——無創(chuàng)正壓通氣PPT課件

1、MICU集束化管理 無創(chuàng)正壓通氣,氣管插管示教,機(jī)械通氣,有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣,NIPPV,胸外負(fù)壓通氣,BiPAP,CPAP,是否建立人工氣道,NIPPV的優(yōu)勢(shì),因其“無創(chuàng)”，使機(jī)械通氣“早期應(yīng)用”成為可能,減少了人工氣道的并發(fā)癥,在氧療和有創(chuàng)通氣之間或撤機(jī)過程中的過渡,擴(kuò)展了機(jī)械通氣應(yīng)用領(lǐng)域,NIPPV應(yīng)用范圍,輕中度的呼吸衰竭,輔助撤機(jī),無緊急氣管插管指征，無NIPPV禁忌癥,相關(guān)檢查,NIPPV的應(yīng)用指征,中至重度的呼吸困難 呼吸急促：COPD患者呼吸頻率24次/分 充血性心力衰竭的患者呼吸頻率30次/分 動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),血?dú)猱惓?PH7.35，PaCO245mmHg 氧合

2、指數(shù)200mmHg,NIPPV的絕對(duì)禁忌癥,心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，隨時(shí)有呼吸停止者,上呼吸道梗阻,昏迷，但PaCO2升高引起的可試用,需氣道保護(hù)：顱內(nèi)高壓誤吸可能性高,面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形,NIPPV在AECOPD中的應(yīng)用,NIPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段A級(jí),早期應(yīng)用NIPPV，可改善癥狀、降低氣管插管的使用率,降低病死率，縮短住院時(shí)間,伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀 氣體交換異常：PaCO255mmHg或低流量給氧情況下PaCO2為50-55mmHg，伴有夜間SaO288%的累計(jì)時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的10%以上 對(duì)支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療效果不佳 一般2月后評(píng)估，如

3、果依從性好（4h/d）且治療有效可繼續(xù)應(yīng)用,穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用指征,WhereICU,重度呼吸性酸中毒患者（pH7.25）,意識(shí)障礙者（與CO2潴留有關(guān)）,家屬或患者拒絕有創(chuàng)，NIPPV實(shí)施替代治療 成功率60%-70%,無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)，2009,When,早期NIPPV在AECOPD中成功率為93%，延遲NIPPV成功率為67% 替代治療 意外拔管或拔管后失敗補(bǔ)救 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫 慢性呼吸衰竭的治療,Who實(shí)施者,具體實(shí)施者：年輕醫(yī)師、呼吸治療師、護(hù)士 規(guī)范化培訓(xùn)：理論+操作 合理增加人員：前4-8小時(shí)專門有人負(fù)責(zé),Who被實(shí)施者,How人,教育 實(shí)施者 規(guī)范法培訓(xùn) 患者

4、患者是否配合決定NIPPV治療成敗 治療的作用及目的、在治療過程中可能出現(xiàn)的不適感覺、連接和拆除方法、注意事項(xiàng),教育的內(nèi)容 治療的作用和目的 連接和拆除的方法 治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺和癥狀 可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)處理措施 消除恐懼，爭取配合，提高依從性，提高患者的應(yīng)急能力,教育的內(nèi)容 與呼吸機(jī)協(xié)調(diào) 鼓勵(lì)主動(dòng)排痰，指導(dǎo)吐痰 囑咐患者（或家人）有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員 在緊急情況下迅速拆除連接，提高安全性,目標(biāo)：舒適，密封和穩(wěn)定 常用連接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等,How連接設(shè)備,應(yīng)用鼻罩模型測(cè)量 選擇最小、不阻塞鼻孔的鼻罩,誤吸的風(fēng)險(xiǎn)降低 方便分泌物的清除 減少心里恐懼 方便

5、交流 死腔量少,經(jīng)口漏氣 鼻塞時(shí)通氣效果降低 鼻部刺激及流涕 口干,鼻罩優(yōu)缺點(diǎn),How連接設(shè)備,連接方法的選擇 輕癥患者鼻罩 嚴(yán)重的呼吸衰竭者口鼻罩 老年或無牙齒的患者口鼻罩 避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴鼻（面）罩 頭帶下可插入1或2根手指佩戴舒適、漏氣量最小,How排氣方式,通氣模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲勞（BiPAP） 參數(shù)的初始化：比較低的吸氣壓力 適應(yīng)性調(diào)節(jié)：逐漸增加吸氣壓力 作用：提高舒適性、依從性和輔助通氣效果,How原則,BiPAP Bi-level Positive Airway Pressure IPAP：Inspiratory Positive Ai

6、rway pressure， 4-40cmH2O EPAP：Expiratory Positive Airway pressure， 4-20cmH2O PS：Pressure Support,S/T：Spontaneous Trigger/Timed safety frequency CPAP：Continuous Positive Airway Pressure，4-20cmH2O,BiPAPTidal volume PS Patient effort Combined resistance and compliance of the circuit and the patient,S/T

7、-BiPAP Vision S/T mode delivers timed breaths when the spontaneous respiratory rate drops below the Rate setting A time-triggered machine breath at the IPAP level,NIPPV通氣實(shí)施策略 通氣參數(shù)的初始化 CPAP4-5cmH2O BiPAPIPAP：6-8cmH2O；EPAP：4cmH2O 適應(yīng)性調(diào)節(jié) 緩解氣促 改善血?dú)?正常陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=TLC*40%=2000ml UIP=TLC*90%=4500m

8、l UIP-FRC=2500ml,缺點(diǎn)：大VT-肺泡過度擴(kuò)張、呼氣時(shí)肺泡萎陷剪切力性損傷炎性細(xì)胞因子進(jìn)入循環(huán)MODS,Gajic研究發(fā)現(xiàn)： 原本沒有肺損傷的患者，包括大量圍手術(shù)期人群，VT6ml/kg，每增加1ml/kg,發(fā)生ALI的OR值為1.3,正常人潮氣量為5-7ml/kg 全麻患者，生理潮氣量時(shí)間長低氧血癥、肺的順應(yīng)性降低 原因：VT太小，長時(shí)間通氣后肺發(fā)生微小不張,所有體重指預(yù)計(jì)體重，而非實(shí)際體重 男性=50+0.91*（身高cm數(shù)-152.4） 女性= 45.5+0.91*（身高cm數(shù)-152.4）,NIPPV通氣實(shí)施策略 治療時(shí)間 AECOPD治療時(shí)間每次3-6h，每天1-3次

9、慢性呼吸衰竭者，4h/d，2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià) 撤除方法 逐漸降低壓力支持水平 逐漸減少通氣時(shí)間（先白天后晚上）,“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”策略,預(yù)計(jì)成功的指標(biāo),預(yù)計(jì)成功的指標(biāo),預(yù)計(jì)成功的指標(biāo) 對(duì)NPPV簡短治療反應(yīng)（1-3h） 降低PaCO28mmHg 改善pH0.06 呼吸酸中毒的糾正,NIPPV失敗的指標(biāo) 意識(shí)惡化或煩躁不安 不能清除分泌物 無法耐受連接方法 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定 氧合功能惡化，二氧化碳潴留加重 治療1-4h后無改善,NIPPV常見不良反應(yīng)及防治,NIPPV常見不良反應(yīng)及防治,NIPPV常見不良反應(yīng)及防治,任何人群中，CPAP/PEEP壓力超過15cmH2O，抑制心臟功能，降

10、低BP，減少CO，甚至增加AMI的發(fā)生率,上機(jī)后呼吸困難 精神緊張、恐懼 EPAP過高、影響循環(huán) 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)禁忌癥，如未引流的氣胸,同步不良常見原因 患者精神緊張 漏氣過大 機(jī)器故障,低氧血癥改善不明顯的常見原因 EPAP？ 氧源、氧濃度？ 氣道阻塞：分泌物？ 治療時(shí)間？ 綜合治療？,上機(jī)后CO2潴留改善不明顯 PS？ EPAP？ 漏氣量？ 合并OSHAS，夜間EPAP水平？ 治療時(shí)間及綜合治療,CO2潴留改善不明顯解決辦法 增大PS 適當(dāng)增加漏氣量：打開鼻罩所有開口，當(dāng)IPAP低于15cmH2O時(shí)，采用排氣閥如呼氣平臺(tái)閥 對(duì)抗PEEPi 調(diào)整其他治療,因病而異,總結(jié),因時(shí)而異,When,早期NIPPV在AECOPD中成功率為93%，延遲NIPPV成功率為67% 替代治療 意外拔管或拔管后失敗補(bǔ)救 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫 慢性呼吸衰竭的治療,How人,教育 實(shí)施者 規(guī)范法培訓(xùn) 患者 患者是否配合決定NIPPV治療成敗 治療的作用及目的、在治療過程中可能出現(xiàn)的不適感覺、連接和拆除方法、注意事項(xiàng),How排氣方式,預(yù)計(jì)成功的指標(biāo),上機(jī)后呼吸困難 精神緊張、恐懼 EPAP過高、