普通外科常見病病歷書寫及病程記錄范例

1、.普通外科常見病病歷書寫及病程記錄范例（一）1、急性闌尾炎主訴轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時。現(xiàn)病史該患于8小時前無誘因出現(xiàn)腹部疼痛，初表現(xiàn)為上腹部隱痛，4小時后疼痛逐漸加重并轉(zhuǎn)移至右下腹固定，無腰背部及會陰部放散痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，伴有惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量共約200毫升，未經(jīng)任何診治，今因腹痛不緩解前來我院就診，門診以“腹痛待查”收入院。病程中患者無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無呼吸困難，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，患病以來，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。2、病程記錄何冰，女，30歲，該患以轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時于2008年06月11日入院。該病例特點：

2、1、青年女性，起病急，病程短。2、該患者以腹部疼痛為主癥，呈轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐。3、既往：無結(jié)核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術史。4、查體：體溫36.5，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓110/70mmHg。一般狀態(tài)良好，自動體位，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清。心律整，無雜音。?？魄闆r：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹麥氏點壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張。莫菲氏征陰性，腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺盰界位于右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)叩擊痛陰性。聽診腸鳴音3-5次/分，未聞及

3、氣過水聲，結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陰性，閉孔肌試驗陰性。5、輔助檢查：血常規(guī)（2008-06-11）：白細胞：15.0109/L，中性粒細胞：79.1%。病情分析及鑒別診斷:本病人診斷為急性闌尾炎，但應與以下疾病相鑒別1、胃十二指腸潰瘍穿孔：病人多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，可有腹璧板樣強直等腹膜刺激體征，但以上腹部為主，腹部X線檢查可見膈下游離氣體，腹穿可抽出含膽汁或食物殘渣。2、右側(cè)輸尿管結(jié)石：多表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，伴腎區(qū)叩痛陽性，尿中可見多量紅細胞。B超及X線下在輸尿管走行部可見結(jié)石陰影。3、婦科疾?。寒愇蝗焉锲屏眩嚎捎性陆?jīng)期延遲，下腹痛

4、，查體：下腹部壓痛、反跳痛陽性等表現(xiàn)，腹穿及陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超聲及血、尿妊娠試驗陽性有助于診斷。初步診斷：急性闌尾炎治療計劃1、二級護理，禁食水。2、急檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝、血生化、床頭心電圖（2小時內(nèi)完成）。3、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術（6小時內(nèi)完成）。4、抗感染治療。2008-06-11主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查看患者，病人一般狀況尚可，查體：心肺查體未見異常，右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音3-5次/分。結(jié)腸充氣試驗陽性，血常規(guī)提示白細胞：15.0109/L，中性粒細胞百分比79.1%?？催^患者后指示：根據(jù)病史及查體，該患者急性闌尾炎的診斷可以明確，應行急

5、診手術治療，積極完善各項術前準備。已按指示執(zhí)行。臨床診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時。2、查體：右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音3-5次/分。結(jié)腸充氣試驗陽性。3、輔助檢查：血常規(guī)（2008-06-11）：白細胞：15.0109/L，中性粒細胞：79.1%。治療計劃：1、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術。2、抗感染治療。2008-06-12 01：00術后小結(jié)患者今日急診在硬膜外麻醉下闌尾切除術，術中見闌尾粗大，直徑約25px，長約175px，充血、水腫，附有膿苔，無穿孔，腹腔內(nèi)約有滲液50ml，術中診斷：急性闌尾炎，行闌尾切除術，術中順利，切除物給家屬看

6、過后送病理檢查。術后安返病房。給予二級護理、禁食水，抗感染及補液治療。2008-06-13 08：00主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查房，查看患者后指出：術后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。切口敷料整潔。指示繼續(xù)禁食水、補液、抗感染治療。鼓勵患者下床活動，促進胃腸蠕動。2008-06-13今日為術后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2

7、-3次/分。今日繼續(xù)禁食水、補液、抗感染治療。2008-06-14 08：00主治醫(yī)師查房今日杜向陽主治醫(yī)師查房，指出術后第2日，一般狀態(tài)良好，已排氣，未排便，無發(fā)熱，無腹痛、腹脹，下床活動自如。查體：心肺聽診無異常，右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續(xù)抗感染治療。切口換藥。2008-06-14患者術后第2天，自述睡眠好，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰。已排氣，進全流食后無不適。給予切口換藥，切口愈合佳，無紅腫及滲出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15患者術后第3天，一般狀況良好，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、

8、發(fā)熱，排便、排氣良好，活動直如，進食無不適。查體：全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音活躍。切口愈合佳，無紅腫及滲出。2008-05-23患者一般狀態(tài)良好，進食后無腹痛、腹脹，排氣、排便正常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。切口處愈合良好，給予常規(guī)換藥。患者要求提前出院。勸阻無效，予以辦理出院手續(xù)。3.手術記錄患者硬膜外麻醉生效后，取仰臥位,術區(qū)常規(guī)強力碘消毒,鋪無菌單。取右側(cè)麥氏切口,依次切開皮膚、皮下組織,剪開腹外斜肌腱膜,鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，剪開腹橫筋膜，打開腹膜，進入腹腔，見腹腔有少許膿性滲出液。沿結(jié)腸帶找到闌尾，見闌尾于盲腸下位，長約150px,粗約22.

9、5px，充血水腫明顯，表面附有膿苔。術中診斷為“急性化膿性闌尾炎”，行闌尾切除術。提出闌尾，處理系膜，鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜，于闌尾根部距離盲腸0.3厘米處切斷闌尾，殘端消毒滅活后，荷包縫合盲腸漿肌層包埋闌尾殘端。以無菌紗布擦拭腹腔，未見活動性出血。清點器械、紗布無誤后逐層關腹。術畢。切除之闌尾給病人家屬看后送病理。4、術前小結(jié)該患臨床診斷基本明確，符合手術指征，可手術治療?；颊咝g前檢查已基本完善，各項檢查回報無手術禁忌，術中及術后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準備好對策，并已向患者及家屬交待并簽手術知情同意書一份，待術。5、腹腔鏡闌尾切除術手術記錄全麻插管，平仰臥位，消毒，鋪巾。三孔操作（如圖

10、）腹腔鏡探查所見：盲腸與側(cè)腹膜大網(wǎng)膜粘連，闌尾張力高，充血呈絳紅色，水腫明顯，長200px粗25px，近根部50px之糞石隆起，位于盲腸后。腹腔鏡處理：闌尾系膜經(jīng)超聲刀松解動脈施鎖夾1枚，闌尾根部施鎖夾1枚，靠夾剪斷，闌尾從B孔取出。腹腔沖洗，查無滲血，放氣筋膜縫合、皮下縫合、皮膚縫合術畢。切除闌尾家屬過目后送病理。二、腹部閉合傷首次病程記錄該病例具有如下特點特點：1.患者女性，48歲。2.主訴：車禍致左上腹部外傷疼痛6小時，伴右側(cè)肢體腫脹。3.現(xiàn)病史：患者于6小時前因車禍致左上腹部外傷疼痛，右側(cè)肢體腫脹，出現(xiàn)一過性意識障礙，數(shù)分鐘后清醒。有輕度口渴，頭暈。腹痛為鈍痛，較劇烈，呈持續(xù)性，無擴散

11、，且進行性加重。同時伴惡心，無嘔吐，無腹脹、肛門停止排便排氣，無便血，排尿一次，無明顯肉眼血尿。急來我院就診，行簡單外固定后，急診行超及CT，X線檢查，以“腹部閉合傷”收入院。受傷以來患者無畏寒、發(fā)熱；無咳嗽、咳痰，無呼吸困難。伴有右側(cè)肢體活動受限。4.既往史：既往體健。否認傳染病史；否認高血壓，糖尿病史；否認外傷，手術及輸血史；否認藥物過敏史。5.體格檢查：一般情況：體溫，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓/ mmHg，神志清楚，營養(yǎng)良好，被動體位，痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。皮膚、粘膜：色澤正常，未見皮疹，未見出血點，無肝掌及蜘蛛痣，無潰瘍及瘢痕，未及皮下腫塊，肢端溫暖。淺表淋巴結(jié)：全身

12、淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部及其器官：頭面部無畸形，聽力粗測正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側(cè)對光反射靈敏，鼻通氣順暢，口腔粘膜完整，頸部：頸部無抵抗，頸靜脈正常，氣管位置居中，甲狀腺未及腫大，胸部：胸廓無畸形，肋間隙正常，雙側(cè)乳房未及異常。肺臟：呼吸運動兩側(cè)對稱，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未聞及啰音，右肺未聞及啰音。心臟：心率次/分，心律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術瘢痕；全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區(qū)無

13、叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，3次/分，未聞及血管雜音。Murphy征陰性。雙側(cè)腹股區(qū)未及腫塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。左側(cè)肢體肌張力正常，肌力級，左側(cè)膝腱反射正常，Babinski征陰性。6.輔助檢查：.輔助檢查：B超:目前腹腔所查臟器超生未見異常CT：1、左側(cè)額部硬膜下血腫2、脾臟高密度影3、右側(cè)髕骨粉碎骨折X-RAY: 1、右側(cè)肱骨骨折2、右側(cè)髕骨骨折3、右股骨頸可疑骨折根據(jù)患者的外傷病史、癥狀、體征，診斷明確，無需鑒別，目前需嚴密觀察腹部情況，明確是否有腹腔內(nèi)臟損傷，目前不能排除腸道的損傷入院診斷：1.腹部閉

14、合傷2.右上肢骨折，右下肢骨折3硬膜下血腫診療計劃：1.一級護理，禁食水。2.完善血常規(guī)PT系列，心電圖等相關檢查。3.注意生命體征變化，必要時剖腹探查。4.請上級醫(yī)生查房。鑒別診斷該病人診斷為腹部閉合性損傷，可除外（1）實質(zhì)性臟器損傷：病人以內(nèi)出血癥狀為主，早期出現(xiàn)休克，貧血貌，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不明顯。出血量多時可有腹脹和移動性濁音。超聲、CT、腹穿有助于診斷。（2）空腔臟器損傷：病人以感染中毒癥狀為主，腹膜炎體征，肺肝界下移或消失，腸鳴音減弱或消失。X線、腹穿有助于診斷。初步診斷腹部閉合性損傷治療計劃：1、二級護理、禁食水。2、提檢血常規(guī)，血凝，尿常規(guī)，肝功、離子、血糖，免疫常

15、規(guī)，床頭心電，胸片，CT（2天內(nèi)完成）。3、請上級醫(yī)生會診。4、必要時全麻下行剖腹探查術。主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房看過病人：患者因車禍腹痛車禍致左上腹部外傷疼痛6小時，伴右側(cè)肢體腫脹4小時為主訴入院。病史體檢及輔助檢查無特殊補充。查房意見：目前患者有明顯的上腹部痛，以左上腹為重，查體左上腹有壓痛，不能除外腹腔臟器的損傷，但患者生命體征平穩(wěn)，腹部沒有明顯的腹膜炎征象，可以保守治療，主要是補液，嚴密觀察生命體征及腹部的情況，如果出現(xiàn)休克或腹膜炎加重則急診手術治療。臨床診斷：腹部閉合傷左額部硬膜下血腫右側(cè)肱骨干骨折右側(cè)股骨干骨折右側(cè)髕骨骨折診斷依據(jù)：1.病史：車禍致左上腹部外傷疼痛6小時，伴右

16、側(cè)肢體腫脹。2.查體：全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。3.輔助檢查：CT提示左側(cè)額部硬膜下血腫，脾臟高密度影，右側(cè)髕骨粉碎骨折。X-RAY提示右側(cè)肱骨骨折，右側(cè)髕骨骨折，右股骨頸可以骨折。診療計劃：嚴密觀察生命體征及腹部情況補液抗感染治療必要時急診手術治療病情平穩(wěn)時轉(zhuǎn)骨科治療4術前小結(jié)該患擬今日急診在全麻下行剖腹探查術，術前備皮，禁食水，胃腸減壓，留置導尿，備血，術中及術后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準備好對策，并已向患者及家屬交待并簽手術知情同意書一份，待術。入院日期：09年9月8日牟淑華女48歲主訴：車禍致左上腹部外傷疼痛6小時，伴右側(cè)肢體腫脹。入院情況：體溫，脈

17、搏次/分，呼吸次/分，血壓/ mmHg，神志清楚，營養(yǎng)良好，被動體位，痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。腹部：腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術瘢痕；全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，3次/分，未聞及血管雜音。Murphy征陰性。雙側(cè)腹股區(qū)未及腫塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。入院診斷：1、腹部閉合傷2、右上肢骨折，右下肢骨折3、硬膜下血腫診療經(jīng)過：入院后予補液吸氧監(jiān)護，抗感染治療

18、，嚴密觀察生命體征及腹部情況?；颊吒雇疵黠@減輕，進食后無腹痛及腹脹，無發(fā)熱。請骨科醫(yī)生會診建議轉(zhuǎn)骨科治療。目前情況：體溫，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓/ mmHg，神志清楚，營養(yǎng)良好。腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術瘢痕；全腹柔軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，3次/分，未聞及血管雜音。右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。目前診斷：1.腹部閉合傷2.右上肢骨折，右下肢骨折3硬膜下血腫轉(zhuǎn)科目的及注意事項：為求骨科手術而轉(zhuǎn)出，望骨科醫(yī)生注意生命體征腹部

19、閉合傷三、膽囊結(jié)石主訴及現(xiàn)病史主訴：間斷性右上腹疼痛2年?，F(xiàn)病史：該患緣于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。于2010年1月14日在四平市愛齡齊醫(yī)院行超聲檢查提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，但未經(jīng)治療，今為進一步治療來我院，門診以膽囊結(jié)石收入院。病程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染?；疾∫詠恚卟涣?，食欲欠佳，大小便正常。?？魄闆r腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏征陰性。肺肝界位

20、于右鎖骨中線第5肋間。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音3-5次/分，未聞及氣過水聲。病程記錄病程記錄2010-1-22 13：10孫萍，女，58歲，該患因間斷性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。該病例特點：1、老年女性，緩慢起病急，病程長。2、該患緣于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。于2010年1月14日在四平市愛齡齊醫(yī)院行超聲檢查提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，但未經(jīng)治療，今為進一步治療來我院，門診以膽囊結(jié)石收入院。病程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無

21、嘔血、黑便，無黃染?；疾∫詠恚卟涣?，食欲欠佳，大小便正常。3、既往：無結(jié)核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術史。4、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未觸及，Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音3-5次/分，未聞及氣過水聲。5、輔助檢查：腹部彩超（2008-06-11）：膽囊內(nèi)見多個結(jié)石。病情分析及鑒別診斷:本病人診斷為膽囊結(jié)石，但應與以下疾病相鑒別1、消化性潰瘍：多年胃病史，伴有長期返酸，噯氣，規(guī)律性疼痛，周期性發(fā)作的特點。胃鏡及鋇餐透視有助于

22、診斷。2、膽總管結(jié)石：多表現(xiàn)為劍突下劇烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，病情加重時可出現(xiàn)休克和精神癥狀。腹部超聲、CT、MRCP可明確診斷。3、膽囊癌：右上腹痛，可放散至肩背部，膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊。常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食欲差、貧血、肝大，甚至出現(xiàn)黃疸、腹水、全身衰竭。CEA、CA19-9、CA125?？梢陨?，彩超、CT或MRI有助于診斷。4、膽道蛔蟲癥：劇烈的腹部絞痛與腹部體征輕微的不相稱是本病的特點，結(jié)合超聲和ERCP檢查可明確診斷。初步診斷：膽囊結(jié)石慢性膽囊炎診療計劃1、三級護理，低脂飲食。2、檢血常規(guī)，尿常規(guī)，血凝，肝功、離子、血糖，免疫常規(guī)，胸片、床頭心電

23、圖（48小時內(nèi)完成）。3、全麻下行腹腔鏡膽囊切除術（3天內(nèi)完成）。4、請上級醫(yī)生會診。2008-06-11 8：00主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房，聽取病歷匯報，詳查患者后指出：病人一般狀況尚可，老年女性，緩慢起病，病程長。該患緣于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。病程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染?；疾∫詠恚卟涣迹秤芳?，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)。一般狀態(tài)良好，自動體位，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清。心律整，無雜音。專科情況：腹平坦

24、，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未觸及，Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音3-5次/分，未聞及氣過水聲。輔助檢查：腹部彩超（2008-06-11）：膽囊內(nèi)見多個結(jié)石。指示：病人診斷明確，為手術適應癥，無手術禁忌癥，術式以腹腔鏡膽囊切除術為宜，行術前準備。臨床診斷：膽囊結(jié)石慢性膽囊炎診斷依據(jù)：1、間斷性右上腹疼痛2年。2、查體：腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。3、輔助檢查：超聲：膽囊內(nèi)見多個結(jié)石。治療計劃：全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。術后小結(jié)2008-06-12 01：00患者

25、今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，術中診斷為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，行膽囊切除術，術中順利，下腹腔引流管1枚，切除物給家屬看過后送病理檢查。術后安返病房。給予一級護理、禁食水，中流量吸氧、監(jiān)護，預防感染及補液治療。2008-06-13 08：00主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房指示：術后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹瀉、腹脹，未排氣、排便。查體：無鞏膜黃染，腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分，腹腔引流管引出血性液10毫升。切口敷料整潔。指示：繼續(xù)禁食水，補液、抗感染治療，改為二級護理，拔除腹腔引流管。鼓勵患者下床活動，促進胃腸

26、蠕動。2008-06-13術后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹瀉、腹脹，未排氣、排便。查體：無鞏膜黃染，腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。今日繼續(xù)禁食水、補液、抗感染治療。2008-06-14 08：00主治醫(yī)師查房杜向陽主治醫(yī)師查房指示：術后第2日，一般狀態(tài)良好，已排氣，未排便，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，下床活動自如。查體：無鞏膜黃染，心肺聽診無異常，腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續(xù)抗感染治療，切口定期換藥。2008-06-14術后第2天，自述睡

27、眠好，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰，已排氣，進全流食后無不適，無鞏膜黃染。給予切口換藥，切口愈合可，無紅腫及滲出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15患者腹腔鏡膽囊切除術后第3天，一般狀態(tài)良好，進食無腹痛、腹脹，排氣、排便如常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。切口處愈合良好，給予常規(guī)換藥。繼續(xù)抗感染治療。2008-06-15患者腹腔鏡膽囊切除術后第4天，一般狀態(tài)良好，進食無腹痛、腹脹，排氣、排便如常。查體：心肺無異常，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/分?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)勸阻無效后給與辦理。囑患者按時拆線，及出院注意事項。4手術自愿書簽字中轉(zhuǎn)開腹手術。腹腔內(nèi)殘留鈦

28、夾、塑料夾。手術后腹腔內(nèi)出血、膽汁漏二次手術。術后膽道結(jié)石再次形成，術后三個月來我院復查超聲。5腹腔鏡手術記錄（急性膽囊炎）患者平臥位，全麻氣管插管，術區(qū)消毒，鋪無菌巾。臍上緣縱切口約37.5px，無損傷氣腹針穿刺CO2氣腹，至CO2氣腹壓達12mmHg，放置10mm套管及腹腔鏡，觀察無副損傷后于劍突下和右肋緣下腹直肌外側(cè)放置另外二個套管。改頭高右高位，查看肝臟表面有粘連，膽囊大小約300px*100px*75px,膽囊壁厚，充血，部分被大網(wǎng)膜包裹，膽囊三角肥厚，膽囊張力較大，胃腸道及腹膜未見明顯異常改變。腹腔鏡處理;于膽囊體部電燒一小孔，吸出膽汁減張，提起膽囊壺腹部，電鉤切開膽囊三角前后漿膜

29、，顯露出膽囊管、膽囊動脈、膽總管，膽囊管短，直徑約7.5px，膽囊動脈為主干型，直徑約5px，膽總管直徑約17.5px，膽囊管用鈦夾和鎖夾夾閉后切斷，殘留端為鎖夾，膽囊動脈鎖夾夾閉后切斷，逆行將膽囊從肝床剝離下來，擴大劍突下切口取出體外，電凝肝床止血，沖洗腹腔，肝下留置引流管一根，從右側(cè)切口引出，縫合切口，術畢。術中特殊情況處理：病人膽囊炎癥重，結(jié)石較大者夾碎取出，創(chuàng)面易出血，故留置引流管一根。刨開膽囊，有黃色多枚結(jié)石，病人家屬過目后送病理。6腹腔鏡手術記錄（慢性膽囊炎）患者平臥位，全麻氣管插管，術區(qū)消毒，輔無菌巾。臍上緣橫切口約37.5px，無損傷氣腹針穿刺CO2氣腹，至CO2氣腹壓達12m

30、mHg，放置10mm套管及腹腔鏡，觀察無副損傷后于劍突下和右肋緣下腹直肌外側(cè)放置另外二個套管。改頭高右高位，查看肝臟表面小結(jié)節(jié)樣改變，膽囊大小約200px75px75px,膽囊壁厚，輕度充血，膽囊三角肥厚，膽囊與周圍組織無粘連，胃腸道及腹膜未見明顯異常改變。腹腔鏡處理：提起膽囊壺腹部，電鉤切開膽囊三角前后漿膜，顯露出膽囊管、膽囊動脈、膽總管，膽囊管短，直徑約7.5px，膽囊動脈為主干型，直徑約5px，膽總管直徑約17.5px，膽囊管用鈦夾和鎖夾夾閉后切斷，殘留端為鎖夾，膽囊動脈鎖夾夾閉后切斷，順行將膽囊從肝床剝離下來取出體外，電凝肝床止血，沖洗腹腔，肝下留置引流管一根，從右側(cè)切口引出，縫合切口

31、，術畢。術中特殊情況處理：病人患有肝病，創(chuàng)面易出血，故留置引流管一根。剖開膽囊，有黃色多枚結(jié)石，病人家屬過目后送病理。7術前小結(jié)該患擬明日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，該患臨床診斷基本明確，符合手術指征，可手術治療?；颊咝g前檢查已基本完善，各項檢查回報無手術禁忌，術中及術后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準備好對策，術前行備皮，禁食水，胃腸減壓等術前準備，并已向患者及家屬交待并簽手術知情同意書一份，待術。四、腹股溝斜疝1主訴及現(xiàn)病史主訴：右側(cè)腹股溝區(qū)可復性腫物4年?，F(xiàn)病史該患緣于4年前體力勞動后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無腹脹、腹痛，無

32、惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經(jīng)檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。2專科情況增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約150px150px大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質(zhì)軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗陰性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3-5次/分。3病程記錄病程記錄2008-03-12李殿君

33、，男，67歲，因發(fā)現(xiàn)“右側(cè)腹股溝區(qū)可復性腫物4年?！庇?008年03月12日入院。本病例特點：1.老年男性，病程較長，起病緩慢；2.該患緣于4年前體力勞動后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經(jīng)檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。3.既往史：否認結(jié)核病病史，否認糖尿病史，否認藥物過敏史。4.查體：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約

34、150px150px大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質(zhì)軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗陰性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3-5次/分。病情分析及鑒別診斷：本病人診斷為右側(cè)腹股溝斜疝，應除外以下疾病：1、腹股溝直疝：常見于年老體弱者，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛，平臥后腫塊多能自行消失，絕不進入陰囊，極少發(fā)生崁頓。與該患不相符。2、股疝：疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時

35、并不完全消失。咳漱沖擊感也不明顯。與本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜積液：起床后或站立活動時腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大。平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗陽性。超聲有助于診斷。初步診斷：右側(cè)腹股溝斜疝診療計劃：1、三級護理，普食。2、擬提檢項目：血、尿常規(guī)，血凝，肝功，腎功，血糖，免疫常規(guī)，心電圖，胸片。2天內(nèi)完成。3、擬硬膜外麻醉下行無張力疝修補術，3天內(nèi)完成。4、請上級醫(yī)生會診。主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查房：患者一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱。指示：根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，該患診斷“右側(cè)腹股溝斜疝”可明確，是手術適應癥，綜合各項術前檢查，無

36、手術禁忌癥。臨床診斷：右側(cè)腹股溝斜疝診斷依據(jù)：1、發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復性腫物4余年。2、查體：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約150px150px大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質(zhì)軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗陰性。治療計劃：1.硬膜外麻醉下行無張力疝修補術。術后病程記錄2008-03-17李殿君，男，67歲。入院后診斷為右側(cè)腹股溝斜疝。今日在硬膜外麻醉下行右側(cè)腹股溝斜疝無張力疝修補術。術中診斷為右腹股溝斜疝。手術經(jīng)過順利，術后安返病房，給予二級護理。禁食水，切口砂袋壓迫，預防感染、觀察病情變化。2008-03-18 8：00主任醫(yī)

37、師查房張東寶主任醫(yī)師查房：病人術后第一天，患者述切口疼痛，無其他明顯不適。心肺查體未見異常，切口敷料完整，清潔無滲出，局部輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音4次/分，無陰囊腫脹。張東寶主任醫(yī)師查房指示：患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，可進流食，余治療同前。執(zhí)行指示。2008-03-18 8：00今日查房：病人術后第一天，一般狀況良好，自述無明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，切口敷料完整，局部輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音4次/分。進食、二便正?！，F(xiàn)病情平穩(wěn)，觀察病情變化。2008-03-19主治醫(yī)師查房杜向陽主治醫(yī)師查房：病人術后第二天，患者述切口疼痛減輕，無其他明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未

38、見異常，切口敷料完整，腹平坦，無壓痛，腸音4次/分，無陰囊腫脹。指示：現(xiàn)病情平穩(wěn)，今給予切口換藥，余治療同前，觀察病情變化。上述指示已執(zhí)行。2008-03-19病人術后第二天，患者述切口疼痛減輕，無其他明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，切口敷料完整，腹平坦，無壓痛，腸音4次/分，無陰囊腫脹?，F(xiàn)病情平穩(wěn)，今給予切口換藥，切口愈合佳，無紅腫，無滲出。余治療同前，觀察病情變化。2008-03-20病人術后第三天，患者述無切口疼痛，無其他明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，切口敷料完整，局部輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音4次/分，無陰囊腫脹?，F(xiàn)病情平穩(wěn)，繼續(xù)目前治療，觀察病情變

39、化。2008-03-24病人現(xiàn)一般狀態(tài)良好，自述無明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，腹平坦，無壓痛，腸音4次/分，無陰囊腫脹，切口甲級愈合。飲食睡眠可，二便正常。目前患者病情已平穩(wěn)，今日拆線，治愈出院。告知病人及家屬出院后注意事項，給予辦理出院手續(xù)。執(zhí)行指示。4手術記錄硬膜外麻醉生效后，病人取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，取右側(cè)腹股溝上兩橫指平行切口，長約150px，切開皮膚，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，分開提睪肌，顯露并游離精索，于內(nèi)上方找到白色疝囊，未進入陰囊，切開疝囊見內(nèi)環(huán)擴大，直徑約50px，位于腹壁下動脈外側(cè)，術中診斷：右側(cè)腹肌溝斜疝。術

40、中決定行無張力疝修補術。游離精索，于靠近腹膜外脂肪處內(nèi)煙包縫合疝囊，縫合腹橫筋膜及肌層以縮小內(nèi)環(huán)口，使其僅容小指尖通過，補片置于腹外斜肌腱膜下，與腹肌溝韌帶、弓狀下緣及恥骨結(jié)節(jié)處縫合固定補片，縫合腹外斜肌腱膜，注意外環(huán)無狹窄。術中注意保護精索，仔細止血，查無活動出血，清點器械紗布如數(shù)后逐層縫合切口，術畢。術程順利，麻醉理想，術后病人安返病室。5嵌頓疝手術記錄硬膜外麻醉生效后，病人取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，取右側(cè)腹股溝上兩橫指平行切口，長約150px，切開皮膚，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，切開提睪肌，將內(nèi)環(huán)口處肌層向外側(cè)剪開1厘米，將嵌頓的腸管提出，見有長約6厘米的腸管充血、水腫，顏色呈暗紅色，蠕動良好，用熱鹽水紗布濕敷腸管，腸系膜用0.5%利多卡因封閉，15分鐘后，腸管顏色近恢復正常。將此段腸管送入腹腔，于其內(nèi)側(cè)可觸及腹壁下動脈搏動，術中診斷：右側(cè)