醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全十八項核心制度教學(xué)課件

1、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全,某某某醫(yī)院 主講人：XXX,十八項核心制度培訓(xùn),醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,新舊制度對比,01、首診負(fù)責(zé)制度,02、三級查房制度,03、會診制度,04、分級護(hù)理制度,05、值班和交接班制度,06、疑難病例討論制度,07、急危重患者搶救制度,08、術(shù)前討論制度,09、死亡病例討論制度,10、查對制度,11、手術(shù)安全核查制度,12、手術(shù)分級管理制度,13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度,14、危急值報告制度,15、病歷管理制度,16、抗菌藥物分級管理制度,17、臨床用血審核制度,18、信息安全管理制度,醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度,首診負(fù)責(zé)制度,01,ONE,定義：患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)，在

2、一次診療周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負(fù)責(zé)該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。,目的：明確醫(yī)療責(zé)任主體制度，消除推諉患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象。,1,2,3,4,基本 要求,明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責(zé)任主體。,保障患者診療周期內(nèi)診療服務(wù)的連續(xù)性。,首診醫(yī)師應(yīng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。,非本機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。,三級查房制度,02,TWO,定義：患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。,1.實行三個不同級別的醫(yī)師查房 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治

3、醫(yī)師-住院醫(yī)師。 實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制的科室,醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門認(rèn)定并定期調(diào)整。,基本 要求,2.遵循原則 低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師 同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師 醫(yī)師團(tuán)隊成員服從醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人 所有醫(yī)師服從科主任的工作原則 醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人對本團(tuán)隊醫(yī)療活動負(fù)責(zé),3.明確查房周期 工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次； 主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次； 主治醫(yī)師每周至少查房3次； 術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房； 手術(shù)患者術(shù)后3天內(nèi)須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房； 因故不能完成者，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案

4、。,會診制度,03,THREE,定義：出于患者診療需要，由本科室或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。,時限要求 10分鐘到位,時限：48小時,急會診,普通會診,1.按緊急程度分類,2.按會診范圍分類,要求：原則上，會診邀請人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)在病歷中記錄并及時落實，不能落實時應(yīng)在病程記錄中說明原因。,01,02,03,科內(nèi)會診,院內(nèi)會診（科間會診）,全院大會診,04,05,外院醫(yī)師來院會診,本院醫(yī)師外出會診,分級護(hù)理制度,04,FOUR,定義：出于患者診療需要，由本科室或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診

5、制度。,時限要求 10分鐘到位,時限：48小時,急會診,普通會診,1.按緊急程度分類,2.按會診范圍分類,要求：原則上，會診邀請人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)在病歷中記錄并及時落實，不能落實時應(yīng)在病程記錄中說明原因。,01,02,03,科內(nèi)會診,院內(nèi)會診（科間會診）,全院大會診,04,05,外院醫(yī)師來院會診,本院醫(yī)師外出會診,值班和交接班制度,05,FIVE,定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制，保障患者診療過程連續(xù)性的制度。,應(yīng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理以及提供診療支持的后勤部門，明確值班清單并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核

6、合格。,科室應(yīng)明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責(zé)和值班人員資質(zhì)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。,當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。,當(dāng)值人員非職責(zé)原因不得離開值班區(qū)域，夜間必須在指定地點休息。,當(dāng)值人員離開值班區(qū)域必須向其他在崗人員告知去向。因職責(zé)原因需離開較長時間的，應(yīng)由其他有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員值守。,單人值班的部門，如須離開崗位，應(yīng)向相關(guān)人員告知去向和聯(lián)系方式，接到呼叫后及時回復(fù)，并及時回到值班崗位。,接班人員應(yīng)按時到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。,四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床旁交班。

7、值班期間所有醫(yī)療活動必須及時記錄。,交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由接班人員雙簽名。,各級值班人員應(yīng)確保值班通訊工具處于正常狀態(tài)。,疑難病例討論制度,06,SIX,定義：為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難的病例進(jìn)行全科或多學(xué)科討論的制度。,討論對象： 一個診斷周期未明確診斷、診療方案難以確定 疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效 非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù) 出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等,01,疑難病例討論制度 主持人 科主任或其授權(quán)的副主任 參加人員全科人員，必要時協(xié)調(diào)相關(guān)科室人員或 外院人員參加。討論成員中應(yīng)至少有2人具有主治及以上資格。,02,疑難

8、病例討論要求： 1.專冊記錄，主持人需審核并簽字；討論結(jié)果及時記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。 2.記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職稱、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄。,急危重患者搶救制度,07,SEVEN,定義：以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。,救治對象：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn) 重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向的患者。,主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或陪同人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 臨床科室急危重癥患者的搶救，由現(xiàn)場職稱和年資最高的醫(yī)

9、師主持； 緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制； 搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。,術(shù)前討論制度,08,EIGHT,定義：以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，規(guī)定在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。,討論對象：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。,討論范圍：,1、手術(shù)組討論,2、醫(yī)師團(tuán)隊討論,3、病區(qū)內(nèi)討論,4、全科 討論,死亡病例討論制度,09,NINE,定義：對院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等應(yīng)當(dāng)進(jìn)行討論

10、的制度（對所有死亡者都要進(jìn)行討論）。,死亡病例，原則上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成尸檢病例，在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論。,由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。應(yīng)對全部死亡病例及時匯總分析，討論結(jié)果記入病歷由主持人審核并簽字。 必要時可申請開展全院死亡病例討論會。,討論時限：,參加人員：,查對制度,10,TEN,定義：為保障醫(yī)療安全、預(yù)防醫(yī)療差錯, 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。,建立查對制度體系，涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。,2,1,3,基本要求,每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種查對方式，嚴(yán)禁將床

11、號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。,設(shè)備、設(shè)施、藥品、耗材、器械、血液、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,手術(shù)安全核查制度,11,ELEVEN,定義：在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。 目的：確保正確的手術(shù)實施在正確的患者身上；有效保證手術(shù)患者安全，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。,手術(shù)安全核查 的內(nèi)容及流程,手術(shù)分級管理制度,12,TWELVE,定義：為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。,按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度

12、不同分為四級,各級醫(yī)師手術(shù)范圍,新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度,13,THIRTEEN,定義：為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施準(zhǔn)入管理的制度。,擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為被證實安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目，并按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。,應(yīng)建立新技術(shù)和新項目相關(guān)技術(shù)管理委員會、醫(yī)院倫理委員會審批流程；建立臨床應(yīng)用評估制度，對項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評價。,新技術(shù)和新項目的臨床應(yīng)用，必須與患者或其代理人簽署知情同意書，并注意保護(hù)患者隱私。,1,2,3,4,危急值

13、報告制度,14,FOURTEEN,定義：對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。,病歷管理制度,15,FIFTEEN,定義： 為準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)全過程， 實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯， 維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全， 對醫(yī)療文書的書寫、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。,抗菌藥物分級管理制度,16,SIXTEEN,非限制使用級 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 權(quán)限：住 院 醫(yī) 師,定義：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進(jìn)行分級管理使用的制度。根據(jù)抗菌藥物的

14、安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為三級：,限制使用級 經(jīng)長期臨床應(yīng)用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，價格相對較高的抗菌藥物。 權(quán)限：主 治 醫(yī) 師,特殊使用級 1.需要醫(yī)院內(nèi)部授權(quán)的感染科、呼吸科、ICU、藥學(xué)部具高級技術(shù)任職資格的醫(yī)師或藥師會診同意后 2.不得在門診使用 3.特殊情況需越級使用，使用時間限定24h 權(quán)限： 高級職稱,臨床用血審核制度,17,SEVENTEEN,定義：在輸血治療全過程中，對與輸血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，以保障患者臨床用血安全的制度。,工作目標(biāo) 科學(xué)、合理利用血液資源 確保臨床用血安全、有效,兩條主線 構(gòu)建臨床用血組織管理體系 加強(qiáng)對臨床用血全過程管理,信息安全管理制度,18,EIGHTEEN,定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者信息收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理第一責(zé)任人。 應(yīng)建立信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。 應(yīng)確保實現(xiàn)信息管理全流程