卡通風醫(yī)療行業(yè)對護理不良事件上報系統(tǒng)培訓PPT教學課件

1、醫(yī)-療-教-育-培-訓-護-理-教-育-宣-傳,匯報人：XXX,匯報時間：20XX,護理不良事件的分類,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第一章節(jié),護理不良事件的分類,用藥錯誤：錯用藥、多用藥、漏用藥。 輸液問題：化療藥外滲、輸液反應、輸血反應。 預防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。 醫(yī)囑錯誤：執(zhí)行錯誤或遺漏。 其他

2、：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務人員等相關(guān)事件。,護理不良事件的分類,不良事件等級劃分,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第二章節(jié),不良事件等級劃分,級事件發(fā)生錯誤，造成患者死亡（包括損害程度I級）。 級事件發(fā)生錯誤，且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H）。,護理不良事件等級劃分,級事件發(fā)生錯誤，但未造

3、成患者傷害（包括損害程度B、C、D） 級事件錯誤未發(fā)生（錯誤隱患）（包括損害程度A級）。,不良事件等級劃分,級事件（隱患事件） A級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患） 級事件（未造成后果的事件） B級：不良事件發(fā)生但未累及患者 C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害 D級：不良事件累及到患者需要進行監(jiān)測以確?；颊卟粋蛐柰ㄟ^干預阻止傷害發(fā)生 級事件（不良后果事件） E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療干預 F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間 G級：不良事件造成患者永久性傷害 H級：不良事件發(fā)生并導致患者需要治療挽救生命 級事件（警告事件） ：不良

4、事件發(fā)生導致患者死亡,護理不良事件報告,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第三章節(jié),護理不良事件報告,護理不良事件報告,4.發(fā)生護理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。 5.護理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論

5、，分析原因，吸取教訓，做好質(zhì)量改進。 6.護理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應整改措施及處理意見。,護理不良事件報告,7. 科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。 經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟方面的獎勵。,護理不良事件報告,口頭報告：發(fā)生不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 書面報告：當事人書面填寫xxx市人民醫(yī)院護理不良事件上報護理部。 網(wǎng)絡報告：登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護理不良事件報告單電子表格，以網(wǎng)絡形式報告。,報告形式,護理不良事件報告,不良事件報告與處理流程

6、,評估：發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。,逐級上報：1、報告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡。 2、報告內(nèi)容：時間、地點、當事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報告人等。 3、報告時間：發(fā)生不良事件后，立即報告護士長、科主任，同時向護理部及相關(guān)部門報告，于24h內(nèi)上報護理部。,采取補救措施：1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減 少或消除不良后果。,護理不良事件報告,不良事件報告與處理流程,記錄：事實經(jīng)過、原因及后果等。,討論分析填寫不良事件報告：1、不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。 2、填寫“枝江市人民醫(yī)院護理不良事件報告”。,持續(xù)改進：1、科室組織質(zhì)控人員

7、每月檢查整改后的效果，及時調(diào)整完善各項制度。 2、護理部每月對上報的不良事件組織分析討論，提出整改與防范措施，記錄存檔。,不良事件案例分析,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第四章節(jié),不良事件案例分析,把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導致青霉素過敏性休克，緊急處理后無好轉(zhuǎn)，搶救無效死亡。應屬于級事件。 把青霉素誤

8、用在有青霉素過敏史的患者身上，導致青霉素過敏性休克，緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。應屬于級事件。 因為接錯瓶，誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用導致聽力喪失。應屬于級事件。,不良事件案例分析,給藥內(nèi)容錯誤： 1.22床患者醫(yī)囑NS100ml奧美拉唑40mg靜脈滴注，醫(yī)生要求立即輸入，護士認為32床加好的也是此藥可以先挪用，結(jié)果輸液后發(fā)現(xiàn)32床實際配置的是NS100ml奧拉西坦40mg，患者未訴不適。應屬于級事件,術(shù)中，巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶 急問誰用的這只藥？都說沒有用。這時巡回護士一看說：這好像是我剛才放下的，原來他把氯化鉀當成氯化鈉用來配藥了，幸好還沒有推藥，大家都嚇出了身冷汗

9、。后來這位護士說:我是從氯化鈉的盒子里拿的藥,我們是否都應該把好每一關(guān)因為“我們是在和生命打交道?！奔壥录?警示：抽藥前、抽藥中、抽藥后都應仔細核對,不良事件案例分析,發(fā)生在實習生身上的事,20 xx年1月25日11：00左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧美拉唑，問是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用？回答：“護胃的”家屬表示疑問：“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。,不良事件案例分析,實習生 1、查對不到位，要求問：“您叫什么名字？” 2

10、、未核對住院卡、床號、輸液卡 3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥， 帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則，平時有無檢查學生三查七對是否真正落到實處，沒有對學生的能力進行考評,帶教是否言傳身教。,原 因 分 析,不良事件案例分析,發(fā)生在實習生身上的事,晚班護士帶實習生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實習生單獨去操作。結(jié)果實習生給16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報。,原因分析,實習生：太依賴老師，執(zhí)行一個操作應進行哪些查對不知道帶教老師：讓實習生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學生是否真正做到三查七對。,不良事件案例分析,工作中怎樣預防不良事件的發(fā)生？,不良事件案例分析,嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度提高護士綜合素質(zhì)學習相關(guān)的法律法規(guī)護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力,不良事件案例分析,嚴把語言關(guān)口 避免禍從口出，惡語相向 說話隨便無效交流承諾絕對,不良事件案例分析,重視病歷記載避免“證據(jù)死結(jié)”,醫(yī)護記錄不一