電針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦腦干卒中后平衡障礙(慢性期)

1、密級： 單位代碼： 分類號： 學(xué) 號： 中國中醫(yī)科學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士學(xué)位論文 電針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療小 腦腦干卒中后平衡障礙（慢性期） 療效評價 申請人： 趙 宏 導(dǎo) 師： 劉志順主任醫(yī)師 專 業(yè)： 針灸推拿學(xué) 一 研究方向： 針灸臨床研究 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 年月 北京 原創(chuàng)性聲明 本人鄭重聲明：所呈交的學(xué)位論文，是在導(dǎo)師的指導(dǎo)下獨立完成的，文中除注明引用的內(nèi)容外，不包含任何其他已經(jīng)發(fā)表的科研成果。對本文研究做出重要貢獻者，己在文中以明確方式表明。本聲明的法律責(zé)任完全由自己承擔(dān)。論文作者簽名 導(dǎo)師簽名 日期 關(guān)于學(xué)位論文使用授權(quán)的聲明 本人完全知道中國中醫(yī)科學(xué)院有關(guān)保留使用學(xué)

2、位論文的規(guī)定，同意學(xué)校保留或向國家有關(guān)部門機構(gòu)送交論文的復(fù)印件和電子版，允許被查閱和借閱。本人授權(quán)中國中醫(yī)科學(xué)院可以將本學(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進行檢索，可以采用影印、縮印或其他復(fù)印手段保存和匯編本學(xué)位論文。 （保密論文在解密后應(yīng)遵守此規(guī)定） 論文作者簽名塾望 ， 一一 一 一目中文摘要文獻綜述 卒中后平衡障礙的西醫(yī)研究進展 眩暈的中醫(yī)藥研究進展 眩暈的針灸治療進展。 髓海理論及其在臨床中的應(yīng)用。前日 言。 舌。材料與方法 病例來源與分組 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)。 治療方法 療效觀察 統(tǒng)計分析方法。 研究質(zhì)量控制：研究結(jié)果 受試者分布與試驗完成情況 基線分析 療效分析 安全性分析討 論

3、研究對象的選擇：一一 觀察指標(biāo)的選擇 電針調(diào)理髓海方法治療小腦腦干卒中后平衡障礙（慢性期）的療效分析 電針調(diào)理髓海方法治療小腦腦干卒中后平衡障礙的理論基礎(chǔ)結(jié) 論參考文獻致謝。個人簡歷 電針調(diào)理髓海結(jié)合康 電針調(diào)理髓海 平衡研究目的 明確電針調(diào)理髓海結(jié)合康效和療后個月的遠期療效。材料與方法病例來源與分組病例來源： 所有納入的小腦腦干卒中患者均系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科以及北京中醫(yī)醫(yī)院、北京市宣武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診和住院患者，病程均個月。共納入例，中止例，完成例，治療組例，對照組例。隨機分組： 采用區(qū)組隨機方法。使用不透光隨機信封對進行隨機分配方案的隱藏。 盲法： 評價者及數(shù)據(jù)處理者盲。診

4、斷及納入標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照世界衛(wèi)生組織（）對腦血管疾病的定義，凡突然起病，出現(xiàn)血管源性、腦局灶性神經(jīng)功能障礙超過小時的患者均可診斷為腦血管疾病。納入標(biāo)準(zhǔn) （）臨床以眩暈、平衡障礙為主要癥狀，可伴有惡心嘔吐、飲水嗆咳、吞咽障礙、感覺障礙等癥狀體征，檢查示腦干或小腦梗塞或出血，眼震電圖示中樞性前庭病變，發(fā)病時間在三個月以上；（）平衡量表積分大于分；（）生命體征平穩(wěn)；（）簽署知情同意書，志愿參加。 針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦肭十卒中后、衡障礙（慢性期）療效評價排除標(biāo)準(zhǔn) （）平衡量表積分小于分；（）發(fā)病時間在三個月以內(nèi)者；（）由心血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)

5、官能癥、腫瘤、腦炎等疾病所致的平衡障礙；（）由橄欖橋腦小腦萎縮、小腦萎縮導(dǎo)致的平衡障礙：（）有認知障礙及其它精神疾病不能配合檢查者；（）生命體征不平穩(wěn)；（）由于經(jīng)濟或距離遠等原因不能堅持治療者；（）合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥；（）患者年齡歲或歲；（）妊娠或哺乳期患者。治療方法電針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組（治療組）： 針刺治則：調(diào)理髓海。穴方：百會、風(fēng)府、風(fēng)池、上印堂、太陽。電針采用上海華誼醫(yī)用儀器廠生產(chǎn)的型治療儀。所有穴位使用華佗牌 毫針治療。 針刺方法：患者先取坐位。風(fēng)府穴用毫針斜刺入，針尖向下，提插數(shù)次，待患者出現(xiàn)重脹針感后出針，不留針。然后患者取平臥位，針刺百會、上印堂、太陽穴。將

6、針斜刺入骨膜，患者有重壓感為度。風(fēng)池穴將毫針向鼻尖方向刺入，患者出現(xiàn)重脹針感。以上穴位進針后均采用平補平瀉手法，待患者出現(xiàn)重脹針感后停止。上印堂穴、百會穴、雙側(cè)太陽穴加電針。選用電針頻率，間歇波，電流量以患者能耐受為度。以上穴位風(fēng)府穴不留針，上印堂穴留針三小時，百會、太陽、風(fēng)池穴均留針分鐘。每天針灸一次，每周治療五次，十次為一個療程，共治療兩個療程。 康復(fù)訓(xùn)練：平衡功能訓(xùn)練共進行周，每天次，每次小時。訓(xùn)練內(nèi)容包括： （）徒手平衡訓(xùn)練：臥位平衡訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、手膝位平衡訓(xùn)練、跪位平衡訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練；（）器械平衡訓(xùn)練：用蹺蹺板訓(xùn)練、用體操球訓(xùn)練、用壓力平板訓(xùn)練： （）集中目標(biāo)對步行障礙的訓(xùn)

7、練（間島、前練法）：靜態(tài)平衡訓(xùn)練、動態(tài)平衡訓(xùn)練、速度平衡訓(xùn)練、姿勢轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。 康復(fù)訓(xùn)練組（對照組）： 康復(fù)方法和治療療程同上?；A(chǔ)治療： 兩組基礎(chǔ)治療相同，均使用常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療，如抗血小板聚集、降血壓、降血脂、降血糖藥物等?？梢愿鶕?jù)病情選用常規(guī)體針治療，對照組不針刺治療組穴方中的 電針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦腦十卒中后、衡障礙（慢性期）療效評價頭部穴位。療效觀察主要結(jié)局指標(biāo) （）眩暈和不穩(wěn)的主觀評定（目測類比評分） 患者用毫米長的模擬量尺評定眩暈和不穩(wěn)程度，毫米為無癥狀，毫米為癥狀最嚴(yán)重。分別于治療前、治療后第一周、治療后第二周、治療后第三周、治療后第四周、治療后半年動態(tài)觀察其平衡功能變

8、化。 （）平衡量表： 包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺階、單腿站立等個項目，每個項目得分最低分，最高分，總分分。分別于治療前、治療后第一周、治療后第二周、治療后第三周、治療后第四周、治療后半年動態(tài)觀察其平衡功能變化。 （）平衡姿勢描記圖： 使用德國公司生產(chǎn)的人體平衡功能檢測系統(tǒng)，分別在治療前后對患者的坐位平衡和站立平衡進行評價。療前、治療四周后各評測一次。 方法：不能站立的受試者坐在特定的三腳凳上，能站立的患者脫鞋按特定位置立于傳感平臺上，兩手自然垂直放于體側(cè)，兩眼平視前方米遠處目標(biāo)，于并足時（兩足距）和分足（）分別測試睜眼、閉眼四種狀態(tài)下的參數(shù)。睜眼閉眼各

9、測試一分鐘。檢測指標(biāo)：包括睜、閉眼長度、單位時間長度、重心移動軌跡長度（，）、重心移動軌跡總面積（ ，）、左右平均擺幅（ ，）、前后平均擺幅（ ，），單位面積率等。此外，記錄平衡檢測過程中患者單腿、雙腿超過平衡區(qū)域的次數(shù)。次要結(jié)局指標(biāo) （）靜態(tài)平衡試驗 分別測試睜眼和閉眼左右足單足直立時間秒數(shù)。三次試驗平均值作為分析參數(shù)。患者的姿勢是：雙足站立（姿勢）、兩足前后位直立（改良姿勢）和單足直立。雙臂垂直于身體兩側(cè)。記錄在閉眼的試驗中從實驗開始到足從給定位置移動并睜眼所用的時間，最長時間秒。第次或第次試驗沒有達到最長時間 電針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦腦干卒中后、衡障礙（慢性期）療效評價 時，做第

10、次試驗。左右足測試的最佳結(jié)果作為分析參數(shù)。分別于治療前、治療后 四周評測一次。 ）行走試驗 患者在一個色彩對比的地面上沿一條寬厘米的直線向前行走步，記錄正確 步數(shù)。正確的步子是指在直線上，前腳足根與后腳足趾無明顯的分離。同樣，患者 間距厘米的兩條直線間向后行走步，正確的步子為足未觸及兩條直線。三次試驗的均值作為分析參數(shù)?？焖傩凶咴囼炇亲尰颊弑M量快速行走米，在米處轉(zhuǎn)彎度，記錄時間。分別于治療前、治療后第四周評測一次。 以上評定均要求于清晨患者未進行劇烈活動時，在專門的檢查室進行檢查。由接受過專）練的兩名康復(fù)治療師按照各項臨床觀察量表評價記分；由專門操作人員對觀察對象進行平衡姿勢描記圖的測定。安全

11、性評價： 記錄兩組治療過程中出現(xiàn)的暈針、感染、滯針、皮下血腫等不良反應(yīng)。如果患者 出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)隨防至各項指標(biāo)完全正常時為止。統(tǒng)計分析方法 由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院臨床評價中心負責(zé)本課題統(tǒng)計分析工作。使用統(tǒng)計分析軟件，針對統(tǒng)計分析指標(biāo)的不同，分別采用檢驗、卡方檢驗、秩和檢驗、協(xié)方差分析、雙變量相關(guān)分析等統(tǒng)計方法。研究結(jié)果兩組基線情況比較 治療組與對照組治療前在年齡、性別、身高、體重、收縮壓、舒張壓、心率、原發(fā)疾病、病程、治療史、中醫(yī)辨證分型、評分、量表評分、靜態(tài)平衡試驗各指標(biāo)、行走試驗、人體平衡姿勢描記圖各項指標(biāo)等方面差異都無顯著意義（），表明兩組之間具有可比性。療效分析 研究表明，組

12、內(nèi)治療前后比較，治療組評分由療前的下降為，隨訪時下降至（）；對照組評分由療前的 電針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦肭十卒中后、衡障礙（慢性期）療效評價下降為，隨訪時下降至（）。兩組評分療后四周和隨訪時均較療前改善，治療組評分變化大于對照組（），表明治療組眩暈和不穩(wěn)主觀癥狀的改善優(yōu)于對照組。 治療組量表評分，由療前的治療四周后增加為，隨訪時為（）；對照組由療前的治療四周后增加為，隨訪時為（）。兩組量表評分療后四周和隨訪時均較療前改善。治療組量表評分變化大于對照組（），表明治療組平衡功能的改善程度優(yōu)于對照組。 和量表評分都是平衡障礙患者的主觀癥狀評分，人體平衡姿勢描記圖是對平衡狀態(tài)的客觀記錄儀器。人

13、體平衡姿勢描計圖檢查各項指標(biāo)治療后周與療前比較，治療組在睜閉眼長度、單位時間長度、左右平均擺速、前后平均擺速等指標(biāo)上，差異均有顯著意義（，）。對照組在以上各項指標(biāo)上差異均無顯著意義 （）。表明治療組對平衡姿勢測定的各項指標(biāo)有改善作用，而對照組則不明顯。 睜閉眼雙足站立時間、前后位站立時間和單足站立時間等指標(biāo)上，治療組治療后周、隨訪時與療前比較，差異均有顯著意義（，）；對照組在睜眼雙足站立時間、前后位站立時間和單足站立時間等指標(biāo)上，差異有顯著意義（，），在閉眼前后位站立時間上，差異無顯著意義（）。表明兩組治療后周以及隨訪時靜態(tài)平衡試驗各項指標(biāo)多數(shù)均較療前改善。兩組治療后周、隨訪時與療前比較，前行

14、步數(shù)、后退步數(shù)和快速行走等指標(biāo)上，差異均有顯著意義（，）。表明兩組治療后周以及隨訪時行走試驗各項指標(biāo)均較療前改善。 以量表作為主要療效觀察指標(biāo)，分析兩組年齡、病程、中醫(yī)分型與療效的關(guān)系。結(jié)果表明，不同年齡段、病程和中醫(yī)證型患者，治療組平衡功能的變化均大于對照組（）。進一步的方差分析結(jié)果表明，治療組不同年齡段、病程和中醫(yī)證型與量表評分變化之間相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，即治療組對各年齡段、各病程段以及不同中醫(yī)證型的患者療效相當(dāng)。 治療組平均起效時間為天，對照組平均起效時間為天，治療組起效較對照組快（）。安全性分析 研究過程中，治療組無不良反應(yīng)的報道，表明電針調(diào)理髓海方法治療本病安全可靠。 前庭平衡 過個

15、月 表明， 電 練治療， 選擇病程 提出新的 行評定的 客觀指標(biāo)定量觀察平衡功能的臨床研究，影響了結(jié)果的可信性。 我們選擇了評分、量表和靜動態(tài)平衡試驗以及平衡姿勢描記圖，分別從不同角度觀察評價患者的平衡功能變化。評分是患者關(guān)于眩暈和不穩(wěn)的主觀癥狀評價，它主要反應(yīng)患者的主觀感覺。量表評分偏重于患者平衡功能活動的評定，通過觀察患者站起、坐下、獨立站立等活動的完成程度，來評價患者的平衡能力。平衡姿勢描記圖是對平衡狀態(tài)的客觀記錄儀器，可以描記原先用肉眼觀察不到的身體搖擺情況，使平衡功能的檢測定量化、客觀化。因此我們將這三個評測項目作為療效評價的主要指標(biāo)，分別從患者的主觀感覺、功能活動、客觀檢查等方面來

16、評價患者的平衡功能狀態(tài)。靜態(tài)、動態(tài)平衡試驗操作簡便，但影響因素很多，因此作為次要結(jié)局指標(biāo)進行分析。、電針調(diào)理髓海方法治療小腦腦干卒中后平衡障礙的理論基礎(chǔ) 卒中后平衡功能障礙，其基本病機為髓海功能失調(diào)，由髓海空虛，兼痰濁瘀血上擾而發(fā)病。以往的研究重視臟腑辨證，雖然意識到該病的病位在腦，但臨床辨證論治多從肝、脾、腎三臟入手。中風(fēng)后平衡障礙的辨證應(yīng)區(qū)別于普通的眩暈，中風(fēng)病是臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，腦髓神機受損而發(fā)病。因此中風(fēng)后平衡障礙的病位在腦髓血脈，其基本病機為髓海功能失調(diào)。我們確立了針灸治療該病的治則為調(diào)理髓海，主方選百會、風(fēng)府、風(fēng)池、上印堂、太陽等穴。 電

17、針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦腦十宰中后衡障礙（慢性期）療效評價髓海之輸百會與風(fēng)府是治療髓海有余不足病癥的代表穴。兩穴皆為督脈穴位，督脈“總督諸陽為“陽脈之海”。百會穴位于巔頂，督脈在百會穴處“上額交巔上，入絡(luò)腦”，為諸陽之會；風(fēng)府位于腦后枕骨大孑，督脈“上至風(fēng)府，入屬于腦”，與腦有直接的聯(lián)系。因此，兩穴為治療髓海之疾的最佳效穴。上印堂、太陽穴為經(jīng)驗穴，有鎮(zhèn)驚清神止眩、鎮(zhèn)靜安神之效，留針時間長則效果尤佳。風(fēng)池穴位居髓海之下，故刺之可充養(yǎng)髓海，聰耳明目，古代醫(yī)籍中選用治療眩暈的最多的穴位就是風(fēng)池穴。 以上諸穴合用，具有調(diào)理髓海，補虛瀉實之效。 髓海不足或有余可以出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，如眩暈、健忘、癡呆、郁癥、嗜睡、顫病、腦鳴、不寐、狂躁等。臨床中對于一些疑難雜癥，如多系統(tǒng)萎縮、老年人跌倒綜合癥等，抓住髓海不足或有余的病因病機特點進行治療，采用調(diào)理髓海的針刺方法配合中藥治療，可以更好的提高臨床療效。結(jié)論 腳 電針調(diào)理髓海方法配合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦腦干卒中后平衡障礙（慢性期）臨床療效確切，既能改善患者的眩暈和不穩(wěn)主觀癥狀，又能改善患者的平衡功能，起效快，副作用小。 主題詞：腦血管意針灸療法，平衡障礙針灸療法，電針，康復(fù)訓(xùn)練 ， ， （）， ， ， （，）， （） ， （） 電針調(diào)理髓海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療小腦腦十卒中后衡障礙（慢性期）療效評價 ， （，）， （）