兒科學課件：原發(fā)性肺結(jié)核

1、發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、乙型肝炎、痢疾、梅毒、淋病，占報告發(fā)病總數(shù)的85.58% 死亡數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、流行性乙型腦炎，占報告死亡總數(shù)的87.95%。 衛(wèi)生部 2007年2月13日,2006年全國法定傳染病疫情報告 （2006年1月1日零時至12月31日24時）,呼吸道傳染病的報告發(fā)病率上升幅度明顯（上升31.70%）： 麻疹報告發(fā)病率上升了73.52% 肺結(jié)核報告發(fā)病率上升了29.03%。,2005年與2004年相比,（Tuberculosis）,結(jié) 核 病,人類控制結(jié)核病中三個里程碑 1882年3月羅伯特.郭霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌 引入有效的化療藥物治療

2、結(jié)核病 （1944 SM；1950 INH） 分子生物學技術(shù)在結(jié)核病研究中的應(yīng)用,一、概述,全球結(jié)核感染20億（我國5億） 病人2000萬 （我國600萬）。 每年死于結(jié)核300萬（我國25萬） 其中兒童30萬。 艾滋病與結(jié)核雙重感染達40-50%。,結(jié)核病的現(xiàn)狀,農(nóng)村城市，邊疆沿海 我國結(jié)核病疫情呈“三高一低”： 患病率高：活動性TB 523/10萬（5） 死亡率高：20.9/10萬（0.02） 耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1 年遞降率低：2.8%,我國結(jié)核病疫情特點,我國政府1991年確定肺結(jié)核為乙類傳染病，發(fā)布了“結(jié)核病防治管理辦法” 1993年5月WHO宣布“全球結(jié)核病處于緊急

3、狀態(tài)” 原因： HIV的流行 耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生 對結(jié)核病人的管理不善，防治不力 1998年再次強調(diào)“遏制結(jié)核病行動已刻不容緩”,WHO及我國政府的態(tài)度,兒童是易感人群（有接觸的小兒患病率比一般同齡兒高40倍） 對降低TB病死率有重要意義（小兒初染易血行播散） 是成年期繼發(fā)TB的主要來源,在兒童中防治結(jié)核病的重要性,結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis）,分支桿菌：人型、牛型、鼠型、非洲型 90%以上人型，少數(shù)牛型，非洲型,生物學特性,多形性（T，V，Y，絲狀、棒狀、球狀） 抗酸性（抗酸染色為紅色，抵抗鹽酸酒精的脫色作用） 生長緩慢（培養(yǎng)時間2-8周,4-6周出現(xiàn)

4、菌落） 抵抗力強: 喜陰濕、耐干燥，對化學藥抵抗力強；怕熱、陽光，對一般消毒劑敏感。 （煮沸100，5分鐘；70%酒精2分鐘；紫外線：太陽光2-7小時，紫外燈0.5-1m，30分鐘） 菌體結(jié)構(gòu)復雜,菌體結(jié)構(gòu)特征(structure),類脂質(zhì)：結(jié)核結(jié)節(jié) 蛋白質(zhì)：過敏反應(yīng) 多 糖：凝集反應(yīng),感染途徑(infection),呼吸道：排菌病人咳嗽、噴嚏帶菌飛沫他人吸入感染致病 消化道： 其 他：皮膚、泌尿生殖道,（一）結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)：遲發(fā)型 210周后 初次接觸TB菌 再次接觸TB菌,二、變態(tài)反應(yīng)與免疫,T細胞,具免疫活性 T淋巴細胞,母細胞,轉(zhuǎn)化,釋放,移動抑制 因子,使巨噬細胞聚集在局部反應(yīng)區(qū),

5、肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎,體內(nèi),抗原刺激,細胞免疫,遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),（二）結(jié)核病的免疫 是細胞免疫（結(jié)核菌是細胞內(nèi)寄生菌） 感染后發(fā)病與否取決于： 細菌的數(shù)量、菌群和毒力 機體的免疫功能 易感性（遺傳）： 有HLA-Bw35抗原者發(fā)生TB的相對危險性達7.38 TBM的相對危險性達15.21,（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系,自然感染TB,接種BCG,產(chǎn)生免疫力 （細胞免疫）,產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) （PPD陽性） 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 皰疹性結(jié)膜炎,中等度變態(tài)反應(yīng)（此時抵抗力最強） 變態(tài)反應(yīng)過弱（機體反應(yīng)差） 變態(tài)反應(yīng)過強(干酪壞死)（細菌多，毒力大）,同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn),接種卡介苗是用無毒卡介

6、菌(結(jié)核菌)人工接種進行 初次感染，經(jīng)過巨噬細胞的加工處理，將其抗原信息傳遞給免疫活性細胞，使T細胞分化增殖，形成致敏淋巴細胞 當機體再遇到結(jié)核菌感染時，巨噬細胞和致敏淋巴細胞迅速被激活，執(zhí)行免疫功能，引起特異性免疫反應(yīng),接種卡介苗,初次接觸TB菌 再次接觸TB菌,發(fā)病機理,T細胞,具免疫活性 T細胞,致敏T細胞,轉(zhuǎn)化,釋放,趨化因子 移動抑制因子 激活因子,使巨噬細胞聚集 在TB菌周圍 激活巨噬細胞,肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎,產(chǎn)生水解酶和殺菌素 抵抗TB菌,高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物,巨噬細胞死亡,TB結(jié)節(jié),激活的巨噬細胞,在殺滅和破壞TB菌時,TB菌釋放,殺滅和吞噬大部分細菌,抗原刺激,致敏淋巴細

7、胞：釋放趨化因子(MCF)能吸引巨噬細胞及中性多核白細胞，使其趨向抗原物質(zhì)與致敏淋巴細胞相互作用的部位移動 巨噬細胞抑制因子(MIF)能抑制進入炎癥區(qū)的巨噬細胞和中性多核白細胞的移動，使它們停留在炎癥或病原體聚集的部位，利于發(fā)揮作用。MIF可使巨噬細胞發(fā)生粘著，并使吞噬反應(yīng)顯著增加。 巨噬細胞激活因子(MAF)主要作用是增加巨噬細胞的吞噬與消化能力，并加強巨噬細胞對抗原進行處理的能力，從而提高抗原的免疫原性作用。 因此在結(jié)核菌侵犯的部位，出現(xiàn)巨噬細胞凝聚，大量吞噬結(jié)核菌。在分枝桿菌生長抑制因子的作用下，還能抑制細胞內(nèi)的結(jié)核菌生長，及至消化，最后消滅，形成結(jié)核的特異性免疫。,發(fā)病機理（續(xù)）,巨噬

8、細胞,不斷激活,不斷死亡,當激活速度，在巨噬細胞死亡前，細胞內(nèi)的TB菌被殺滅， 病灶愈合。 T淋巴細胞和巨噬細胞功能的任何異常，機體抵抗力降低， 結(jié)核擴散,基本病變(pathology),滲出：出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的早期或機體免疫力低下，菌量多、毒力強，或變態(tài)反應(yīng)較強時，表現(xiàn)為充血、水腫、WBC浸潤。 增生：當菌量較少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強時，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為類上皮細胞、多核巨細胞； 外周為淋巴細胞 干酪樣壞死 ：在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死,病理變化,肺結(jié)核的自然過程：感

9、染TB后可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)病，5%因免疫力低下當即發(fā)病，即為原發(fā)性肺結(jié)核； 另5%僅于日后免疫力降低才發(fā)病，即為繼發(fā)性肺結(jié)核,病理變化的轉(zhuǎn)歸,化療后滲出病變：完全吸收或少許纖維索條 一些增生病灶：縮小纖維化，或小硬結(jié)灶 干酪性病灶 化療：殺死TB，縮小或鈣 未治療：液化或形成空洞，播散 淋巴管、血循環(huán)、支氣管、消化道、直接蔓延。,（一）重癥感染（濃厚感染） 母親有開放型肺TB 患兒短時間吸入大量TB菌 初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細胞少,三、小兒結(jié)核病的特點,（二）組織器官對結(jié)核菌具有高度敏感性 肺內(nèi)：病灶周圍炎。 肺外： PPD呈強陽性 皮膚粘膜受累皰疹性結(jié)膜炎、 結(jié)節(jié)性紅斑;

10、 一過性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎;,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及 同側(cè)及對側(cè)淋巴結(jié)均可受累 可波及全身淋巴系統(tǒng) 小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應(yīng)的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,（四）有全身播散傾向 小兒結(jié)核感染56周后易發(fā)生播散： 淋巴源性 血源性 淋巴血源性（81.48%） 粟粒性結(jié)核病 Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分） 結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,（五）病灶部位特殊 小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。

11、上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見,（六）病灶惡化以干酪化多見。 愈合方式以鈣化告終,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,原發(fā)型肺結(jié)核（l型） 血行播散型肺結(jié)核（ll型） 繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型） 結(jié)核性胸膜炎（lV型） 肺外結(jié)核（V型）,四、結(jié)核病分類,原發(fā)型肺結(jié)核,病因：初感染 人群：兒童 部位：上葉底部，中葉，下葉上部 病變：肺部原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎（原發(fā)綜合征） 癥狀：輕微，90%可自愈,血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核 亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核,病因：結(jié)核菌一次大量進入血液 癥狀：起病急，全身癥狀重 X線：肺內(nèi)細小如粟粒（24mm）、等大、均勻分布于兩肺

12、,亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核,病因：結(jié)核菌少量多次進入肺部 X線：大小不均、新舊不等，較對稱分布于兩肺上中部 癥狀：輕微,繼發(fā)性肺結(jié)核,浸潤性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪性肺炎 纖維空洞性肺結(jié)核,原發(fā)型肺結(jié)核Primary Pulmonary Tuberculosis,是小兒肺結(jié)核病最常見的一種臨床類型 原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。 包括：原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,一、概述, 原發(fā)灶 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎,原發(fā)綜合征（Primary complex）,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 （胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核） （Tuberculosis of Bronchial Lymph no

13、des） 原發(fā)病灶范圍小或已被吸收,原發(fā)型肺結(jié)核：60%發(fā)生在小兒， 20%青少年 附：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核232例分析 男 女 1-3歲 3-7歲 7-12歲 146 86 87 89 56,1、部位：右側(cè)多見，胸膜下， 肺上葉底部和下葉上部 2、基本病變： 滲出性病變 增殖性病變 干酪樣壞死,二、病理,結(jié)核性炎癥的主要病理特征： 上皮樣細胞結(jié)節(jié) Langerhans細胞浸潤 小兒機體處于高度過敏狀態(tài),病灶周圍炎癥廣泛 年齡越小，大片病變越明顯,結(jié)果,3、病理轉(zhuǎn)歸 1）吸收好轉(zhuǎn) 完全吸收、鈣化或硬結(jié) 出現(xiàn)鈣化病變至少612個月 2）進展 病灶擴大 淋巴支氣管瘺 肺不張、肺氣腫 結(jié)核性胸膜炎 3）惡

14、化 血行播散,（一）癥狀： 1、 發(fā)熱 2、 結(jié)核中毒癥狀 納差、乏力、盜汗 3、 呼吸道癥狀 極少，可有干咳 若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等， 多為病情嚴重的表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),4、壓迫癥狀：當胸內(nèi)淋巴結(jié)明顯腫大時 壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞 壓迫氣管、支氣管咳嗽、喘鳴、呼氣性 或吸氣性梗阻。 壓迫靜脈前胸壁一側(cè)有怒張的靜脈網(wǎng)， 面部浮腫。 壓迫膈神經(jīng)惡心，嘔吐、打嗝。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（二）體征 可有淺表淋巴結(jié)腫大（頸部明顯） 肺部體征較少： 與肺內(nèi)病變的廣泛程度不成比例 肺外體征：皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 （和）或多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（三）PPD試驗 PPD（Prote

15、in Purified Derivative） 純蛋白衍化物 方法：皮內(nèi)注射0.1ml（含5個結(jié)核菌素單位）,四、診 斷（續(xù)）,四、診 斷,早期診斷意義重大 （一）病史：詳細詢問接觸史、卡介苗接種史、傳染病史 注意營養(yǎng)狀態(tài)、機體免疫功能狀態(tài)。 （二）臨床表現(xiàn),結(jié)核菌素試驗 Tuberculin Skin Test (PPD test）,接觸結(jié)核后，48周結(jié)素試驗出現(xiàn)反應(yīng) 部位：左前臂掌側(cè)中下1/3交接處皮內(nèi)注射 結(jié)核菌素接種后，4872小時觀察結(jié)果,取縱徑、橫徑兩者的平均直徑來判斷反應(yīng)強度。 小于5mm-陰性； 大于或等于5mm -陽性（+） 1019mm-中度陽性（+） 大于或等于20mm-

16、強陽性（+） 局部出硬結(jié)外有水泡、破潰、 淋巴管炎、雙圈反應(yīng)為極強陽性 （+）,PPD-Test陽性的臨床意義： 接種BCG后 曾感染TB 患結(jié)核病，有新活動病灶 臨床治愈，結(jié)核菌未全部死亡 由陰轉(zhuǎn)陽或反應(yīng)程度由20mm 且增幅 6mm，顯示新近有感染,（三）PPD試驗（續(xù)）,廣泛推行BCG接種后， PPD試驗的診斷價值 受到一定限制,PPD-Test陰性的臨床意義： 未感染過結(jié)核 變態(tài)反應(yīng)前期 初次感染后48周內(nèi) 免疫系統(tǒng)功能低下或暫時受干擾。（假陰性） 結(jié)素過期或技術(shù)不當 。,（三）PPD試驗（續(xù)）,結(jié)核菌素試驗 Tuberculin Skin Test (PPD）,接種卡介苗與自然感染陽

17、性反應(yīng)的區(qū)別？ 直徑 顏色 持續(xù)時間 變化 卡介苗：59mm 淺紅 23天 逐年減弱 自 然 ：1015 深紅 710天 無減弱傾向,T-spot,英國Oxford Immunotec公司研制的T SPOTTB試劑盒可檢測結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T淋巴細胞。用于結(jié)核桿菌感染的檢測和結(jié)核病的輔助診斷。,胸部X線檢查 Chest X-ray,原發(fā)綜合征(Primary Complex) 原發(fā)病灶 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎 呈典型“啞鈴狀雙極影”,Diagnosis,原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影,胸部X線檢查 Chest X-ray,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 Tuberculosis of Tracheobronchial

18、 Lymphonodus,Diagnosis,表現(xiàn)為：肺門影增濃,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus 肺門影增大,邊界模糊,病史/History 臨床表現(xiàn)/Manifestations 體格檢查/Physical examination 免疫學檢 Immunologyexamination 結(jié)核菌素試驗 tuberculin skin test/ ELISA / etc. 胸部X線檢查Chest X-ray examination,診 斷 Diagnosis,無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標準,有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史 持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效 結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者10mm 有卡介苗接種史者15mm 符合肺結(jié)核診斷的X線征象 抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點或兩點以上條件,判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標,結(jié)素試驗20mm 3歲、尤1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性 有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒