尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程

1、尿液分析檢查的質(zhì)量控制流程尿液分析 (Urinalysis) 是尿液 (Urina)和分析 (Analysis)二詞的組合。中華檢驗醫(yī)學(xué)大辭典對尿液分析明確定義：“用目測、理學(xué)、化學(xué)（應(yīng)強調(diào)定性，定量）、顯微鏡及其他儀器（各種尿分析儀，滲透壓計等）對尿液標本進行分析”。1.尿液分析的準確程度將直接影響到臨床診斷，提高尿液分析檢查的質(zhì)量是關(guān)系到臨床檢查的重要環(huán)節(jié)。2.質(zhì)量控制的目的是實驗室確保為臨床醫(yī)生提供客觀，可靠信息去診療病人。3.質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的一個組成部分，是致力于使質(zhì)量特征符合質(zhì)量要求所采取的一切措施，以確保生產(chǎn)出來的產(chǎn)品滿足要求的過程。要保證尿液分析檢查質(zhì)量，一定要建立一套完整的

2、，適合于尿液分析管理措施，實行分析前、分析中、分析后全程的質(zhì)量控制。一、分析前的質(zhì)量控制(一）標本的采集與處理尿液標本的采集：尿液標本的采集要求新鮮。住院病人尿常規(guī)檢測最好留取清晨第一次中段尿；門診或急診病人可隨時留取，但在標本容器上必須注明留取時間。1.尿液標本的收集：尿液標本的收集容器要清潔。使用清潔一次性有蓋尿標本的容器，改變目前敞開無蓋的尿杯。容器上應(yīng)貼有病人姓名、驗聯(lián)號（或條碼）及注明標本留取時間的標簽。2.尿液標本的送檢：尿液標本留取后應(yīng)及時送檢。一般尿液標本留取 至少為 30ml，應(yīng)在 2h內(nèi)檢查完畢，以免細菌繁殖及有形成分破壞，據(jù)文獻報到，尿液標本留取置 25，2h后會出現(xiàn)如下

3、改變 :外觀出現(xiàn)尿色變深 ,透明度變混或尿氣味帶有氨味；化學(xué)成分出現(xiàn)葡萄糖，膽紅素、尿膽原、維生素 C下降，亞硝酸鹽升高， pH與蛋白質(zhì)升高或下降；鏡檢出現(xiàn) RBC、WBC管型下降，結(jié)晶或細菌升高。3.尿液標本的保存：尿液標本如不能及時送檢或分析，必須冷藏或防腐保存。冷藏可抑制細菌的生長繁殖，維持尿液 pH恒定，使尿中有形成分基本不變，但 4條件下冷藏不得超過 8h，有時冷藏會導(dǎo)致鹽類析出產(chǎn)生沉淀，影響沉渣檢查?；瘜W(xué)防腐甲苯：通常用于化學(xué)成分的保存；甲醛：用于尿沉渣檢驗標本的保存。4.尿液標本接收：實驗室應(yīng)建立嚴格的標本接收制度，工作人員在接收標本時，必須檢查：?標本內(nèi)容器是否符合要求?標記內(nèi)

4、容與醫(yī)生所填寫化驗單是否一致留尿到接收標本時間是否過長標本是否被污染近期是否給服用對尿液分析有影響的藥物和其它物質(zhì)?尿量不少于 30ml:特殊病例不能達到此要求時（如小兒、燒傷，腎衰無尿期等）應(yīng)在報告單上注明收到尿量及檢查方法。尿液標本的接收要求：凡留尿超過 2h（未采取相應(yīng)的保存措施），未注明留尿時間或尿量不夠的標本應(yīng)拒收。檢驗科收到合格的標本后應(yīng) 簽收，在送驗單上注明留尿時間、送檢時間。須說明近期是否給服用對尿液分析有影響的藥物和其它物質(zhì)。（二）使用儀器、器材、試劑的規(guī)范要求原則：選用國家有關(guān)部門批準上市的儀器和試劑；檢驗用儀器和計量器具均需經(jīng)校準后方能使用，且可溯源；選用的試紙條、校準條

5、盡可能與儀器配套；有條件時，要對所選用的儀器和試劑進行評價。1、收集標本的容器收集和運送尿液的容器應(yīng)由不與尿液成份發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成，應(yīng)具備以下條件：潔凈、防漏、防滲，一次性使用容積應(yīng) 50ml園形開口的直徑 4cm具有較寬的底部盡可能使用具有安全、易于開啟的密封裝置。2 、顯微鏡在尿分析實驗室，應(yīng)使用具有下列特點的高質(zhì)量顯微鏡：雙目鏡筒內(nèi)置光源機械載物臺，使玻片易于平穩(wěn)移動基本的物鏡組（ 10X和 40X）及目鏡組 （10X/12.5X）如使用多臺顯微鏡時，應(yīng)用相同的物鏡或目鏡。3、自動化設(shè)備尿液分析使用的自動化設(shè)備主要有自動尿液分析儀、自動尿沉渣分析儀或尿沉渣工作站等，這些儀器必須經(jīng)權(quán)

6、威機構(gòu)認可。4、計算機處理系統(tǒng)有條件的單位，可用帶計算機成像系統(tǒng)的顯微鏡、標準化的沉渣檢測系統(tǒng)和相關(guān)輔助軟件來自動處理結(jié)果。但檢查方法和尿沉渣結(jié)果報告方法必須標準化。5、干化學(xué)試紙條所用的干化學(xué)試紙條必須優(yōu)質(zhì)穩(wěn)定，要具備生產(chǎn)合格證并經(jīng)主管部門評價。試紙條一定要有失效期，必須在有效期內(nèi)使用。（三）試紙條的性能評價1、對比試驗將新選用的試紙條與儀器配套的試紙條做對比試驗，符合率達到要求才能使用。將兩系統(tǒng)的測定結(jié)果以表格形式匯總，完全一致的為對角線上的例數(shù)，判斷符合的指標為對角線上下、左右各一檔的范圍，在此范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)與總測定數(shù)之比為符合率。 例：下表為 30例樣本兩臺尿液分析儀的檢測結(jié)果的比對尿液

7、分析儀 1+2+3+4+ 合計尿液分析儀21011032+41152+3+4+合計51631511211257330?本例的完全符合率為：完全符合的測定結(jié)果總測定數(shù)（10 2 4 5 3 1） 100% 80.3%30?本例的符合率為：符合的測定結(jié)果總測定數(shù)（10 2 4 5 3 1） 6100% 100%302、重復(fù)性可選用 +或 +濃度的質(zhì)控液連續(xù)測定 10條試紙帶 ,只允許有一條有差異才算合格。3、穩(wěn)定性為保證尿試紙條的穩(wěn)定性，要求必須在有效期內(nèi)使用，存放也必須按說明書要求存放。 4、敏感性與特導(dǎo)性尿試紙條中每個項目的試驗敏感性與特導(dǎo)性是很重要的，在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下特點：蛋白質(zhì)膜塊只

8、對白蛋白敏感，對球蛋白不敏感，對本周氏蛋白不反應(yīng)。葡萄糖膜塊只對葡萄糖產(chǎn)生反應(yīng) ,對乳糖、半乳糖、果糖及蔗糖不反應(yīng)。酮體膜塊對乙酰乙酸最敏感，丙酮次之對一羥丁酸不反應(yīng)。潛血膜塊不僅對完整和破損 RBC均有反應(yīng)，而且對游離 Hb也反應(yīng)。白細胞膜塊僅對中性粒細胞有反應(yīng)，而對淋巴細胞無反應(yīng)。膽紅素及尿膽原膜塊靈敏度比 Harrison手工法低得多。比重膜塊只能反映尿中陽離子多少與比重計結(jié)果不一；對嬰兒等低比重尿則不敏感。根據(jù)以上特點，必須區(qū)分試帶結(jié)果的涵義與傳統(tǒng)手工法的不同。臨床根據(jù)病情應(yīng)用傳統(tǒng)手工法進行確證。二、分析中的質(zhì)量控制是指樣本在分析過程中的質(zhì)量管理。（一）統(tǒng)一尿液分析檢查方法，規(guī)范操作其

9、內(nèi)容包括：項目名稱、適用儀器、檢測原理、樣本要求、種類、保存、預(yù)處理、樣本量、試劑及配套品、校準、質(zhì)量控制，操作程序、參考值范圍、方法特性等。1.配備儀器標準操作手冊（ SOP）（隨機附帶的原文（復(fù)印件）及儀器檢定，自檢，校驗等相關(guān)文件，記錄，證書等）。2.建立儀器操作卡（用于指導(dǎo)操作人員開、關(guān)機，主要操作步驟和維 護）。3 .規(guī)范檢查方法3.1外觀/物理分析顏色正常尿液應(yīng)為黃色和琥珀色。病理尿色應(yīng)圍繞紅色、黃色、綠色、棕色、乳白色報告。濁度（透明度）正?；靹蚰驊?yīng)透明。其濁度可用透明、霧狀、云霧狀、渾濁報告。氣味必要時應(yīng)報告。比重(SG)建議用折射儀法作為參考方法。（當(dāng)尿液含 X光線反差介質(zhì)、

10、葡萄糖、蛋白時可使結(jié)果增高，應(yīng)予校正。0.003,Glu1G/dl SG增高 0.004）。3.2化學(xué)分析Pro 1G/dl時 SG增高濕化學(xué)分析至少應(yīng)包括糖和蛋白兩項。尿糖可用葡萄糖氧化酶法，條件較差者也可用班氏法：尿蛋白可用磺基水楊酸法或加熱加酸法。干化學(xué)分析是一種簡單快速，對尿半定量的檢測方法。由于生產(chǎn)尿分析儀和使用的試劑帶廠商繁多，各廠對量級標準不一致，造成醫(yī)院間、醫(yī)院內(nèi)測定結(jié)果差異很大。為此，在使用干化學(xué)法分析時應(yīng)注意下列問題：標本必須新鮮，要求在采樣后 2小時內(nèi)完成。 使用儀器與試劑帶應(yīng)配套，若使用不同廠商生產(chǎn)的試劑帶，必須經(jīng)嚴格對照，確定無顯著性差異時方可代用。所用試劑帶必須優(yōu)質(zhì)

11、穩(wěn)定，要具備 “三證”要求：試劑條貯放于原裝容器內(nèi)，短暫暴露于直射光和室內(nèi)溫度都會使試劑條產(chǎn)生錯誤的結(jié)果。參照廠商規(guī)定，要避免、防潮、干燥，并在 一定溫度條件下妥善保存。使用時一次只取出所需要的試劑帶，并立即蓋緊，多余的試劑帶不可再放回容器中。不要合并各容器內(nèi)的試劑帶。不可觸摸試劑帶上的化學(xué)檢測塊。干擾干化學(xué)法的理化、藥物因素很多，常導(dǎo)致假陽性，假陰性結(jié)果出現(xiàn)，造成誤診及漏診，因此，對干化學(xué)結(jié)果，要結(jié)合臨床資料進行分析 尿十項試劑帶常見產(chǎn)生假陽性、假陰性的原因項目假陽性假陰性酸堿度（ PH）比重（ SG）與食物及放置時間有關(guān)隨尿量及尿液含固體物質(zhì)濃度、食物、藥物性質(zhì)及尿液放置時間有關(guān)。同左同左

12、，堿性尿蛋白質(zhì)（ PRO）葡萄糖（ GLU）酮體（ KET）尿液 PH變化可影響實驗結(jié)果、藥物喹寧、喹寧丁、嘧啶等強堿尿（PH 9.0）、季胺鹽類尿液 PH值變化可致，高鹽濃度，本一周氏蛋白，球蛋白，粘蛋白 ,青霉素尿液污染了葡萄糖、 H2O2、漂維生素 C500mg/L, 乙酰乙白粉、氧化型清潔劑酸 400mg/L,5-羥吲哚乙酸，尿黑酸，阿司匹林，左旋多巴，酮體，高比重，低 PH時。苯丙酮和酚酞復(fù)合物含SH細菌污染，尿放置時間長?；镔|(zhì)（巰甲丙脯酸），BSP、L DOPA，頭孢類抗菌素，高度著色尿膽紅素（ BIL）尿膽原（ URO）亞硝酸鹽（ NIT）大量氯丙嗪治療，尿中含鹽酸偶氮吡啶，色

13、素尿，尿藍母，硫酸吲哚酚陽光照射，尿中含維生素 C（ 250mg/L），亞硝酸鹽，陳舊尿。膽色素原，吲哚，膽紅素，吩陽光照射，偶氮基色素藥物，噻嗪，藥物色素，非那吡啶，對氨苯磺酸。亞硝酸鹽，福爾馬林。細菌污染，標本放置太久，色尿在膀胱逗留時間短，非利用素尿，非那吡啶。硝酸鹽微生物感染，13umol/L，尿中維生素250mg/L,硝基呋喃。NITC紅細胞（ BLO）次氯酸鹽、易熱酶干擾，細菌高濃度維生素 C （過氧化物酶污染，肌紅蛋白，氧化型清潔劑。200mg/L），高蛋白尿，高比重尿，PH5.0，卡普托利，福爾馬林，樣品末混勻， RBC沉淀，試條 Hb靈敏度達不到150mg/L。白細胞（ LE

14、U）福爾馬林，呋喃坦啶，大量膽紅素，氧化型清潔劑。尿比重高，頭孢霉素IV、慶大霉素，四環(huán)素，硼酸，高濃度草酸。3.3顯微鏡檢查尿液顯微鏡檢查是尿液有形成份確證的唯一方法 3.3.1 NCCLS對尿沉渣鏡檢范圍提出三點要求。醫(yī)生提出要求病人的疾病，病情或其他檢查要求。尿液分析中有任何一項理化檢查不正常。3.3.2 根據(jù) NCCLS Lirerature GP16-A要求，達到以下條件者可認為是標準化操作：尿樣最佳選擇是第一次晨尿，并在未冷藏情況下 2小時內(nèi)完成檢查。尿樣本量應(yīng)標準化，建議統(tǒng)一用 10ml。離心時間建議統(tǒng)一為 5分鐘，以確保同等程度的沉積。離心速度建議相對離心力（ RCF）約 40

15、0G。留置尿沉渣樣本為 0.2ml (200ul)。用統(tǒng)一述語，報告格式，參考范圍對尿有形成份以單位體積定量報告。建議用 XX細胞（或管型） /ul的報告方式。（有利于臨床醫(yī)師對患者進行動態(tài)觀察）。在報告結(jié)果前，必須重審所有結(jié)果（包括生化結(jié)果）是否與鏡檢結(jié)果一致，不符合的結(jié)果應(yīng)再次檢測。3.3.3尿沉渣的檢查內(nèi)容應(yīng)包括：細胞：紅細胞、白細胞、吞噬細胞、上皮細胞（包括腎小管上皮細胞、移行上皮細胞、鱗狀上皮細胞）、異型細胞等。管型：透明管型、細胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、脂 肪管型、混合管型、寬形管型等。結(jié)晶：磷酸鹽、草酸鈣、尿酸結(jié)晶和藥物結(jié)晶等。微生物：細菌、寄生蟲（或蟲卵）、真菌、精子、粘液等

16、。其他：臨床醫(yī)生特殊要求的其他成份。（二）室內(nèi)質(zhì)控（ IQC）通過室內(nèi)的質(zhì)控，可評價檢測結(jié)果是否可靠，報告單可否發(fā)出及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有導(dǎo)致不滿意的原因。1、質(zhì)控物（1）自行制備 方法一：收集正常人新鮮尿高壓滅菌取上清液 加入各分析成份及防腐劑預(yù)試合格后分裝于 10ml棕色安瓶貯放 4冰箱備用。（穩(wěn)定性一年）。上海檢驗中心介紹質(zhì)控物配方成份量預(yù)期值氯化鈉（ AR）尿素（ AR）10.0g10.0g0.5g肌酐（ AR）葡萄糖（ AR）0.8g+小牛血清（以白蛋白計）溶血液（血紅蛋白 150g/L）亞硝酸鹽溶液（ 2g/L）丙酮（ AR）0.3g2.0ul0.5ml2.0ml1.0L蒸餾水加至

17、方法二：（北京中國人民解放軍總醫(yī)院介紹 )濃縮尿質(zhì)控液的配制成份量期望值項目手工法儀器法磷酸氫二鈉（AR） 3.0gGLU+300mg/dL磷酸氫二鉀 0.75gBILneg(AR)氯化鈉 (AR)尿素 (AR)葡萄糖 (AR)牛血清白蛋白丙酮30.0g52.5g11.8g0.9gKETSG+15mg/dL1.0101.0107-12/HPF7.0ERYPH250/ul7.04.5mlPROUBG+75mg/dLnorm169g/L血紅蛋 0.056ml白液肌酐1.5g1.0g1.0mlNITneg硫柳汞LEUYLC7-11/HPF偶見 HPF25/ul飽和苦味酸溶液偶見 HPF加醛化固定的

18、9001700個 /ulRBC、 WBC、 YLC數(shù)蒸餾水（加至） 150ml配制后分裝安瓶（ ml/Amp），熔封后貯放 4冰箱保存。臨用前將濃縮質(zhì)控液按 1：20稀釋后啟用。有效期為 6個月。（2 ）商品質(zhì)控物Bayer CHEKSTIXTM，BIO-RAD LiguichekTMJapan QC 12，上海伊化、長春迪瑞等2、質(zhì)控方法尿液分析儀應(yīng)選用技術(shù)性能優(yōu)良符合要求的產(chǎn)品；使用時應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，使用后對儀器做好全面清理、保養(yǎng)；使用期間定期校正，保證儀器處于最佳狀態(tài)。 做好試劑帶的質(zhì)量管理。每天用高、低值兩種質(zhì)控尿與常規(guī)標本進行平行試驗，結(jié)果做好質(zhì)控記錄并繪制質(zhì)控管理圖記錄。當(dāng)發(fā)現(xiàn)

19、質(zhì)控結(jié)果不符時，除核查試劑帶外，還應(yīng)注意質(zhì)控尿是否過期或混濁，進行綜合分析。在一天內(nèi)最好使用同一份質(zhì)控品，能用“正?！焙汀爱惓！眱煞N質(zhì)控物進行試驗則更好。質(zhì)控物某一膜塊測定結(jié)果與“靶值”相差 1個膜塊內(nèi)是允許的，否則為“失控”。質(zhì)控物的測定結(jié)果由“正?！弊?yōu)椤爱惓！被蛳喾?，均為“失控”。配套質(zhì)控物要求 90%的結(jié)果完全與予定結(jié)果相符 ,10%的結(jié)果只允許相差一個“級差” (如尿蛋白測定 ,予期結(jié)果為 +,則 90%的結(jié)果應(yīng)為 +,10%的結(jié)果可為 +或+)。使用其他質(zhì)控物的實驗室應(yīng)對其預(yù)定結(jié)果重新確定。對鏡檢質(zhì)控可用自制細胞、管型質(zhì)控尿或商品尿有形成份質(zhì)控品每天隨機用雙盲法鏡下計數(shù)是一次，觀察

20、并記錄，與靶值參考范圍比較，脫靶失控時即查找原因。 質(zhì)控記錄試紙條廠試紙條預(yù)期日期儀器廠家質(zhì)控范圍測定結(jié)果結(jié)果判斷家批號結(jié)果1+在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控在控2+3456+7891011121314151617181920與預(yù)期結(jié)果相18（90%）符與預(yù)期相差一個級差2（10%）室內(nèi)質(zhì)量控制圖臨床尿液干化學(xué)室內(nèi)質(zhì)量控制圖3.503.002.502.001.501.000.500.000123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3、失控處理第一