 急診患者，如假性動脈瘤，急性頸動脈夾層，外傷性頸動脈出血。 1.

6、8 頸動脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。,cas適應(yīng)證,20,隨著器械材料和技術(shù)的進(jìn)步cas的適應(yīng)證逐步擴(kuò)太，既往的絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C。 2.1 絕對禁忌證 無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞。 2.2 相對禁忌證 2.2.1 3個月內(nèi)顱內(nèi)出血； 2.2.2 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死； 2.2.3 伴有顱內(nèi)動脈瘤，不能提前處理或同時處理者； 2.2.4 胃腸道疾病伴有活動性出血者； 2.2.5 難以控制的髙血壓； 2.2.6 對肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者； 2.2.7 對造影劑過敏者； 2.2.8 重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者。,cas禁忌證

7、,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,21,3.1 術(shù)前藥物的應(yīng)用： 阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進(jìn)行雙抗血小板聚集治療，cas術(shù)前至少3-5天。 3.2 術(shù)前血壓及心率的控制： 在cas術(shù)前和術(shù)后，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術(shù)前tia反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmhg以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時起搏器。,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,cas圍手術(shù)期準(zhǔn)備,22,4.1 肝素化和凝血功能監(jiān)測： 應(yīng)該通過給予普通肝素達(dá)到適當(dāng)?shù)目鼓?，并監(jiān)測凝血功能狀態(tài)。 4.2 心電圖

8、和血壓監(jiān)測： cas可能導(dǎo)致許多圍手術(shù)期事件，包括低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反應(yīng)。因此，持續(xù)的心電圖和血壓監(jiān)測是常規(guī)必備的。,cas術(shù)中監(jiān)測,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,23,4.3 神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測： 意識水平、語言和運(yùn)動功能，應(yīng)當(dāng)在cas全過程中由醫(yī)生或巡回護(hù)士給予監(jiān)測。 當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，需根據(jù)可能的原因和不同的手術(shù)階段選擇處理方法。 如果神經(jīng)功能事件發(fā)生在手術(shù)的早期，可以小心地中止這次操作，并為以后的干預(yù)進(jìn)行再評估； 如果這一事件發(fā)生在手術(shù)接近完成階段，最好是盡快完成手術(shù)，且立即評估患者的臨床和血管造影情況以糾正原因。,cas術(shù)中監(jiān)測,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,2

9、4,6.1 術(shù)后即刻治療 包括穿刺點(diǎn)的護(hù)理和神經(jīng)功能及血流動力學(xué)功能的監(jiān)測。 介入術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)記錄正式的神經(jīng)功能評估結(jié)果。 建議除了阿司匹林（100-300mg/d）外，還應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。 對于神經(jīng)功能完好但有持續(xù)低血壓的患者，需要更多的時間留院觀察。,cas術(shù)后治療,25,6.2 術(shù)后長期治療及隨訪 包括抗血小板藥物治療，以及連續(xù)的無創(chuàng)性成像檢査以評估支架通暢程度且排除新的或?qū)?cè)病變的發(fā)展。 一旦長時間病情穩(wěn)定，復(fù)查的時間間隔可以適當(dāng)延長。 最常用的連續(xù)隨訪評估方法是多普勒超聲成像，應(yīng)當(dāng)在1個月、6個月和12個月和每年進(jìn)行監(jiān)測以評估再狹窄。 cas后cta或

10、mra成像也可能對于監(jiān)測有所幫助，尤其是當(dāng)解剖位置使多普勒監(jiān)測變得很困難時。,cas術(shù)后治療,26,cas并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥如栓塞導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞、心動過緩、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成； 圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作和梗塞、高灌注相關(guān)癥狀、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成和死亡；以及晚期并發(fā)癥如再狹窄和支架閉塞等。 根據(jù)嚴(yán)重程度，并發(fā)癥能被分成嚴(yán)重并發(fā)癥（大的或者小的卒中和顱內(nèi)血腫）和輕微并發(fā)癥（短暫性腦缺血發(fā)作和手術(shù)相關(guān)事件）。,cas并發(fā)癥,27,7.1 心血管并發(fā)癥 頸動脈竇壓力反射。包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，般發(fā)生率為5-10，大多數(shù)是一過性。

11、支架術(shù)后低血壓。并不少見，術(shù)前確保足夠的水化，以及術(shù)前即刻對抗髙血壓藥物的細(xì)致調(diào)整很有必要。 收縮壓持續(xù)保持在180mmhg以下。對頸動脈髙度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生的可能性。,cas并發(fā)癥,28,7.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 tia發(fā)生率在諸多報道中介于1-2之間。致殘性卒中發(fā)生率為0.9。 缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時處理。亞臨床缺血性損傷可以通過mri發(fā)現(xiàn)，據(jù)推測可能由微栓子所致。,cas并發(fā)癥,29,cas術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血?dú)w咎于腦過度灌注綜合征，支架植入后的

12、抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致的出血體質(zhì)，高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位），以及梗塞后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。 盡管目前不能有效預(yù)防患者顱內(nèi)出血，但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，據(jù)報道在0.3-1.8。,cas并發(fā)癥,30,腦過度灌注綜合征發(fā)生率報道從1.1到5。臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛，嘔吐，面部和眼痛，癲癇發(fā)作，血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致的局部癥狀等。該并發(fā)癥預(yù)后不，可痊愈，也可導(dǎo)致死亡。 發(fā)生的危險因素有長期高血壓、管腔重度狹窄、側(cè)枝循環(huán)較差等，這些因素?fù)p害腦血流動力學(xué)儲備能力和腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致了過度灌注。 為了減少或避免腦過度灌注綜合征的發(fā)生，在圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓。,cas并發(fā)癥,31,7.3 其它并發(fā)癥 過性血管痙攣發(fā)生率為10-15，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護(hù)裝置在血管中的操作有關(guān)，一般不做特殊處理，撤出導(dǎo)絲和保護(hù)裝置后，痙攣會解除，有嚴(yán)重痙攣時，若遠(yuǎn)端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。 動脈夾層或血栓形成的危險性在所有發(fā)表的此方面研究中不足1。靶血管穿孔發(fā)生率不足1，頸外動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為5-10。,cas并發(fā)癥,32,病 例,患者為82歲的男性，因反復(fù)發(fā)作性頭暈、頭痛、肢體無力來我院治療。 檢查結(jié)果顯