農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的幾個問題(課堂PPT)

1、1,農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的幾個問題,衛(wèi)生部新合醫(yī)專家組成員 農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心研究員 蔣中一,2,第一部分:醫(yī)療服務(wù)市場的一般理論,3,信息的極度不對稱 醫(yī)患雙方(服務(wù)的買方和賣方）之間,醫(yī)生對患者就治病的知識具有絕對的信息優(yōu)勢,而診治的結(jié)果又決定著患者本身的康復(fù)狀況,醫(yī)生掌握著制定治療措施完全的主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)患雙方之間存在著幾乎完全的服務(wù)信息不對稱，這就出現(xiàn)了醫(yī)生從自身的利益出發(fā)誘導(dǎo)患者增加對醫(yī)療服務(wù)和藥品消費的機會；因為疾病的發(fā)生具有不確定性，病人的康復(fù)可能和康復(fù)程度有不確定性，醫(yī)生的服務(wù)和治療的結(jié)果之間很難建立起所謂在常識意義上公認的 “公平交易”的評判標準。,4,雙重價格制的困境 患者

2、對付費的價值判斷取決于他對自身生命價值的判斷，可能是治好了同樣一種病，某個富人很愿意多付費，因為他對自己的健康狀況和生命價值的期望較高，而窮人對健康狀況的價值判斷不得不較低；同樣的醫(yī)療服務(wù)，收取不同的費用都達到了雙方滿意的交易結(jié)果,雙重價格制就是醫(yī)療服務(wù)市場的常態(tài).在信息不對稱的情況下,市場經(jīng)濟理論中通過競爭最終達到均衡價格的基本原理在此就會失效。其結(jié)果是供給的增加并不導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格的降低，而更有可能是醫(yī)生過剩而引發(fā)了他們更多地誘導(dǎo)病人消費更多的醫(yī)療服務(wù)，或者故意降低對某些人群的服務(wù)水平，二者實際都導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)價格上升。,5,逆向選擇 醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的另一個市場缺陷存在于醫(yī)療保險領(lǐng)域，在醫(yī)療

3、保險提供者和消費者(患者)之間，由于消費者比醫(yī)療保險提供者更清楚自身的健康風(fēng)險狀況，因此就產(chǎn)生了高風(fēng)險人群愿意參加保險，而低風(fēng)險人群不愿保險或少參加保險的“逆向選擇”問題。所以,如果任憑市場機制進行調(diào)節(jié),讓自由選擇參保的話，社會醫(yī)療保險制度就不能承擔起社會互濟和社會團結(jié)的責任。,6,醫(yī)療服務(wù)交易的市場失靈 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險領(lǐng)域還存在著市場失靈問題。社會醫(yī)療服務(wù)中的許多項目屬于公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品的領(lǐng)域，比如，醫(yī)療服務(wù)中的健康教育、衛(wèi)生預(yù)防、疫情檢測和食物營養(yǎng)干預(yù)等屬于純粹公共產(chǎn)品；另一些醫(yī)療服務(wù)項目如計劃免疫、婦幼保健、計劃生育等屬于準公共產(chǎn)品。社會醫(yī)療保險制度有提供基本醫(yī)療保障和保護社會弱

4、勢群體職能，也具有準公共產(chǎn)品性質(zhì)，因此應(yīng)該由政府機構(gòu)負責提供或補貼。但問題在于,現(xiàn)在提供具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)同時也在提供市場性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),就會產(chǎn)生“尋租行為”。要抑制發(fā)生“尋租行為”，這就給政府的參與方式和醫(yī)療機構(gòu)的制度設(shè)計帶來極大的難度。,7,為了提高醫(yī)療資源的使用效率，在社會醫(yī)療保險制度中規(guī)定合理的保險起付標準和自付保險費的比例，以制約消費者的“道德風(fēng)險”，使消費者產(chǎn)生自我約束的機制（起付線和報銷比例）；政府還可以使用指導(dǎo)消費的方式向消費者提供醫(yī)療信息以減少消費者的盲目性（藥品和醫(yī)療服務(wù)費公示制），并依此規(guī)范醫(yī)生的用藥和診治行為。,8,第二部分：背景 指導(dǎo)原則和組織,9,背景,

5、2003年SARS突顯：社會衛(wèi)生，特別是公共衛(wèi)生滯后；農(nóng)村的情況更落后，危機意識上升。 十六大提出：全面建設(shè)小康社會；和“以人為本，和諧社會”的思想，對社會發(fā)展問題的認識發(fā)生了改變。,10,據(jù)2003年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示： 農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為9.5%，農(nóng)村地區(qū)仍有90%的人口沒有任何的社會醫(yī)療保障。 農(nóng)民的兩周未就診率為45.8%（1998年為33.2%),未住院率為30.3%。 31.4%的農(nóng)民采取自我醫(yī)療方式（1998年為21.4%） 在農(nóng)村貧困戶中，因疾病損傷導(dǎo)致貧困的為33.4%,與1998年相比有較大程度的增加。,（1）在溫飽問題解決以后，農(nóng)民因缺乏有效的健康保障辦法，因病致貧、

6、因病返貧成為社會發(fā)展的突出問題。,11,1998年與2003年相比，農(nóng)民次均就診費從45元上升到78元，年均增速14%（全國平均9%）。農(nóng)村次均住院費從1532元上升到2236元，年均增速為9.1%（全國平均為6%）。,（2）醫(yī)療費用明顯增加，相對于多數(shù)農(nóng)民增收緩慢，農(nóng)民不堪重負。,12,（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健服務(wù)利用和健康水平存在明顯差距,農(nóng)村,城市,1、2000年農(nóng)村、城市兒童死亡前治療情況,13,（4）2000年，城鎮(zhèn)人口期望壽命為75.21歲，農(nóng)村為69.55歲，相差5.66歲。1994年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率分別是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年為2.6倍和2.7倍。,1

7、4,農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展變化 合作醫(yī)療覆蓋率變化曲線示意圖,15,（1）成功的經(jīng)驗,符合農(nóng)民基本健康需要 適應(yīng)中國農(nóng)村經(jīng)濟社會水平 是發(fā)展中國家解決農(nóng)民保障問題的創(chuàng)舉，功不可沒。(發(fā)展中國家的影響),16,（2）農(nóng)村集體體制下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 （失敗的原因）,17,（3）原來的合作醫(yī)療制度存在問題,1，統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險能力弱 2，管理落后 3，透明度差，存在不公平現(xiàn)象 4，醫(yī)療服務(wù)點少層次低，缺乏制約因素 5，多次反復(fù)，農(nóng)民缺乏信心,18,新的決策,經(jīng)過三年的多部委調(diào)研與協(xié)調(diào)，2002年10月19日下發(fā)了中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，2002年11月召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會

8、議，這是重建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開始。,19,（1）決策目標,到2010年，在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。,20,目標包括的內(nèi)涵：,1，建立基本設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò) 2，建立具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍 3，建立精干高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制 4，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度,21,（2）新農(nóng)合所體現(xiàn)的理念,1，國民健康保障的公平性。 2，全面建設(shè)小康社會，生存權(quán)的平等。 3，社會保障的初始形態(tài)（在相當長的歷史時期內(nèi)，不能實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度） 4，既要改革又要繼承和發(fā)展：強

9、化政府的主要作用（理念、經(jīng)濟支持、組織領(lǐng)導(dǎo)）,22,新農(nóng)合制度構(gòu)架的簡單描述,1,籌資(農(nóng)民個人和各級政府的出資) 2,建立新農(nóng)合的管理機構(gòu)和監(jiān)督組織(縣和鄉(xiāng)兩級) 3,資金的封閉運作(財政,銀行,醫(yī)院和合管辦) 4,定點醫(yī)療機構(gòu)的確定(外出農(nóng)民的就醫(yī)) 5,規(guī)定補償?shù)臉藴?確定補償?shù)牟铑~) 6,補償資金的運作管理(如何報銷) 7,制度運行的控制和建立管理網(wǎng)絡(luò)(方案的調(diào)整),23,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點,(和原來的合作醫(yī)療制度比較) 一是加大了政府支持力度，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參合農(nóng)民年人均補助10元，地方財政補助不低于10元，今年各提高到20元。 二是提高了管理層次，各級政府

10、建立領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)監(jiān)管機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，管理經(jīng)費不由合作醫(yī)療經(jīng)費開支而由地方政府承擔。 三是突出了以大病統(tǒng)籌為主。主要保“大”，適當?！靶　薄?24,四,提高了統(tǒng)籌層次，加強了抗風(fēng)險的能力。由以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。 五,明確了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力。 六，同時建立特困人口醫(yī)療救助制度。(稍作說明),25,（3）試點工作,因地制宜，循序漸進（建立不同試點、探索完善政策、逐步形成制度 ），確定浙江、湖北、吉林、四川和云南為國務(wù)院確定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點省。其他省區(qū)各自確定自己的試點縣(掌握在20%的比例),26,國務(wù)院建立部際聯(lián)席會議制度,強調(diào)了四

11、個工作原則： 1，農(nóng)民是否自愿參加宣傳動員 2，資金運行是否安全機制建設(shè) 3，是否公平享有醫(yī)療服務(wù)公開透明，加強監(jiān)督 4，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)是否符合農(nóng)民需要改革與發(fā)展,27,制定關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見,1,明確試點工作的目標任務(wù): 研究和探索適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟承受能力、醫(yī)療服務(wù)供需狀況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策措施、運行機制和監(jiān)管方式，為全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供經(jīng)驗。 2，必須堅持農(nóng)民自愿參加的原則: 嚴禁硬性規(guī)定指標、搞攤派、強迫代繳等簡單粗暴、強迫命令的錯誤做法(逆向選擇解釋) 3，深入細致做好宣傳引導(dǎo)工作,28,4，切實加強組織管理 組成協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組；成立

12、專家技術(shù)指導(dǎo)組；成立管理和經(jīng)辦機構(gòu) 5，慎重選擇試點縣（市） 符合四個條件：縣（市）人民政府特別是主要負責人高度重視；縣（市）財政狀況良好，農(nóng)民有基本的支付能力；衛(wèi)生行政部門管理能力和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力較強；農(nóng)村基層組織比較健全。 6，認真開展基線調(diào)查,29,7，合理確定籌資標準 三個10元；注意與扶貧和醫(yī)療救助工作結(jié)合起來（2006年政府出資提高為20元） 8，進一步完善資金收繳方式 可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)稅或財稅部門一次性代收 9，合理設(shè)置統(tǒng)籌基金與家庭帳戶 10，合理確定補助標準 11，探索手續(xù)簡便的報帳方式,30,第三部分 試點工作中的經(jīng)驗和政策問題,(1)農(nóng)民對參合的知曉率問題,他們對五個問題的了解: 一,你參合了沒有? 二,你交了多少錢? 三,可以到哪里去看病? 四,看病住院能不能報? 五,到哪里去報銷? 依此測試農(nóng)民對信息了解的完全性,制度運作的公平性基礎(chǔ),31,(2)保大還是保小的爭論: 1,雙方各自的理由,在爭論的理由上很難做出選擇. 2,考慮籌資的水平,管理的難度,運作的交易費用. 3.折衷選擇的結(jié)果.,32,(3)門診賬戶和大病統(tǒng)籌問題 1,采用門診賬戶的原因說明.(并未有實證性的研究能夠證實設(shè)立門診