Rotablator旋磨原理PPT課件

1、旋磨工作原理,內(nèi)容,旋磨技術(shù)概述 旋磨系統(tǒng)組成 旋磨工作原理,內(nèi)容,旋磨技術(shù)概述 旋磨系統(tǒng)組成 旋磨工作原理,經(jīng)皮冠狀動脈旋磨成形術(shù)-PTCRA,Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy,旋磨技術(shù)發(fā)展史,20世紀(jì)80年代早期美國西雅圖退伍軍人醫(yī)院的David Auth醫(yī)生最先開始研究利用旋磨裝置去除動脈粥樣硬化斑塊的機械方法 1988年由Lille Bertrand 和Essen Erbel最初應(yīng)用于臨床 我國去年完成旋磨病歷約500例,經(jīng)皮冠狀動脈旋磨成形術(shù),旋磨與常規(guī)PTCA比較,PTCA術(shù)后,旋磨術(shù)后,內(nèi)容,旋磨技

2、術(shù)概述 旋磨系統(tǒng)組成 旋磨工作原理,旋磨系統(tǒng)組成-硬件,氣體供應(yīng)裝置 壓縮空氣 壓縮氮氣（Nitrogen） 主機 腳踏控制裝置,旋磨系統(tǒng)組成-消耗品,推進(jìn)器 旋磨導(dǎo)管 旋磨導(dǎo)絲 導(dǎo)絲扭控夾,氣體供應(yīng)裝置,關(guān)于旋磨儀的氣瓶減壓表的調(diào)節(jié)（注意“三個7”）： 主氣瓶的壓力要求為10-15MPa（至少大于7 MPa） 輸出到旋磨儀主機的壓力要求為：0.65-0.75 MPa（0.7 MPa） 在旋磨主機上的壓力調(diào)節(jié)表上的正常壓力范圍是：40-70 Psi（70 Psi以下） 從氣瓶到旋磨推進(jìn)器經(jīng)過了兩重減壓。 備注：1 atm = 0.1 MPa14.5 Psi,旋磨主機,腳踏控制裝置-踏板,控制壓

3、縮氮氣到渦輪的開或關(guān)，使壓縮氣體推動旋磨的渦輪和磨頭旋轉(zhuǎn),腳踏控制裝置-Dynaglide,磨頭高速（160000-180000rpm）及低速（60000-90000rpm）轉(zhuǎn)換開關(guān),旋磨推進(jìn)器,氣體連接管 輸送氮氣或壓縮空氣從主機到渦輪 光纖光學(xué)轉(zhuǎn)速計 從主機到渦輪發(fā)送和接收光脈沖以測量磨頭的轉(zhuǎn)速 液體輸入端口 冷卻渦輪 潤滑傳動軸 沖洗碎片及微粒 旋磨導(dǎo)管連接端 磨頭控制球形手柄 導(dǎo)絲制動鈕,旋磨推進(jìn)器與旋磨導(dǎo)管的連接,旋磨推進(jìn)器與旋磨導(dǎo)管的拆卸,旋磨導(dǎo)管與磨頭（Burr）,橢圓形磨頭為鎳涂層 近端表面是光滑的 在磨頭的前半部鑲嵌有2到3千顆微鉆石 微鉆石大小為 20微米 突出部分僅為 5

4、微米,鉆石涂層磨頭 1.25 mm - 2.5 mm,驅(qū)動桿,鞘管 4.3 french O.D.,導(dǎo)絲,磨頭大小與指引導(dǎo)管的選擇,指引導(dǎo)管 磨頭大小+0.004， 單位：inches,1.25-2.0 mm burrs， 160000-180000 rpm 2.15 mm burrs， 140000-160000 rpm,旋磨導(dǎo)絲,不銹鋼 直徑0.009” 彈簧頭直徑為0.014” 長度為325cm 磨頭要求從后端裝載,導(dǎo)絲扭控夾,側(cè)邊騎跨機制（貝殼樣）方便長導(dǎo)絲的裝卸 專為 SCIMED 0.009” 導(dǎo)絲設(shè)計 可以作為第二個剎車裝置,內(nèi)容,旋磨技術(shù)概述 旋磨系統(tǒng)組成 旋磨工作原理,旋磨系

5、統(tǒng)工作的理論依據(jù),差異切割原理（ Differential Cutting ） 摩擦力的垂直置換,差異切割原理,是指一種裝置在有選擇性切割一種物質(zhì)的同時，保持鄰近組織完整性的能力 橢圓形的磨頭可以區(qū)分斑塊和健康有彈性的血管壁，質(zhì)地較弱的組織在旋轉(zhuǎn)的磨頭下能發(fā)生偏移而不易受損 缺乏彈性的斑塊會被優(yōu)先切割,彈性組織,非彈性組織,差異切割原理舉例,刮刀輕柔的從皮膚向指甲滑動 剔須刀: 可以切斷無彈性的胡須但是不會切傷其下健康的皮膚 指甲挫不會切割傷你的皮膚,但可以切割指甲,摩擦力垂直置換,當(dāng)滑動平面接觸時摩擦產(chǎn)生 當(dāng)滑動運動與接觸平面垂直或呈直角時摩擦被減少 轉(zhuǎn)動時摩擦力減少,例1：開酒瓶，旋轉(zhuǎn)向上

6、開法最省力 例2：取戒指，旋轉(zhuǎn)移動最容易取,旋磨形成的微顆粒（Microparticles）,斑塊被磨成小的顆粒稱為微顆粒 微顆粒的大小:小于5um（紅細(xì)胞6-8um) 微顆粒被人體吞噬細(xì)胞系統(tǒng)降解,旋磨形成的微顆粒（Microparticles）,旋磨治療的優(yōu)點,減少血管壁彈性回縮，獲得更大的絕對管腔 減輕內(nèi)膜撕裂：減少球囊的氣壓性損傷 消融斑塊：消除纖維化及鈣化斑塊 管壁拋光：形成一個光滑的管腔通道，便于球囊和支架通過,旋磨與PTCA 的對比,常規(guī)血管成形術(shù) 造成的血管損傷,旋磨治療僅造成 極小的血管損傷,旋磨適應(yīng)癥,初發(fā)病變 支架前斑塊消融 超過25mm的長病變 單支及多支病變 分叉病變

7、 再狹窄病變 不適合支架術(shù)的小血管病變（ 2mm）,旋磨與PCI處理分叉病變的比較,旋磨禁忌癥,血栓性病變 橋血管病變 血管撕裂 鋼絲無法通過的閉塞性病變 心功能不全,冠脈旋磨治療術(shù)病人護(hù)理,D Bowles,術(shù)前病人護(hù)理,Aspirin (300 mg 口服) 波利維300mg或連續(xù)服用6天 鈣離子通道阻滯劑(減少痙攣) 足夠的補液以維持正常的收縮壓120mmHg 如果可能術(shù)前停止使用收體阻滯劑 (收體阻滯劑 減少血壓及減慢心率),D Bowles,術(shù)中病人護(hù)理,要求適當(dāng)?shù)难獕阂匝a償術(shù)中經(jīng)常使用血管擴張藥物的使用(如硝酸甘油) ACT 大于 350 秒,DBowles,1. 連接并打開電源,

8、連接腳閥的三根管路 (粉色, 藍(lán)色 & 綠色) . 粉色管 連接到主機前面板的標(biāo)明 Dynaglide的接口. 藍(lán)色管 連接到主機后面板的標(biāo)明 foot的接口. 綠色管 -連接到主機后面板的標(biāo)明 foot的接口. 保證主機是打開電源的,電源開關(guān)在主機的右下方.,DBowles,2. 連接旋磨推進(jìn)器,推進(jìn)器的 “雙黑色塑料” 光纜應(yīng)該連接在主機前面板上標(biāo)明光纖的接口. 請注意光纜的連接方式無特殊要求. 推進(jìn)器的透明塑料長管應(yīng)該連接在主機的前面板接口上 ( 在腳閥的粉色管接口的右側(cè) ).,DBowles,三明治鹽水配方,500ml 生理鹽水 硝酸甘油 2-5 mg 異博定 2.5mg(可選) 肝素

9、2000u 含”三明治”成分的鹽水袋 應(yīng)該通過連接管連接到推進(jìn)器手柄位置的短的鹽水接口上. (在鹽水袋上應(yīng)使用壓力袋并保證250-300mmHg的壓力以提供足夠速度的鹽水沖洗),DBowles,3. 調(diào)節(jié)旋磨速度,這應(yīng)當(dāng)在磨頭放入指引導(dǎo)管之前完成. 在旋磨過程中都要保持沖洗在開的狀態(tài) . 1,25mm 到 2 mm的磨頭 175,000 rpm 體外測試速度( 當(dāng)磨頭到達(dá)病變時轉(zhuǎn)速將下降到165,000rpm ) . 轉(zhuǎn)速的調(diào)節(jié)可以通過小心地向右旋轉(zhuǎn)主機前面板的黑色圓鈕 (僅需要做細(xì)微的調(diào)節(jié)). 當(dāng)調(diào)節(jié)時, 旋轉(zhuǎn)圓鈕等待一秒鐘.,DBowles,系統(tǒng)測試（體外）,在系統(tǒng)測試時確認(rèn)（DRAW）

10、增加滴液的速度 轉(zhuǎn)速水平 向前推進(jìn)及后撤磨頭均無阻力 剎車的靈敏度(在鋼絲夾上輕輕的用力),DBowles,系統(tǒng)測試（體外）,測試腳踏開關(guān)對系統(tǒng)的控制 調(diào)整磨頭的轉(zhuǎn)速,磨頭尺寸 1.25-2.0 mm 2.15-2.5mm,理想的轉(zhuǎn)速 160,000-180,000轉(zhuǎn)/分 140,000-160,000轉(zhuǎn)/分,注意: 避免磨頭接觸術(shù)巾，紗布，手套等,DBowles,4.手術(shù)計時器,醫(yī)生需要知道: 旋磨的時間以及機器的速度. 需要由助手告知. 每次旋磨最大的時間是 15 到 20 秒.,D Bowles,抗凝治療,旋磨治療的抗凝治療原則與PTCA相同 在術(shù)中使用肝素以維持 ACT 大于350秒,

11、D Bowles,血管痙攣,在旋磨的治療中血管痙攣經(jīng)常會看到 技巧的改進(jìn)可以減少血管的痙攣 術(shù)中如果痙攣的發(fā)生可以使用血管擴張藥物或預(yù)防性使用藥物,D Bowles,血管擴張藥/硝酸甘油,血管擴張藥降低血壓和減少痙攣 冠脈內(nèi)給藥 靜脈內(nèi)給藥,藥物:硝酸甘油通常小劑量(100-150 mcg IC),D Bowles,異博定（Verapamil）,異博定也可以減少痙攣 它是鈣離子通道阻滯劑 可以降低血壓，心率，及痙攣 可靜脈給藥或口服,*異博定可引起血壓過低,D Bowles,血管收縮藥,術(shù)中應(yīng)該應(yīng)用血管收縮藥如多巴胺 多巴胺(Dopamine)是血管收縮藥,能增加血壓 其他的血管收縮藥去甲腎上

12、腺素 (neosynephrine) 和腎上腺素 (epinephrine),D Bowles,止痛藥,有些患者在旋磨治療時有輕到重不等的胸部不適 術(shù)中可給予止痛藥：嗎啡或安定等,D Bowles,術(shù)后患者護(hù)理,穿刺點適當(dāng)處理 患者繼續(xù)保持合理的液體輸入以保持灌注 患者如果心率狀況穩(wěn)定可以將臨時起博器拆除 靜脈滴注或局部使用硝酸甘油有助于術(shù)后減少血管痙孿的發(fā)生,D Bowles,抗 凝,對于簡單病變,術(shù)后繼續(xù)使用肝素沒有必要 對于長病變或全閉塞的患者,如果有證據(jù)顯示有撕裂或血栓,術(shù)后繼續(xù)使用肝素可以使患者獲益,D Bowles,心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯,右冠和回旋支優(yōu)勢時,發(fā)生心動過緩的幾率比其

13、他血管要高 當(dāng)用大的磨頭治療前降支的開口或近端會發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),D Bowles,心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯,患者需要治療右冠,回旋支是優(yōu)勢血管及LAD的近端治療,預(yù)防性安置臨時起博器 阿托品靜脈給藥增加心率和修正房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),建議治療方法,D Bowles,局限或彌漫的血管痙攣,硝酸甘油100-200 mcg 異博定 時間 球囊低壓擴張 (小于 1個 atm),建議治療方法,D Bowles,慢流/無再流,旋磨治療的患者發(fā)生慢流和無再流的比率是5% 慢流是指比基礎(chǔ)血流減少1-2 TIMI 級別 無再流是指進(jìn)入冠脈遠(yuǎn)端血管的血流停止,D Bowles,慢流/無再流,早期發(fā)現(xiàn)血

14、液動力學(xué)的改變是關(guān)鍵 維持合適的灌注壓力 硝酸甘油或其他擴血管藥物 短球囊從遠(yuǎn)端向近端低壓擴張,建議治療(1),D Bowles,慢流/無再流,IABP 可能是需要的 通過指引導(dǎo)管自體血液灌注,建議治療(2),D Bowles,修正技法以減少慢流無再流,磨頭從小到大逐級遞增法 磨頭向前推進(jìn)緩慢進(jìn)行 盡量避免轉(zhuǎn)速的減慢 微顆粒的產(chǎn)生 沒有明顯的熱量產(chǎn)生,手術(shù)策略,D Bowles,撕 裂,旋磨治療的患者造影可見的撕裂的發(fā)生比例近10% 一旦確定有撕裂,不要再用更大尺寸的磨頭進(jìn)行治療 處理與普通PTCA相同,D Bowles,急性閉塞,急性閉塞不常見 必須區(qū)別痙孿或慢流/無再流 處理與常規(guī)PTCA

15、發(fā)生的相似,無再流的處理相同,D Bowles,旋磨與血壓過低,血壓過低可以有以下因素引起: 藥物, 情緒緊張, 機械因素, 不合適的補液, 心動過緩.,D Bowles,血壓過低的治療,增加液體的輸入提供合適的體液 給予多巴胺治療 IABP 患者穩(wěn)定后,考慮血管的狀況和對癥治療(是否撕裂等等),D Bowles,穿孔,穿孔的機制包括: 磨頭尺寸過大 指引導(dǎo)絲的偏離 嚴(yán)重的成角彎曲 不合適的手法,D Bowles,穿孔的處理(1),將磨頭取出,將指引導(dǎo)絲放在合適的位置 灌注球囊(延長擴張時間) 藥物減少ACT 監(jiān)測血壓(血壓低能引起心包填塞),D Bowles,穿孔的處理(2),如果心包填塞發(fā)生,需要進(jìn)行心包穿刺術(shù) 外科會診(部分病例) 外科搭橋術(shù),66,67,Thank you,內(nèi)容,旋磨技術(shù)概述 旋磨系統(tǒng)組成 旋磨工作原理,旋磨系統(tǒng)組成-消耗品,推進(jìn)器 旋磨導(dǎo)管 旋磨導(dǎo)絲 導(dǎo)絲扭控夾,旋磨推進(jìn)器與旋磨導(dǎo)管的連接,導(dǎo)絲扭控夾,側(cè)邊騎跨機制（貝殼樣）方便長導(dǎo)絲的裝卸 專為 SCIMED 0.009” 導(dǎo)絲設(shè)計 可以作為第二個剎車